呼吸病例讨论课件

呼吸病例讨论（四）呼吸病例讨论病历 患者，男，65岁，因反复咳嗽咳痰20余年，气促10年，浮肿1年半，再发11天入院。 患者于20余年前开始无明显诱因出现咳嗽，咳白色泡沫痰，无潮热、盗汗及明显消瘦史，多余天气变化大及冬春季节发作或加重，每年发作时间累计3个月以上，未予正规治疗。10年前开始出现活动后气促，约上两层楼即可出现，休息后可缓解，曾于外院就诊，诊断为“慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿”于抗炎等治疗后好转出院。后症状反复，气促加重，间有休息时即可出现。近一年来偶有双下肢浮肿，多于下午出现，休息后可好转，间有夜间阵发性呼吸困难，无咳粉红色泡沫痰。曾于03-04年期间3次在我院治疗，诊断“肺炎，慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源心脏病，心肺功能失代偿期”，多次于我院门诊及外院治疗，症状反复。11天前受凉后咳嗽、痰及气促加重，无发热、畏寒，无胸闷、胸痛、心悸。曾到海珠区中医院住院治疗（具体不详），症状无明显好转。于3/5到我院急诊留观，行胸片检查示“慢性支气管炎，肺气肿并双肺感染”，予“达力新，罗氏芬，Cifran”抗炎，“氨茶碱，强的松”平喘，Bipap呼吸机辅助通气等治疗后症状无明显好转，遂于9/5收住我科进一步治疗。发病以来精神、胃纳、睡眠差，二便正常，体重稍减轻。 既往有“高血压”、“糖尿病”史半年，未规则服用降压药及降糖药。吸烟世40余年，1包/天。婚育史及家族史无特殊。呼吸病例讨论

体格检查

T:36.4℃，P：130次/分，R:24次/分，BP:144/93mmHg

神清，呼吸喘促，口唇发绀，全身皮肤多处瘀斑，浅表淋巴结未及。头颅五官无畸形，颈软，颈静脉怒张，干净静脉回流征阳性。桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音弱，双下肺可闻及少许细湿罗音。剑突下可见心尖搏动，心率130次/分，可闻及奔马率，未闻杂音。腹平软，肝肋下3cm，质中；脾肋下未及，肠鸣音正常。双下肢轻度凹陷性水肿。 实验室及辅助检查： 血常规：WBC4.9×10^9/LPLT35×10^9/LN78.9%血气分析：PH7.254PCO275.8mmHgHCO3-37.2mmol/L生化：AST28u/LGLU11.8mmol/LLDH267u/LHBDH244u/L

DIC：PTM20.31SINR1.306DD1529ng/ml

BNP：315.95u/L胸片提示：1.慢性支气管炎，肺气肿并双肺感染2.主动脉硬化心电图提示：肺型“P”波。 呼吸病例讨论思考题

1.写出诊断及诊断依据

2.写出鉴别诊断

3.写出治疗原则、方法。呼吸病例讨论诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性肺源性心脏病心肺功能失代偿期2.弥散性血管内凝血3.高血压1级（极高危）？4.2型糖尿病？呼吸病例讨论诊断依据1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期①20余年前，无诱因咳嗽、咳白色泡沫痰②多于天气变化大及冬春季节发作或加重，每年发作时间累积3各月以上③10年前活动后气促（COPD标志性症状）④曾于外院及我院诊断为“慢性支气管炎，慢性肺阻塞性肺气肿”⑤3/5到我院治疗服用“氨茶碱，强的松”平喘，BIpap呼吸机辅助通气等治疗。⑥11天前受凉（感染）后咳嗽咳痰加重（加重期表现）⑦N（中性粒细胞）：78.9%（参考值为50~70%）呼吸病例讨论诊断依据肺源性心脏病失代偿期

A、有COPD病史

B、咳嗽、咳痰、气促

C、桶状胸，胸片示有肺气肿

D、有呼吸困难（气促）加重

E、呼吸衰竭体征：口唇发绀，高碳酸血症（HCO3-：37.2mmol/l）

F、右心衰体征：颈静脉怒张，颈静脉回流征阳性，心率增快（130次/分）心律失常（奔马律），双下肢轻度凹陷性水肿。呼吸病例讨论诊断依据2.弥散性血管内凝血（DIC）依据：

A、全身皮肤多处瘀斑

B、PLT偏低（35*10^9/L）

C、DIC：PTM20.31S↑INR1.306↑DD1529ng/ml↑呼吸病例讨论诊断依据3.高血压I级（极高危）

A、144/93mmHgB、危险因素：年龄65岁;吸烟史40余年

C、并发症：糖尿病

D、有高血压病史半年呼吸病例讨论诊断依据4.2型糖尿病

A、年龄65岁

B、有糖尿病史半年C、GLU11.8mmol/L呼吸病例讨论鉴别诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期,肺源性心脏病失代偿期1）.支气管哮喘：

支持点：

A、咳嗽、咳白色泡沫痰

B、夜间阵发性呼吸困难

C、N（中性粒细胞）：78.9%（参考值为50~70%）（中性粒细胞浸润）

D、口唇发绀

E、心率加快（130次/分）

不支持点：

A、无过敏原接触

B、无嗜酸性粒细胞增多

C、无呼气相哮鸣音，呼气相延长

D、无呼气性呼吸困难结论：基本排除支气管哮喘呼吸病例讨论2）.支气管扩张支持点：咳嗽，咳痰双肺感染，反复肺部炎症不支持点：无咯血无发热胸片无提示支气管扩张结论：基本排除鉴别诊断呼吸病例讨论鉴别诊断3）.肺结核支持点：

A.咳嗽，咳痰B.呼吸困难不支持点：

A.无咯血

B.胸痛

C.无午后潮热，盗汗

D.胸片无提示结核结节

结论：基本排除呼吸病例讨论鉴别诊断4）.支气管肺癌支持点:咳嗽，气促不支持点:无血痰，咯血无胸痛无发热无明显体重下降结论：基本排除呼吸病例讨论鉴别诊断2、冠心病支持点：

A、有高血压病史半年

B、有糖尿病史半年

C、吸烟史40余年

D、LDH升高不支持点：需要作进一步检查（如：冠脉造影等影像学检查）结论：？呼吸病例讨论治疗原则和方法AECOPD治疗(1)控制性氧疗 可鼻导管给氧，或Venturi面罩吸氧。Venturi面罩更能精确调节吸入氧浓度。(2)保持气道通畅： 体位引流患者排痰功能健全时，积极排痰，注意气道的湿化和痰液的稀释。排痰功能丧失时，人工吸引的方法来排痰。对于大量分泌物积聚不易排除者，可考虑通过纤支镜吸引。 呼吸病例讨论(3)支气管舒张剂治疗

AECOPD时应用短效受体激动剂并可加用抗胆碱能药物通过雾化剂雾化吸入(4)抗生素大多数AECOPD有细菌感染而诱发，抗感染在治疗AECOPD患者至关重要。

AECOPD者经验用药：新喹诺酮，大环内酯类加B内酰胺类. 治疗原则和方法呼吸病例讨论治疗原则和方法（5）糖皮质激素

AECOPD患者在轻、中度急性发作后，短期口服泼尼松有助于改善患者肺功能以及呼吸困难，同时降低再次急性发作的机率。（6）抗凝治疗： 提高急性肺血栓栓塞（PTE）认识，及时诊断COPD合并血栓栓塞，必要时给予皮下注射肝素进行预防。（7）其他治疗措施:积极纠正水电解质失衡，注意补充营养 注意识别和处理可能发生的合并症（如心衰，心律失常）呼吸病例讨论治疗原则和方法肺心病-靶向激活免疫综合治疗(1).控制呼吸道感染。感染是发生呼吸衰竭和心力衰竭的常见诱因，故需积极应用药物予以控制。目前主张联合用药。宜根据痰培养和致病菌对药物敏感的测定结果选用，但不要受痰菌药物试验的约。(2).改善呼吸功能。抢救呼吸衰竭应采取综合措施，包括缓解支气管痉挛、清除痰液、畅通呼吸道，持续低浓度（24%～35%）给氧，应用呼吸兴奋剂等。必要时施行气管切开、气管插管和机械呼吸器治疗等。 呼吸病例讨论治疗原则和方法(3).控制心力衰竭。轻度心力衰竭给予吸氧，改善呼吸功能、控制呼吸道感染后症状即可减轻或消失。较重者加用利尿剂亦能较快予以控制。1).利尿剂的应用除个别情况下需用强力快速作用制剂外，一般以间歇、小量交替使用缓慢制剂为妥。2).在呼吸功能未改善前，洋地黄类药物疗效差，使用时剂量宜小，否则极易发生毒性反应，出现心律失常。最好采用作用快、排泄快的制剂如毛花丙甙（西地兰）或毒毛旋花子甙K。3).血管扩张剂如酚妥拉明是α-肾上腺素能受体阻滞剂，可用10～20mg加入5%葡萄糖液250～500ml中，或再加入肝素50mg缓慢静脉滴注1次/d。呼吸病例讨论(4).控制心律失常除常规处理外，需注意治疗病因，包括控制感染、纠正缺氧、纠正酸碱和电解质平衡失调等。(5).应用肾上腺皮质激素在有效控制感染的情况下，短期大剂量应用肾上腺皮质激素，对抢救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用。通常用氢化可的松100～300mg或地塞米松10～20mg加于5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，每日一次，后者亦可静脉推注，病情好转后2～3天停用。(6).并发症的处理。并发症如酸碱平衡失调和电解质紊乱、消化道出血、休克、弥散性血管内凝血等的治疗。

治疗原则和方法呼吸病例讨论DIC治疗去除病因,治疗基础病抗凝治疗普通肝素(uFH):首选APTT作为监测试验，使APTT测定值维持在正常对照值的1.5～2.5倍；血小板计数,低于50×109／L需暂时停药