2010消化性溃疡诊疗常规

1/12010消化性溃疡诊疗常规消化性溃疡西医诊疗常规（2010年版）【诊断依据】一、临床表现本病患者临床表现不一，多数表现为中上腹反复发作性节律性疼痛，少数患者无症状，或以出血、穿孔等并发症的发生作为首次症状。

（一）疼痛大多数患者以中上腹疼痛为主要症状。

少部分患者无疼痛表现，特别是老年人溃疡、维持治疗中复发性溃疡和NSAID相关性溃疡。

1．疼痛部位十二指肠溃疡的疼痛多位于中上腹部，或在脐上方偏右处；胃溃疡疼痛多位于中上腹稍偏高处，或在剑突下和剑突下偏左处。

胃或十二指肠后壁溃疡，特别是穿透性溃疡可放射至背部。

2．疼痛程度和性质多呈隐痛、钝痛、刺痛、灼痛或饥饿痛，同一般较轻而耐受，偶尔也有疼痛较重者。

3．疼痛节律性溃疡疼痛与饮食之间的关系具有明显的相关性和节律性。

十二指肠溃疡的疼痛好在二餐之间发生，持续不减直至下餐进食或服制酸药物后缓解。

一部分十二指肠溃疡病人，可发生半夜疼痛。

胃溃疡疼痛的发生较不规则，常在餐后1小时内发生，经1～2小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再复出上述节律。

4．疼痛周期性反复周期性发作是消化性溃疡特征之一，尤其以十二指肠溃疡更为突出。

上腹疼痛发作可持续几天、几周甚至更长，继以较长的间的缓解。

全年都有可能发作，但以秋末至春初较冷的季节更为常见。

5.影响因素疼痛常因精神刺激、过度疲劳、饮食不慎、药物影响、气候变化等因素诱发回加重；可因休息、进食、服用制酸药、以手按压疼痛部位、呕吐等原因而减轻或缓解。

（二）其他症状烧心、反胃、反酸、嗳气、恶心、呕吐等其他上消化道症状。

食欲多保持正常，但偶尔可因食后疼痛发作而畏食，以致体重减轻，也有少数因进食使疼痛暂时减轻而频繁进食而使体重增加。

（三）体征溃疡发作期，中上腹部可有局限性压痛，程度不重，其他部位多与溃疡的位置基本相符。

少数患者可有贫血和营养不良的体征。

二、特殊类型的消化性溃疡（一）无症状型溃疡：

指无明显症状的消化性溃疡者，因其他疾病作胃镜或X线检查时偶然被发现；或当发生出血或穿孔等并发症状时，甚至于尸解时始被发现。

这类消化性溃疡可见于任何年龄，但以老年人多见。

（二）老年人消化性溃疡：

胃溃疡多见，也可发生十二指肠溃疡。

统计资料表明，胃溃疡的发病率随年龄增加而增加。

其临床表现可不典型。

常表现为无规律的中上腹痛、食欲不振、恶心、呕吐、消瘦或贫血。

可以大出血为首发症状，常难以控制。

胃溃疡直径常可超过2.5cm，且多发生于高位胃体的后壁或小弯，应与胃癌鉴别诊断。

（三）球后溃疡：

一般指位于十二指肠降部近端的溃疡，约占消化性溃疡的5%。

常为慢性，穿孔时易穿透至浆膜腔进入胰腺及周围脏器。

其夜间腹痛和背部放射性疼痛多见，可并大量出血，内科治疗效果较差。

（四）复合性溃疡：

指胃与十二指肠同时存在溃疡，多数是十二指肠的发生在先，胃溃疡在后。

本病约占消化性溃疡的7%，多见于男性。

其临床症状并无特异性，但幽门狭窄的发生率较高，出血的发生率高达30%～50%，出血多来自胃溃疡。

（五）巨大溃疡：

指胃溃疡的直径超过2.5cm者，并非都属于恶性，但应与胃癌鉴别。

疼痛常不典型，可出现呕吐与体重减轻，并发致命性出血。

药物治疗愈合较慢，容易复发，病程长的巨大胃溃疡往往需要外科手术治疗。

巨大十二指肠溃疡系指直径在2cm以上者，多数位于球部，也可位于球后。

呕吐与体重减轻明显，出血、穿孔和梗阻常见。

有并发症的巨大十二指肠溃疡以手术治疗为主。

（六）难治性溃疡：

难治性溃疡诊断尚无统一标准，通常指经正规治疗无效，仍有腹痛、呕吐和体重减轻等症状的消化性溃疡。

（七）应激性溃疡：

应激性溃疡指在严重烧伤、颅脑外伤、手术、脑肿瘤、和其他中枢神经疾病、药物（尤其非甾体抗炎药）、精神应激等情况下，在胃或十二指肠产生的急性粘膜糜烂和溃疡。

三、并发症（一）上消化道出血：

是本病最常见并发症，其发生率约20%～25%，也是上消化道出血的最常见原因，十二指肠溃疡多于胃溃疡。

有10%～15%的患者以出血为消化性溃疡的首见症状，出血容易复发。

（二）穿孔：

急性穿孔以男性多见，穿孔部位多为十二指肠前壁或胃前壁。

慢性穿孔以十二指肠溃疡多见，十二指肠后壁者尤为常见。

（三）幽门梗阻：

多由十二指肠和幽门管溃疡所致，溃疡周围组织的炎性充血，水肿可引起幽门反射性痉挛。

此类幽门梗阻属暂时性，内科治疗有效。

反之，由于溃疡愈合，癍痕形成及癍痕组织收缩或与周围组织粘连而阻塞幽门通道所致者，则属持久性，需经外科手术治疗。

（四）癌变：

胃溃疡癌变的发生率约1%～3%，十二指肠球部溃疡不会引起癌变。

对中年以上，有长期胃溃疡病史，顽固不愈，近来疼痛节律性消失，食欲减退、体重明显减轻和粪便隐血试验持续阳性的患者，更应在胃镜检查中多取活检，除外癌变。

四、检查（一）胃镜检查：

是确诊消化性溃疡的主要方法，在胃镜直视下可确定溃疡的部位、大小、形态与数目，结合活检病理结果，判断良恶性溃疡以及溃疡分期。

（二）X线钡餐检查：

钡剂填充溃疡的凹陷部分所造成的龛影是诊断溃疡的直接征象。

胃溃疡的龛影多见于胃小弯，常在溃疡对侧见到痉挛性胃切迹。

十二指肠溃疡的龛影常见于球部。

由于溃疡周围组织的炎症和局部痉挛等，局部组织有激惹现象。

溃疡愈合时，癍痕收缩使局部发生变形，十二指肠球部可呈三叶草形、花瓣样等变形，这些均为溃疡的间接征象。

（三）Hp感染的检测：

方法分为侵入性和非侵入性两大类。

侵入性需在胃镜下取胃粘膜活检，包括组织涂片或切片染色镜检、尿素酶试验、细菌培养、聚合酶链反应（PCR）等；非侵入性检查主要有13C或14C标记的尿素呼吸试验、血清学试验和粪Hp抗原检测等。

五、诊断病史是诊断消化性溃疡的主要依据，根据本病具有慢性病程、周期性发作和节律性中上腹疼痛等特点，可作出初步诊断。

胃镜检查和X线钡餐检查是确诊的主要手段，特别以胃镜检查尤为重要。

【治疗常规】一、一般治疗1．生活避免过度紧张与劳累，一般无需卧床休息，但溃疡活动期伴并发症时，需卧床休息。

2．饮食提倡细嚼慢咽，规律的进食，急性活动期可少吃多餐。

应戒烟酒避免食用咖啡、浓茶、烈酒、辛辣等刺激性食物以及损伤胃粘膜的药物；不过饱，防止胃窦部过度扩张而增加胃泌素的分泌。

3．慎用药物对可诱发溃疡病的药物应慎用，如NSAID、肾上腺皮质激素、利血平等。

如必须使用上述药物，尽量使用肠溶剂型或小剂量间断应用，并可同时使用抗酸剂、粘膜保护剂。

长期服用NSAID是，宜选用副作用小选择性COX-2抑制剂。

二、药物治疗11．降低胃酸药物：

（1）抑酸药：

碳酸氢钠、氢氧化铝等。

（2）H2受体拮抗剂：

a.西米替丁400mgBid，连用4～6周；b.雷尼替丁150mgBid，连用4～6周；c.法莫替丁20mgBid，连用4～6周；d.尼扎替丁150mgBid，连用4～6周。

（3）质子泵抑制剂：

a.奥美拉唑：

治疗无并发症的消化性溃疡常用剂量为20mg/d，连用4～8周；也可用40mg/d或更高剂量，连用2～4周。

b.兰索拉唑：

30mg/d，连用8周以上。

c.潘托拉唑：

40mg/d，连用4～8周。

d.雷贝拉唑：

10mg/d，连用6周。

根除HP时剂量需加倍。

2.胃粘膜保护药：

（1）铋剂：

a.胶体果胶铋：

0.1Tid~Qid，连用4周～8周；b.枸橼酸铋钾：

110mg或120mgTid，连用4～8周。

（2）硫糖铝片：

1gTid，连用4～6周，宜在每次进餐前半小时服。

（3）磷酸铝凝胶：

1袋Tid，宜在饭后半小时服。

（4）硫糖铝混悬液:10mlTid，宜在饭前或饭后1小时服。

（5）麦滋林-S：

0.67gTid，宜在饭前半小时服。

（6）铝碳酸镁片：

1gTid，连用6～8周，宜在饭后半小时服。

33..促胃肠动力药::多潘立酮10mgTid，莫沙必利10mgTid、依托必利50mgTid，曲美布汀分散片0.1gTid等。

44、根除pHp治疗：

适用于HP感染相关性消化性溃疡治疗。

具体方案见慢性胃炎。

三、溃疡病的维持治疗维持治疗根据具体情况决定。

溃疡病是一慢性复发性疾病，对Hp感染阴性的溃疡者；Hp相关性溃疡而未能根除感染者；根除Hp后溃疡复发者；长期服用NSAID者；有严重出血并发症者以及伴有严重疾病者，药物维持治疗是减少溃疡复发和并发症的重要方法。

有下列三种方案可供选择：

1.正规维持治疗：

适用于反复发作、症状持久不缓解、合并多种危险因素或伴有并发症者。

维持方法：

西米替丁400mg或雷尼替丁150mg，法莫替丁20mg,每日二次或睡前一次服用，或用美拉唑10mg~20mg/天。

正规长程维持疗法的理想时间尚难定，多数主张至少维持1～2年，对于老年人甚至需要更长。

2.间隙全剂量治疗：

在病人出现严重症状或胃镜证明溃疡复发时，可给予一疗程全剂量治疗，据报告约有70%以上病人可取得满意效果。

这种方法简便易行，易为多数人所接受。

3.按需治疗：

本法系在症状复发时或好发季节前给予短程治疗，症状消失后即停药。

对有症状者，应用短程药物治疗，目的在于控制症状，让溃疡自发愈合。

对于HP相关性溃疡，除HP后，能有效治愈溃疡、降低复发。

四、并发症的治疗1.大量出血：

基本治疗原则包括：

1.大量出血有休克者，首先密切观察生命体征，立即输液、输血，补充血容量，纠正酸中毒；2.局部使用止血药，可在冰盐水中加入去甲肾上腺素经胃管洗胃，或凝血酶口服、洗胃；3.全身用药，H2RA和PPI抑制胃酸分泌；止血剂（立止血、安甲环酸、安络血等）；生长抑素可直接制止胃酸和胃泌素分泌，促进前列腺素合成，减少胃粘膜血流量。

2.急性穿孔：

禁食并放置胃管抽吸胃内容物，防止腹腔继发感染。

饱食后发生穿孔，常伴有弥漫性腹膜炎，需在6～12小时内施行急诊手术。

慢性穿孔进展较缓慢，穿孔毗邻脏器，可引起粘连和瘘管形成，必须外科手术治疗。

3.幽门梗阻：

功能性或器质性幽门梗阻的初期，其治疗方法基本相同，包括：

（1）.静脉输液，以纠正水、电解质代谢紊乱和代谢性碱中毒。

（2）.放置胃管连续抽吸胃内潴留物72小时，以解除胃潴留；（3）.消瘦和营养状况极差者，宜及早予以全肠外营养疗法；（4）.口服或注射H2RA和PPI；（5）.应用促进胃动力药，禁用抗胆碱能药物如阿托品、颠茄类，因此类药物能使胃松弛和胃排空减弱而加重胃潴留。

五、外科治疗1.急性溃疡穿孔；2.并大量或反复出血，内科治疗无效者；3.器质性幽门梗阻；4.胃溃疡癌变不能除外者;5.顽固性或难治性溃疡。

【疗效标准】一、治愈症状全部消失，溃疡疤痕愈合或无痕迹愈合，Hp根除。

二、好转症状消失或减轻，溃疡达愈合过程期（H），Hp根除或减少。

三、未愈症状、内镜Hp检查均无好转者。

消化性溃疡的中医辨证施治规范（2010年版）【中医诊断】胃痛：

是指上腹胃脘部近歧骨处疼痛为主症的病症。

胃痞：

是指上腹部痞塞，胸膈满闷，触之无形，按之不痛的病症。

胃痛以痛为主；胃痞以胀为患，且病及胸膈。

【辨证论治】一、肝胃郁热主症：

胃脘胀满、疼痛、灼热，痛连两胁，每因情志因素诱发或加重次症：

烦躁易怒，泛酸嘈杂，口干口苦舌象：

舌红苔黄脉象：

弦滑或弦数分析：

肝气郁结，郁久化热，横逆犯胃，肝胃不和，故胃痛治法：

疏肝泄热、和胃止痛方药：

四逆散合金铃子散加减。

柴胡12g白芍15g枳壳15g川楝子15g元胡15g蒲公英15g乌贼骨15g浙贝10g甘草6g加减：

恶心呕吐者：

加黄连、吴萸（6：

1）、陈皮、竹茹泛酸明显：

加瓦楞子嗳气频繁者：

加旋复花、代赭石苔厚腻者：

加神曲、鸡内金、谷麦芽胃热迫血妄行，伴呕血、黑便或鲜红色血便者：

加泻心汤、白芨、田七、侧柏叶、仙鹤草静滴清开灵注射液，以增强清肝泻胃热功效。

二、脾胃湿热（或湿热中阻）主症：

胃脘胀痛，顶胀两胁，平素饮酒食辣、嗜油腻次症：

口干、口苦、口臭，不欲多饮，尿黄，大便不爽舌象：

舌红，苔黄厚腻脉象：

脉滑数分析：

湿热中阻，热盛肉腐成溃疡。

治法：

清热化湿，理气和胃方药：

自拟清胃灵加减蒲公英15g蛇舌草15g茵陈15g郁金15g川楝子12g元胡15g枳壳15g厚朴15g鸡内金12g乌贼骨15g甘草6g加减：

胃脘痛彻背，背痛彻胸者，加瓜蒌壳15g、郁金15g、佛手15g。

静滴清开灵注射液，以增强清热化湿功效。

三、脾胃气虚（或脾胃虚弱）主症：

胃脘隐痛，饥饿或劳累后明显。

次症：

乏力，胃脘饱胀，納呆，腹满肠鸣，大便溏泄，面色无华。

舌象：

舌淡胖，质嫩，苔薄白或无苔。

脉象：

沉细弱。

分析：

脾胃亏虚，胃失濡养，故胃痛。

治法：

健脾益气。

方药：

四君子汤加减。

党参15g白术15g茯苓15g甘草6g加减：

气虚甚者，用党参；气虚兼虚热者，用太子参代党参。

夹湿热证，或脾虚湿热证（兼身休困重，舌红胖边有齿痕，苔黄腻，脉滑数）者：

加蒲公英、白花蛇舌草、茵陈。

兼肝郁胃痛明显者：

加金铃子散（川楝子、元胡索）。

兼寒邪者：

炮姜、砂仁、甚或加熟附片。

兼瘀阻胃络者：

加丹参、田七。

兼胃阴虚者：

石斛、玉竹、乌梅。

大便干结者：

加火麻仁。

纳差者：

加内金、麦芽、谷芽、山楂、神曲。

日久肝肾阴虚者：

可加山萸肉、生地。

静滴参麦注射液，或静滴黄芪注射液，增强健脾益气功效。

四、肝郁脾虚主症：

胃脘疼痛，牵连两胁，乏力。

次症：

食欲减少,食后腹胀,嗳气吞酸,烦躁易怒，情志忧郁。

舌象：

舌淡红、苔薄白。

脉象：

弦细。

分析：

脾胃本虚，忧思肝郁，乘脾犯胃，胃失濡养，故胃痛。

治法：

健脾疏肝，行气止痛。

方药：

四君子汤合四逆散加减。

党参15g白术15g茯苓15g甘草6g柴胡12g白芍15g枳壳15g党参、白术、茯苓健脾益气，柴胡、白芍、枳壳疏肝理气，甘草健脾、调和诸药。

加减：

胃痛明显者：

合用金铃子散。

肝郁气滞者：

佛手、元胡、川楝子。

瘀血停滞者：

失笑散。

阴虚明显者：

石斛、生地、芦根、花粉、乌梅。

静滴生脉注射液，以增强健脾益气功效。

五、脾胃虚寒主症：

胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹或受凉疼痛加剧，得饮食或温熨后减轻次症：

面色无华，泛吐清水，神疲纳差，四肢倦怠、不温，大便溏薄舌象：

舌淡胖，边有齿痕，苔薄白脉象：

沉细无力分析：

脾胃阳虚，或素体脾胃阳虚，寒邪客胃，胃失温煦，则胃痛治法：

温中健脾，和胃止痛方药：

黄芪建中汤加减黄芪15g芍药12g桂枝13g木香10g鸡内金12g田七粉3g厚朴15g甘草6g健胃舒颗粒，功能健脾温中，理气消滞，活血止痛，用于脾胃虚寒兼气滞胃痛患者，每次5g，3次/日，饭前半小时水冲服。

加减：

胃胀明显者：

加砂仁、大腹皮泛酸明显者：

加海螵蛸、瓦楞子中气下