脑梗塞护理查房神经内科

关于脑梗塞护理查房神经内科查房目的了解脑梗塞的概念、主要症状和先兆症状分类、临床表现、部位分类及治疗措施；掌握脑梗塞用药护理及护理措施；熟悉脑梗塞的健康教育及出院指导；第2页,共32页，星期六，2024年，5月脑梗塞的概念脑梗死旧称脑梗塞，又称缺血性脑卒中（cerebralischemicstroke），是指因脑部血液供应障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，脑梗死占全部脑卒中的80%。与其关系密切的疾病有：糖尿病、肥胖、高血压、风湿性心脏病、心律失常、各种原因的脱水、各种动脉炎、休克、血压下降过快过大等。临床表现以猝然昏倒、不省人事、半身不遂、言语障碍、智力障碍为主要特征。脑梗死不仅给人类健康和生命造成极大威胁，而且给患者、家庭及社会带来极大的痛苦和沉重的负担。脑梗塞的主要因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于45～70岁中老年人。第3页,共32页，星期六，2024年，5月主要症状

脑梗死的临床症状复杂，它与脑损害的部位、脑缺血性血管大小、缺血的严重程度、发病前有无其他疾病以及有无合并其他重要脏器疾病等有关，轻者可以完全没有症状，即无症状性脑梗死；也可以表现为反复发作的肢体瘫痪或眩晕，即短暂性脑缺血发作；重者不仅可以有肢体瘫痪，甚至可以急性昏迷，死亡，如病变影响大脑皮质，在脑血管病急性期可表现为癫痫发作，以病后1天内发生率最高，而以癫痫为首发的脑血管病则少见。常见的症状有：（1）主观症状头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心、呕吐、运动性和（或）感觉性失语甚至昏迷。（2）脑神经症状双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹，如饮水呛咳和吞咽困难。（3）躯体症状肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。第4页,共32页，星期六，2024年，5月先兆症状脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视

。第5页,共32页，星期六，2024年，5月临床表现常见的临床表现：局限性抽搐，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。第6页,共32页，星期六，2024年，5月部位分类（1）腔隙性梗死脑梗死的梗死面积小于1.5毫米，表现为：亚急性起病、头昏、头晕、步态不稳、肢体无力，少数有饮水呛咳，吞咽困难；也可有偏瘫、偏身感觉减退，部分患者没有定位体征。（2）中等面积梗死以基底核区侧脑室体旁丘脑、双侧额叶、颞叶区发病多见。表现为：突发性头痛、眩晕、频繁恶心、呕吐、神志清醒，偏身瘫痪或偏身感觉障碍、偏盲、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹、失语等。（3）大面积梗死患者起病急骤，表现危重，可以有偏盲偏瘫、偏身感觉减退甚至四肢瘫、脑疝、昏迷等。第7页,共32页，星期六，2024年，5月治疗措施

早期溶栓脑保护治疗调整血压抗血小板聚集治疗防止脑水肿高压氧舱治疗第8页,共32页，星期六，2024年，5月患者基本资料第9页,共32页，星期六，2024年，5月病史回顾主诉：左侧肢体无力2+年，发现加重伴意识模糊1+小时。现病史：患者入院2+年（2013年5月15日）无明显原因出现左侧肢体无力，呈持续性，上肢不能持物，下肢不能行走，遂到我院就诊，给予头部MRI提示“脑梗塞、冠心病、心房颤动”。给予支持，改善循环治疗后，病人左侧肢体无力现象有所改善，上肢尚可持物，下肢尚可行走，入院前1+小时，病人家属发现病人躺在地上（患者长期个人居住）左侧肢体无力加重，同时左侧上肢活动、下肢行走费力，意识恍惚，伴有大小便失禁，无头痛、头晕、呕吐、心慌、心悸，心前区疼痛，眼花耳鸣，全身酸痛，鼻塞，流涕、腹痛，腹泻，里急后重，畏寒，发热不适，为进一步明确诊断，今日到我院就诊，查头部CT提示：右侧额顶叶化灶。2、右侧额颞叶交界区可疑脑梗死，建议MR检查。3、深部脑自质缺血性改变，4、脑萎缩。5、椎-基底动脉钙化，6、双肺支气管血管束增粗。7、右肺中叶外侧段纤维条索灶。8、心影增大。9、主动脉及冠状动脉左右支钙化。门诊以“再发脑梗塞、冠心病、心房颤动”收治入院。第10页,共32页，星期六，2024年，5月病史回顾既往史：病员既往高血压多年，平素未系统口服相关药物，既往高血压病史前明确，也未具体检查高血压，但未具体规律口服相关药物治疗，既往2012-11-12MRI提示：左膝关节退行性骨关节病，左膝关节内侧半月板角损伤，撕裂可能，外侧半月板后角退变，左膝关节少许积液，髌下韧带皮下水肿。既往冠心病多年，未具体口服相关药物，否认糖尿病史，否认传染病史，否认药物食物过敏史，否认SARS病史，余系统回顾无特殊。个人史：出生于本地，长期本地居住，无吸烟喝酒史，无工业无毒物，粉尘、放射物质接触史，无治游史月经史：13岁，3-5/28天，49岁，现已绝经，无异常阴道流血及流液；婚育史：23岁结婚，育有子女，子女体健，配偶体检；家族史：否认遗传病及传染性疾病；第11页,共32页，星期六，2024年，5月入院护理评估生命体征：T：36.8℃：P：98次/分；R：20次/分；BP:144/92mmHg意识状态：嗜睡皮肤黏膜：完整饮食：软食排便：正常排尿：尿失禁睡眠：正常过敏史：无患者面容：正常皮肤完整（Braden）：12分防跌倒Morse：45分外院管道带入：无体位：被动体位生活自理能力：完全不能自理疼痛程度：轻度疼痛入院方式：急诊平车入院诊断：1、再发脑梗阻；2、冠心病、心房颤动；3原发性高血压2级（极高危）第12页,共32页，星期六，2024年，5月体格检查神志恍惚，发育正常，营养中等，自动体位，不如病房，呼吸平稳，口齿不清，查体欠合作，检查结果正常。第13页,共32页，星期六，2024年，5月诊疗计划1、患者存在颈动脉的变窄，院内密切监测患者血压，血压不宜过低或波动过大，预防出现低灌注致脑梗死复发；2、患者既往有明显房颤病史，尚无心源性栓塞指征及颈动脉夹层、卵圆孔未必团伴深静脉血栓形成或房间隔等，需抗凝治疗的指征，但目前抗凝可能导致再次脑出血的可能，暂时不予抗凝治疗，等完善头部MRI检查后排除诊断；3、患者颅内脑血管多发动脉粥样硬化，考虑患者存在不稳定斑块，依据降脂药物分层，考虑为极高危1层，不依据血脂结果，立即予立妥善20mg口服强化调脂、稳定斑块，舒血宁静点改善循环；4、患者监测院内血压、血糖，必要时加用抗血糖药物;5、患者左侧肢体0级，下肢静脉彩超：但病人D-2聚体不高，不考虑新发静脉血栓，病人出现贫血现象，不需药物防深静脉血栓治疗，密切关注；6、病人贫血原因考虑全身凝血功能障碍，暂时不处理，密切关注病人病情；7、患者上肢活动不灵，构音障碍，请康复科进行语言、肢体活动评价；8、予以卒中相关知识的教育。第14页,共32页，星期六，2024年，5月用药护理注射用依达拉奉30g抑制梗塞周围局部脑血流量的减少；注射用奥美拉唑40g保胃；注射用头孢曲松钠3g消炎；注射用痰热清祛咳化痰；注射用20%甘露醇降压消肿；注射用脂肪乳、18AA-V、氯化钾0.5补充能量；注射用生长抑素3g抑制生长激素、促甲状腺激素、胰岛素、胰高血糖素的分泌；注射胰岛素降低血糖；注射用速尿20mg帮助排尿；注射用人体白蛋白1g脑水肿及损伤引起的颅压升高；第15页,共32页，星期六，2024年，5月辅助检查入院时指尖血糖7.5mmol/L;2013-5-15胸片：慢支炎、双肺气肿个，颈部血管彩超：1、双侧颈动脉内中膜增厚;2、右侧椎动脉部分节段走行扭曲；3、左侧椎动脉内径变窄。心电图：偶发早搏。心照彩超：1、左房增大；2、二尖瓣、主动脉瓣中度反流；3、左室舒张功能减退。头部MRI：右侧额叶及双侧深部脑白质缺血。2016-01-041、右侧额顶叶软化灶。2、右侧额叶交界区可疑脑梗死，建议RM检查。3、深部脑白质缺血性改变。4、脑萎缩。5、椎-基底动脉钙化。6、双肺支气血管束增粗。7、右肺中叶外侧段纤维条索灶。8、心影增大。9、主动脉及冠状动脉左右支钙化。第16页,共32页，星期六，2024年，5月辅助检查D-二聚体：1.63mg/l；总胆红素：39.4umol/l；活化部分凝血酶院原时间：19.2S；总蛋白：71.9g/l;谷丙转氨酶：12U/L;低密度脂蛋白胆固醇：2.55mmol/l；B型利钠肽1312.05pg/ml；血红蛋白：154g/l;红细胞压积：47.3%；血小板：99x10^9/g；血小板平均体积：13.1fl;中心粒细胞百分比：88.5%；糖化血红蛋白：6.2%。第17页,共32页，星期六，2024年，5月社会心理状况精神状态：情绪平稳、表情平淡，视力、听力正常，语言可。心理状态：心情可，能够积极配合治疗。身体状态：软食，大便正常，尿失禁、睡眠一般。社会状态：家庭和睦，经济条件差，对疾病的认知和理解：能正确面对自身疾病，对治疗有信心,对疾病相关知识基本了解。第18页,共32页，星期六，2024年，5月第19页,共32页，星期六，2024年，5月护理诊断、措施及评价1.头痛：与血压升高有关

护理措施1）心理护理，评估病人头晕头痛的情况，持续时间，防止跌倒，变换体位动作要慢;2）保持病室安静，光线柔和，避免劳累，情绪紧张，嘱病人合理安排休息，放慢生活节奏，戒烟限酒养成良好的饮食习惯3）用药护理，遵医嘱给予降压药治疗，测量用药后的血压，判断疗效，观察用药副作用。坚持服用降压药，不得随意增减药量

护理评价：病人能自我调节情绪，能遵医嘱用药，头痛头晕症状明显缓解。第20页,共32页，星期六，2024年，5月护理诊断、措施及评价2.便秘：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关

护理措施1）行顺时针腹部按摩，适当增加活动量以刺激肠蠕动2）鼓励患者多饮温开水，每天至少喝1500~2000ml的液体3）增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类；。讲解饮食平衡的重要性。4）建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便5）要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。6）病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。7）必要时按医嘱使用缓泻剂。8）鼓励病人养成定时排便习惯。护理评价：患者每天排便一次。第21页,共32页，星期六，2024年，5月护理诊断、措施及评价

3.营养失调：体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关护理措施根据患者的理想体重及活动量，参照生活习惯等因素计算每日所需热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，制定合理的饮食计划。讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱患者按时、按量进餐。嘱患者遵医嘱正确使用胰岛素，不可随意增加或减量。加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁以增进食欲。定期测量体重、查血象，掌握数据变化。护理评价：患者进食情况好，体重无明显变化，生化指标基本正常第22页,共32页，星期六，2024年，5月护理诊断、措施及评价4.躯体移动障碍:

与脑血栓损伤神经引起肢体活动不灵有关

护理措施1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）告知患者前半年锻炼的正要性。

护理评价：现患者肢体肌力较前改善。第23页,共32页，星期六，2024年，5月护理诊断、措施及评价5.焦虑/恐惧：与担心疾病预后有关护理措施：加强心理护理，关心病人，指导病人正确服药配合治疗，讲解本病的预后效果，鼓励病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理饮食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海带、大枣、豆类、食醋等，积极防治高血压，糖尿病，冠心病等。护理评价：病人能自己合理安排时间做力所能及的事情，适当锻炼，保证有充足的睡眠。第24页,共32页，星期六，2024年，5月护理诊断、措施及评价

6.知识缺乏:缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗的相关知识护理措施：1）向病人及家属讲解疾病的相关知识，讲解高血压，糖尿病对健康的危害；2）指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪，合理饮食，多食含纤维素和维生素C的食物；3）日常生活中保证足量饮水，“睡前一杯水，起床一杯水”，少食肥腻油炸食品；4）告诉病人有关降压药及胰岛素制剂的名称、剂量、用法及副作用，教会病人定时测量血压，血糖的方法；5）定期门诊复查，气候变化要注意保暖防止感冒。护理评价：病人能正确服药，饮食清淡，了解脑梗塞、糖尿病的相关知识。第25页,共32页，星期六，2024年，5月护理诊断、措施及评价

7.自理能力缺陷：与肢体无力有关护理措施协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。呼叫器放在病人手边，听到铃声立即予以答复。恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。

护理评价：患者在家属的帮助下能完成洗刷，进餐，入厕，在家属的搀扶下能够床边活动。第26页,共32页，星期六，2024年，5月护理诊断、措施及评价

8.有受伤的危险：与突发眩晕，意识改变有关护理措施：保持病室环境安静，地面干净。按医嘱服用降压药。服用两种以上降压药之间间隔时间不少于20min,降压药后如有晕厥，恶心，乏力时，立即平卧，头低足高位，促进静脉回流，增加脑部血流量，服药后不要站立太久。洗澡时间不宜太长，起床后静坐十秒，静坐十秒后站立，站立十秒后迈步，防止摔倒。外出时要有人陪伴。护理评价：病人未发生摔倒晕厥现象第27页,共32页，星期六，2024年，5月护理诊断、措施及评价

9.皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有护理措施1）保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。护理评价：患者住院期间皮肤完整无破损第28页,共32页，星期六，2024年，5月护理诊断、措施及评价

10.有低血糖的危险：与饮食及胰岛素使用不当有关护理措施：遵医嘱定时定量注射胰岛素，不得随便调整剂量；进食规律，食物搭配均匀，定时定量进餐；