心血管系统疾病（病理生理学课件）

动脉粥样硬化

动脉粥样硬化（AS）是指脂质沉积于动脉内膜形成粥样斑块并伴纤维增生，使内膜增厚，管壁变硬，弹性减退的一种常见病。本病多见于中老年人。近年来在我国的发病率明显上升，是最具危害性的心血管系统疾病之一。一、高危因素1、高脂血症：①LDL、VLDL、甘油三酯、胆固醇→与AS正相关②HDL、apoA-I→抗AS发病作用

2、高血压：高血压患者与同龄、性别组比→发病早、重3、吸烟：CO↑→内皮损伤、LDL易被氧化4、糖尿病：冠心病是糖尿病的重要并发症5、遗传因素：约200种基因可能对脂质的摄取、代谢、排泄产生影响。家族性高胆固醇血症患者是由于LDL受体基因突变→血浆LDL水平极高6、年龄与性别年龄:年龄↑→接触致AS因素机会多动脉壁本

身增生性改变性别:雌激素影响脂质代谢→降低胆固醇水平,

绝经后与男性相同二、发病机制脂质渗入、平滑肌突变、炎症、损伤应答学说三、病理变化(一)好发部位:主要累及大、中动脉(弹力型、弹力肌型动脉)腹主A下段、冠状A、肾A、胸主A、颈内及脑AAS(二)基本病变1、脂纹(fattystreak)：早期病变、可逆

2、纤维斑块：灰黄色,蜡滴样,隆起斑块3、粥样斑块期：大小不等黄白色斑块1.脂纹2.纤维斑块：(1)肉眼:灰黄色,蜡滴样,隆起斑块(2)镜下

①表面:纤维帽（SMC+细胞外基质+胶原纤维）

②深层:脂质+增生SMC、Mφ、泡沫C+基质3.粥样斑块：

①表面:纤维帽（胶原纤维玻璃样变性,

SMC埋于细胞外基质中）

②深层:大量无定形坏死物（脂质、胆固醇结晶）

底部及边源:肉芽组织

外周:淋巴细胞+泡沫细胞

③中膜:不同程度萎缩→变薄4、动脉粥样硬化的继发性改变15423斑块内出血：斑块破裂：血栓形成：钙化：动脉瘤形成：动脉粥样硬化：伴随一生的风险10岁开始30岁开始40岁开始脂质沉积为主平滑肌细胞和胶原血栓出血50岁开始LDL-C斑块并发症三、主要动脉的病变(一)冠状A粥样硬化及冠心病（详情见后）（二）主AAS：动脉瘤（三）脑AAS：萎缩、软化、动脉瘤（四）肾AAS:AS性固缩肾

动脉粥样硬化的概念动脉粥样硬化的病理改变课堂小结高血压掌握：原发性高血压的病理变化；熟悉：高血压的高危因素；了解：高血压的发病机制。学习目标中国高血压治疗指南建议的标准

（2005年）分类 收缩压（mmHg) 舒张压(mmHg)正常血压 <120 <80正常高值 120-139 80-89高血压=>140=>901级高血压（轻度）140-159 90-992级高血压（中度） 160-179 100-1093级高血压（重度） >=180 >=110单纯收缩期高血压 >=140 <90

注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。多基因遗传病,具有明显的家族聚集性,并常常有多种代谢异常性存在。（胰岛素）大脑皮质的兴奋与抑制失调→皮质下血管收缩中枢的收缩占优势→分泌去甲肾上腺素→作用于细小动脉平滑肌的＆受体→引起全身细.小动脉的收缩→血压升高→细.小动脉硬化→恒定的高血压高钠→增加血容量,增加动脉壁的平滑肌对去甲肾上腺素、血管紧张素等收缩血管物质的敏感性,→升高血压烟草的烟碱与微量元素镉都会引发血压上升，同时也会导致冠心病。心脏长时间超负荷→左心室肥厚→收缩压提升长期饮酒→机体儿茶酚胺和皮质激素↑，肾素－血管紧张素与血管加压素、醛固酮作用增强→影响钾－钠和相关离子的正常运转→细胞中钙离子指数上升→血管收缩力提升，外周阻力加强→血压↑

环境因素遗传因素心输出量↑外周阻力↑高血压二、高血压分类继发性高血压（症状性高血压）原发性高血压（高血压病）临床上按病因分：按病程分:

◆缓进型高血压（良性高血压）

95%，累及全身细小动脉

◆急进型高血压（恶性高血压）

三、良性高血压的病理变化与病理临床联系病变可分为三期：

（一）功能障碍期（二）血管病变期（三）器官病变期

（一）第一期（功能障碍期）全身细、小动脉间歇性痉挛，无器质性改变

临床：血压↑波动、无明显症状、偶有头昏、头痛、经适当休息和治疗后，血压和降至正常水平。（二）第二期（血管病变期）

细、小动脉硬化——

细小A玻璃样变性是高血压病的主要病变特征。累及肾入球小A、脾中心A、眼底小A分枝临床：血压持续升高，患者常出现眩晕、头痛、疲乏、心急等症状。需降压药才能降低血压（三）第三期（器官病变期）

1、心脏的病变：左心室代偿肥大，体积增大，重量↑，400g以上（250g），高度肥大者达800g，左室壁增厚1.5–2cm，肉柱、乳头肌明显变粗，但心腔不扩张，向心性肥大→离心性肥大→心衰

2、肾脏病变：

原发性颗粒性固缩肾或细A性肾硬化（1）肉眼：双侧，对称性小、轻、硬，表面布满均匀颗粒，被膜不易剥离。切面、皮质变薄，肾盂周围脂肪↑（2）镜下：◆肾细小动脉硬化：入球小动脉玻璃样变，部分肾小球纤维化，玻璃样变，相应肾小管消失,间质纤维组织增生残存肾小球：代偿肥大，小管扩张

3、脑的病变

（1）脑水肿高血压脑病:颅内压↑,头痛呕吐高血压危象:抽搐、意识障碍

（2）脑软化多发，小的梗死灶→微梗死灶（3）脑出血：

最严重并发症1)好发部位：基底节、内囊；其次为大脑白质、脑干2)原因：常见于豆纹动脉微小动脉瘤破裂3)症状：颅内压↑→脑疝内囊→对侧肢体瘫

4、视网膜的病变

（1）中央动脉硬化

（2）眼底镜：视网膜血管痉挛、迂曲变硬；动静脉交叉处静脉受压；视网膜絮状渗出或出血；视神经乳头水肿。视网膜中央动脉的病变与原发性高血压各期变化基本一致，具有重要的临床意义。

四、恶性高血压

1.发病率：1-5%为原发性，少数由良性而来。

2.病变特点：常累及肾的细小A①坏死性细动脉炎：细A壁纤维素样坏死；主要累及肾入球小A。②增生性小动脉内膜炎：主要累及小叶间A、弓形A，内膜增厚，SMC↑，管壁呈同心圆层状增厚→葱皮样病变。

403临床①多见青壮年