10月11日2014超声内镜在胰腺肿瘤治疗中的应用进展(金震东)

1/110月11日2014超声内镜在胰腺肿瘤治疗中的应用进展(金震东)超声内镜在胰腺肿瘤治疗中的进展金震东胰腺癌是一种病情凶险、治愈率低、预后极差的消化道恶性肿瘤。

因胰腺的特殊解剖学位置、生理特点及生物学行为,使胰腺癌早期诊断较为困难,大多数患者就诊时病情已属中晚期，手术切除率低，愈后差，胰腺癌的5年生存率不到5.0%。

对不能手术切除的胰腺癌患者,微创性介入治疗已成为提高生存质量、延长生存期的重点研究方向之一。

超声内镜（endoscopicultrasonography,EUS）应用于临床已有30多年[1]，早期EUS仅作为一种诊断方法应用于临床。

随着凸面线阵型内镜超声的诞生，以超声内镜引导下细针穿刺为基此的诊断和治疗技术也逐渐发展起来。

近年来EUS在胰腺肿瘤治疗方面的应用逐渐引起人们的重视。

本文就近年来超声内镜在胰腺肿瘤治疗方面的应用进展作一评述。

1.EUS引导下细针注射EUS引导下细针注射（EUSguidedfineneedleinjection，EUS-FNI）是在细针穿刺活检（fine-needleaspiration,FNA）的基础上发展起来的。

EUS-FNI是将药物或免疫制剂通过穿刺针对病灶进行局部注射，从而达到治疗目的的介入治疗技术，特别是在胰腺肿瘤治疗方面有其独特的优势。

目前报道的注射药物主要是病毒载体、化疗药物和免疫细胞。

美国Anderson癌症中心首次应用ONYX-015病毒载体对胰腺癌进行Ⅰ、Ⅱ期临床试验,结果发现接受治疗的21例晚期胰腺癌患者中有2例部分缓解，6例病情稳定，11例病情进展。

虽然多数患者出现了胰酶升高，但并未出现胰腺炎，患者能较好的耐受该治疗方法[2]。

有研究者报道了1例在EUS引导下行瘤内注射TNFerade联合5-FU静脉化疗治疗胰腺癌，结果发现患者能很好的耐受，没有严重不良反应的发生。

治疗后6周患者胰腺肿块明显缩小，治疗后3月患者行外科手术切除，术后病理是良性胰腺组织，伴明显纤维化，8个淋巴结均阴性[3]。

对胰腺癌患者行TNFerade的临床试验，Ⅰ、Ⅱ期结果显示该方法安全可行，并能增加放疗的敏感性，但Ⅲ期临床试验因中期分析结果未发现有明显的临床疗效而被迫终[4]。

基因重组人5型腺病（H101）是利用基因工程技术对人类5型腺病毒进行基因重组得到的一种溶瘤病毒。

EUS引导下将溶瘤病毒H101植入胰腺肿瘤组织内治疗晚期胰腺癌也已应用于临床。

诸琦等对6例晚期胰腺癌患者在EUS引导下注射H101联合吉西他滨静脉化疗，初步结果提示EUS引导下H101植入治疗晚期胰腺癌临床安全可行，与吉西他滨联合具有潜在缩小肿瘤体积、破坏肿瘤血供及改善患者生存质量的作用[5]。

长海医院消化科在临床也开展了EUS引导下H101植入联合静脉注射吉西他滨治疗晚期胰腺癌的初步探索研究，结果发现该方法应用于临床是安全可行的，能有效改善患者的生存质量，且联合治疗优于吉西他滨单药治疗[6]。

EUS引导下注射免疫制剂治疗胰腺肿瘤也有报道。

树突状细胞（Dendriticcells，DCs）是功能强大的抗原递呈细胞，近年来，DCs在肿瘤免疫治疗方面备受关注。

有研究者报道了7例对吉西他宾治疗无效的晚期胰腺癌患者，在EUS引导给于注射DCs治疗，结果2例患者治疗后CA19-9值下降；2例患者稳定，3例疾病进展；未发现明显毒性反应[7]。

Hirooka等[8]在EUS引导下将经OK432刺激的DCs注入胰腺肿瘤组织，同时给予吉西他滨静脉化疗，第4天给予静脉输注淋巴因子激活的杀伤细胞，结果在治疗期间未发现严重的与治疗相关的不良反应，其中1例患者部分缓解，2例患者稳定大于6月，在1例部分缓解的患者中检测到抗原特异性的CTLs。

有一项关于术前在EUS引导下瘤内注射未成熟DCs（immaturedendriticcells，iDCs）和OK-432的Ⅰ期临床试验，他们将患者随机分为两组，DCs组在EUS引导下行瘤内注射iDCs和OK-432，非DCs组未行注射。

注射后3-28天内行胰腺癌根治性切除术，术中行腹膜后放疗。

结果除1例有短暂发热，其余均未见严重毒性反应。

与非DCs相比，DCs组术后病理有液化坏死和炎性细胞浸润及纤维化，在注射部位可见局部淋巴结CD83+和Foxp3+细胞明显增加。

研究认为术前在EUS引导下细针注射DCs和OK-432是安全的，但其抗肿瘤效应需进一步研究来验证[9]。

EUS引导下注射细胞毒性药物治疗胰腺肿瘤目前还处于实验研究阶段，有研究报道在EUS引导下将5-FU缓释剂注入狗胰腺组织中，结果发展种植部位胰腺有纤维液化坏死，未见明显的并发症[10]。

另有一些关于EUS引导行将紫杉醇缓释胶囊或伊立替康的发射性微球体注射至猪胰腺组织内的报道，结果发现这些化疗药物在胰腺组织内能持续达到较高的浓度，注射部位可见胰腺组织有坏死，未出现并发症[11,12]。

尽管EUS引导下注射细胞毒性药物缺乏有效的临床试验，但对进展期胰腺肿瘤局部抗肿瘤治疗有一定的应用前景2.EUS引导下乙醇消融EUS引导下乙醇消融在胰腺肿瘤治疗方面也取得一定的进展。

2005年Gan等[13]首次报道了EUS引导下乙醇灌注应用于胰腺囊性肿瘤的治疗，治疗的25例患者在长期随访中均未出现不适症状，其中有8例治疗后达到完全缓解。

Oh等[14,15]进行了一项前瞻性研究，在EUS引导下行乙醇灌注加紫杉醇注射治疗胰腺囊性肿瘤，完全缓解率达62%，仅1例并发轻度胰腺炎，1例并发脾静脉栓塞，证实EUS引导下乙醇灌注加紫杉醇注射治疗胰腺囊性肿瘤是安全有效。

但这项研究样本量小，随访时间短，增加化疗药物是否能改善治疗效果，还需进一步的研究。

另外，有一些关于EUS引导下乙醇注射治疗胰腺神经内分泌瘤的个案报道。

Jurgensen等[16]报道了一例EUS引导下乙醇注射治疗胰岛素瘤，1例78岁的女性患者，有典型的胰岛素瘤症状，在胰体部有一大小约15mm的肿块，EUS-FNA证实为胰岛素瘤，因患者拒绝接受手术治疗，在EUS引导下给予95%乙醇8ml注射治疗，治疗后低血糖症状迅速消失，患者全身症状明显改善，治疗期间仅出现轻微的胰腺炎，3天后恢复正常。

该患者随访了34个月，血糖正常，定期行EUS检查，发现原发部位的肿块已消失。

另外1例是82岁的老年患者，因低血糖症状行EUS检查发现胰体部有一大小约9.58.0mm低回声，EUS-FNA细胞学检查证实是胰腺神经内分泌瘤，因患者年龄较大，有心衰病史，手术治疗风险较高，在EUS引导下给予96%乙醇0.3ml注射治疗，治疗后血糖血胰岛素水平均恢复正常，无并发症发生，2月后复查EUS肿块缩小至7.05.5mm，随访至6月未再出现低血糖[17]。

尽管这种治疗方法不可能取代手术治疗，但对那些不愿接受手术治疗或无手术指征的患者，这种微创治疗也是比较好的选择3.EUS引导下射频消融EUS引导下射频消融（radiofrequencyablation，RFA）是在EUS引导下将带有射频发生器的穿刺针刺入肿瘤组织内，通过其产生的热量杀伤肿瘤细胞。

有研究者在EUS引导下对13例猪胰腺组织行射频消融治疗，结果仅1例并发胰腺炎，认为在胰腺组织行射频消融治疗是安全的[18]。

Carrara等[19]在EUS引导下用新的双极消融探针对猪的胰腺组织进行射频消融，进一步验证了在猪胰腺组织行射频消融治疗是安全有效的方法。

EUS引导下的光动力学治疗仅处于实验研究研究阶段，对于小的胰腺内分泌肿瘤或不可切除晚期胰腺癌的减瘤治疗有一定的临床应用前景4.EUS引导下光动力学治疗光动力治疗（Photodynamictherapy，PDT）是上世纪70年代末发展起来的一种治疗肿瘤的新型疗法，把光敏剂通过静脉注射进入人体后，一定时间内在肿瘤组织中形成相对高浓度的积聚，此时用特定波长激光照射肿瘤组织，将激活其中的光敏剂分子，在肿瘤组织内引发一系列光化学反应，并产生细胞毒性物质直接杀死肿瘤细胞。

目前EUS引导下的光动力学治疗仅处于实验研究研究阶段，有研究者报道了在EUS引导下将光敏剂植入猪胰腺组织中，研究低剂量激光照射的安全性及可行性，结果发现所照射胰腺组织局部有坏死，坏死组织的直径与光照计量呈正相，未出现明显并发症[20,21]。

5.EUS引导下腹腔神经节阻滞EUS引导下腹腔神经节阻滞(CeliacPlexusNeurolysis,CPN)是在EUS引导下对腹腔神经节区域注射药物，使神经节溶解或破坏，从而中断疼痛传输。

该方法可有效缓解胰腺肿瘤引起的顽固性疼痛。

1996年首次对30例确诊为胰腺癌患者在EUS引导下行CPN，结果发现79-88%的患者疼痛得到持续缓解，82-91%的患者止痛药使用量减少[22]。

一项荟萃分析结果示72.54%的胰腺癌患者行EUS-CPN治疗后疼痛得到有效缓解[23]。

长海医院金震东等[24]对33例胰腺癌及腹腔转移肿瘤患者采用EUS引导下腹腔神经节注射布比卡因和无水乙醇注射治疗。

结果显示操作成功率为100%。

术后未发生急性胰腺炎、胰漏、出血、穿孔及腹腔感染等严重并发症，术后1w疼痛缓解率88％。

为了改善常规CPN短期止痛效果好、长期止痛效果差的状况，还有学者尝试在EUS引导下行腹腔神经节放射粒子植入术。

Wang等[25]在EUS引导下将125I粒子植入正常猪腹腔神经节，结果发现放射性粒子对周围脏器没有明显影响，不会损害其免疫功能，对血管有一定的损伤作用，但作用有限，较无水乙醇对血管的损伤小，因此EUS引导下125I粒子腹腔神经节照射是安全的。

他们进一步把该技术应用于临床。

他们进行了一项单中心的前瞻性研究，对23例不可切除的合并严重疼痛的胰腺癌患者行EUS引导下125I粒子腹腔神经节旁种植，治疗后2周患者疼痛较治疗前明显缓解，VAS评分明显降低，吗啡的用量明显减少。

治疗后5个月，患者部分缓解率达到50%，但未有完全缓解的病例。

未出现治疗相关的严重并发症及死亡事件[26]。

6.EUS引导下放射性碘粒子植入放射性粒子植入是指通过影像技术引导，将放射性粒子植入肿瘤或肿瘤浸润组织，通过其衰变释放持续低能量射线，使肿瘤或肿瘤浸润组织受到最大程度的毁灭性损伤，而正常组织不受损伤或仅轻微受损。

放射性125I粒子有效半径为1.7cm,半衰期较长,植入多枚粒子,释放的射线能有效覆盖肿瘤以及亚肿瘤区域,能持续对肿瘤起放疗作用，同时由于放射源周围剂量分布是按照与放射源距离平方反比的方式下降,所以对邻近的周围组织,如肠道、肠系膜动、静脉等的影响较小,减少了并发症的发生率。

放射性125I粒子置入的方法主要是在手术直视下、B超或CT引导下来完成[27-29]。

随着EUS技术的发展，人们在EUS引导下将放射性125I粒子植入胰腺肿瘤组织来治疗中晚期胰腺癌。

EUS引导下种植放射性粒子治疗胰腺肿瘤有如下优势：

①可以避开血管、胰管等重要结构；②粒子空间分布更均匀；③并发症发生率低；④便于一般状况差无法手术患者的治疗[30]。

Jin等[31]报道了EUS引导下125I粒子种植治疗不能手术的胰腺癌患者，他们入选了22例中晚期胰腺癌患者，在EUS引导下行125I粒子植入胰腺肿瘤组织联合吉西他滨静脉化疗，粒子置入后1周进行疼痛评估，VAS评分从5.07下降至1.73，并持续1月。

术中术后未出现明显的并发症。

尽管该治疗方法没有明显改善总生存率，但可改善患者疼痛症状。

提高生活质量。

EUS引导下穿刺植入放射性粒子具有定位准确、创伤小、穿刺距离短等优点，但也存在一些问题，这种治疗仍属于局部治疗，需联合外科、放射治疗及全身化学治疗等手段，以求达到最佳治疗效果。

总之，EUS引导下对胰腺肿瘤的治疗手段越来越多，虽然部分治疗仍处于探索尝试阶段，还有很多尚未解决的难题，但有很好的应用前景。

随着技术的进步及医务工作者的不懈努力，这种新的治疗方法一定会给胰腺肿瘤患者带来曙光。

参考文献（略）三严三实开展以来，我认真学习了习近平总书记系列讲话，研读了中央、区、市、县关于党的群众路线教育实践活动有关文件和资料。

我对个人四风方面存在的问题及原因进行了认真的反思、查摆和剖析，找出了自身存在的诸多差距和不足，理出了问题存在的原因，明确了今后努力的方向和整改措施。

现将对照检查情况报告如下，不妥之处，敬请各位领导和同志们批评指正。

一、存在的突出问题一是学习深度广度不够。

学习上存在形式主义，学习的全面性和系统性不强，在抽时间和挤时间学习上还不够自觉，致使自己的学习无论从广度和深度上都有些欠缺。

学习制度坚持的不好，客观上强调工作忙、压力大和事务多，有时不耐心、不耐烦、不耐久，实则是缺乏学习的钻劲和恒心。

学用结合的关系处理的不够好，写文章、搞材料有时上网拼凑，求全求美求好看，结合本单位和实际工作的实质内容少，实用性不强。

比如，每天对各级各类报纸很少及时去阅读。

因而，使自己的知识水平跟不上新形势的需要，工作标准不高，唱功好，做功差，忽视了理论对实际工作的指导作用。

二是服务不深入不主动。

工作上有时习惯于按部就班，习惯于常规思维，习惯于凭老观念想新问题，在统筹全局、分工协作、围绕中心、协调方方面面上还不够好。

存在着为领导服务、为基层服务不够到位的问题，参谋和助手作用发挥得不够充分。

比如，到乡镇、部门、企业了解情况，有时浮皮潦草，不够全面系统。

与基层群众谈心交流少，没有真正深入到群众当中了解一线情况，掌握的第一手资料不全不深，书到用时方恨少，不能为领导决策提供更好的服务。

三是工作执行力不强。

日常工作中与办公室同志谈心谈话少，对干部思想状态了解不深，疏于管理。

办公室虽然制定出台了公文办理、工作守则等规章制度，但执行的意识不强，有时流于形式。

比如，办公场所禁止吸烟，这一点我没有严格执行，有时还在办公室吸烟。

四是工作创新力不高。

有时工作上习惯于照猫画虎，工作只求过得去、不求过得硬，存在着求稳怕乱的思想和患得患失心理，导致工作上不能完全放开手脚、甩开膀子去干，缺少一种敢于负责的担当和气魄。

比如，做协调工作，有时真成了传话筒和二传手，只传达领导交办的事项，缺乏与有关领导和同志共同商讨如何把事情做得更好，创造性地开展工作。

五是深入基层调查研究不够。

工作中，有时忙于具体事务，到基层一线调研不多，针对性不强，有时为了完成任务而调研，多了一些官气、少了一些士气。

往往是听汇报的多，直接倾听群众意见的少；了解面上情况多，发现深层次问题少。

比如，对县委提出的用三分之一时间下基层搞调研活动，在实际工作中却没有做到。

即使下基层，有时也是走马观花，蜻蜓点水，让看什么看什么，让听什么听什么。

在基层帮扶工作上，有时只注重出谋划策，抓落实、抓具体的少，对群众身边的一些小事情、小问题关心少、关注不够。

六是主观能动性发挥不够。

自认为在办公室工作多年，已经能够胜任工作，有自满情绪，缺乏俯下身子、虚心请教、不耻下问的态度。

对待新问题、新情况，习惯于根据简单经验提出解决办法，创新不足，主观上存在满足现状，不思进取思想，主观能动性发挥不够。

七是对工作细节重视不够。

作为办公室负责人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有时在一些小的问题上、细节上没有做好，导致工作落实不到位，出现偏差。

八是工作效率不是很高。

面对比较繁重的工作任务，工作有时拈轻怕重、拖拉应付、不够认真。

存在不推不动、不够主动，推一推动一动、有些被动。

比如，文稿材料的撰写，有时东拼西凑、生搬硬套、缺乏深入思考。

有时也存在着推诿扯皮现象，不能及时完成，质量也难以保证。

对于领导交办的事项，有时跟踪、督导的不够，不能及时协调办理，缺乏应有的紧迫感，缺乏开拓创新精神，致使工作效率不高。

二、产生问题的原因分析认真反思和深刻剖析自身存在的问题与不足，主要是自己没有加强世界观、人生观、价值观的改造，不注重提高自身修养，同时受社会不良风气的影响，在具体应对上没有很好地把握自己，碍于情面随波逐流。

产生问题的原因主要有以下几方面。

（一）自身放松了政治理论学习。

对政治理论学习的重要性认识不足，重视程度不够。

尤其是在处理工作与学习关系方面，把工作当成硬任务，把学习当作软指标，对政治理论学习投入的心思和精力不足，缺乏自觉学习的主动性和积极性。

（二）宗旨意识有所淡化。

由于乡镇工作比较辛苦，从基层回到机关工作后，产生了松口气的念头，有时不自觉产生了优越感和骄傲自满的情绪。

听惯了来自各方面的赞誉之声，深入基层少，对群众的呼声、疾苦、困难了解不够，没有树立较强的大局意识和责任意识，使得自己有时会片面地认为只要做好本职工作，完成领导交办的任务就行了，而未能完全发挥自身的主观能动性，缺乏做好工作应有的责任心和紧迫感。

（三）忧患意识不强。

只是片面看到了自身工作生活环境的变化，吃苦耐劳的精神有些缺乏，开拓进取、奋发有为、敢于冲锋、勇于担当的锐气有所弱化。

有做太平官的意识，身处领导岗位，求新、求发展意识薄弱，表率作用发挥得不够好，忽视了工作的积极性、主动性和创造性。

（四）勤政廉洁意识有所弱化。

随着自身经济条件的改善，降低了约束标准，勤俭节约的传统美德有些淡化，对奢靡之风的极端危害性认识不足，没有引起高度重视。

诚然，造成自身存在问题的原因远不止这些，还有很多，如自身的固化思维方式，缺乏居安思危的深层次思考等。

三、今后的努力方向和改进措施查摆问题，剖析根源，关键在于洗澡治病、解决问题。

本人决心从党性原则出发，端正态度、认真对待，在今后的工作中采取强有力措施，立行立改，取得实效。

（一）求真务实办公室主任作为承上启下、协调全局、沟通内外的重要角色，要立足发展、改革的新形势、新情况，以务实的作风和良好的品质做出表率。

一是增强大局意识。

要站在全局高度想问题，立足本职岗位做工作。

要注重换位思考，真正做到想领导之所想、谋领导之所谋，及早提出比较成熟的意见和建议，供领导决策参考。

要善于从纷繁复杂的事务性工作中解脱出来，理清思路，明确目标，发挥自己应有的作用。

二是增强超前意识。

要认真研究领会组织意图和领导思路，围绕领导关心的重大问题进行广泛深入的调查研究，为领导决策提供真实情况和可靠依据。

要广泛搜集资料，研究各乡镇、机关单位的新情况、新经验、新做法，借他山之石来攻玉，为领导提出决策预案。

因此，在想问题、办事情时，要赶前不赶后，尽可能早半拍、快半拍，提高敏感性，增强主动性。

唯其如此，才能变被动为主