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（公务员篇）真诚为您服务徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心一支真诚为您服务的医保队伍

----徐州市医疗保险基金管理中心医疗保险属于我国社会保障五大险种之一。医疗保险工作属劳动保障业务范围。“医保处”和“医保中心”是不同的部门、工作职能不同。“医保处”：市劳动保障局行政处室，负责医保政策的制订、解释和综合管理工作。“医保中心”是市劳动保障局下属事业单位，负责市区医疗保险事务的经办工作。徐州市医疗保险基金管理中心

二、您所关心的医保问题

参保后每月要缴纳多少费用，我们缴纳的医保费是怎样管理的我的个人帐户每月能划入多少钱呢符合医保范围内的费用是指什么呢门诊、购药怎样支付费用，有什么补助待遇吗？公务员的门诊费用有什么额外的补助呢以前公务员门诊1500元的补助取消了吗？参保后怎样入出院，住院费用能报销多少，公务员住院费用有什么补助呢徐州市医疗保险基金管理中心参保后每月要缴纳多少费用参保指的是什么保险：基本医疗保险和大病医疗救助险具体计算时，见角分进元。举例说明：基本医疗保险：一在职人员，上年度月收入为2888元，个人每月应缴纳57.76元，见角分进元，实际缴纳58元。退休人员个人不缴费。大病医疗保险：在职职工、退休人员每人每年缴36元。基数单位缴纳个人缴纳在职职工上年度月收入7%36/年2%36/年退休人员上年度养老金7%36/年36/年徐州市医疗保险基金管理中心我们缴纳的医保费是怎样管理的

参保个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人帐户；参保单位缴纳的基本医疗保险费除记入个人帐户的部分外，全部作为统筹基金，由医疗保险经办机构统一管理，集中调剂使用。个人帐户主要用于支付门诊费用和购药费用。统筹基金主要用于支付参保人员住院、门诊特定项目、门诊部分慢性病和家庭病床的医疗费用。统筹基金一年最高支付限额为32000元。

大病医疗救助基金用于支付参保人员基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的住院医疗费用。一年内最高支付限额为12万元。

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我的个人帐户每月能划入多少钱呢

个人帐户的划入计算也是见角分进元。

不同的职业状态及年龄段

在职职工退休人员≤3536-45≥45＜70≥70个人帐户划入比例3%3.3%4.2%6%7%以月收入2888元为例计算得数86.6495.30121.29173.28202.16实划金额87元96元122元174元203元徐州市医疗保险基金管理中心

符合医保范围的费用是指什么呢

一要符合医保的三个目录规定

1、三个目录是指药品、诊疗项目、医疗服务设施目录。均分为甲类、乙类、丙类，其中甲类费用全部在医保范围内，乙类费用的90%在医保范围内，丙类费用全部在医保范围外。三个目录内容由国家制定，省级部门可对乙类药品目录内容有15%的修订权利，市级部门只对乙类项目的自付比例有修订的权利，其他内容不得修改。

2、如何得知是否在医保范围内呢定点医院如果需要为您提供医保范围外的服务项目，有义务提前征求您的同意，不经参保人员或代理人同意，不得使用医保范围外的药品、诊疗项目及服务设施。

徐州市医疗保险基金管理中心符合医保范围的费用是指什么呢

二、要在定点医院或定点药店就医或购药

定点医院和定点药店是经过劳动保障行政部门审核通过的、可以为参保人员提供基本医疗服务，按照统一的结算办法与市医保中心结算参保人员的医疗费用的医疗机构和药店，符合医保“三二一”管理模式的要求，参保人员应在定点单位就医或购药。除急诊抢救外，在非定点医疗机构发生的医疗费用不予报销。徐州市医疗保险基金管理中心参保后门诊及购药的问题门诊、购药怎样付费，有什么补助待遇吗？

公务员的门诊费用有什么额外的补助呢

以前公务员门诊1500元的补助取消了吗？徐州市医疗保险基金管理中心参保后怎样在门诊就医、购药

门诊或购药须持医保证历卡，刷卡就医付费。非处方药可以在药店直接购买，外方药可以在医院开处方，加盖外配处方专用章后去药店购买门诊及购药时一定要刷卡。刷卡的目的不仅是为了付费，还有更重要的作用是记录个人的医疗消费信息，即使卡内金额为0，也要刷卡就医。徐州市医疗保险基金管理中心门诊、购药的费用能报销吗

一、门诊、购药的付费方式门诊或购药时通过刷卡，使用个人帐户资金付费，如果卡内金额不够，由参保人员个人现金支付余额。二、门诊、购药费用可以享受的补助

1、非公务员人群中通过门诊特定项目、门诊慢性病鉴定的人员（以下简称门特、门慢人员）及癌症患者（非放、化疗、介入治疗期间）可享受统筹基金支付的门诊补助待遇。另外，一个年度内门诊费用超出一定标准的人员也可以享受补助。

2、公务员人群可以享受由统筹基金和公务员补助基金双重补助的待遇。在门诊费用补助上先享受统筹基金的补助待遇，再由公务员补助基金给予再补助。

3、以下按公务员人群的门特、门慢及其他门诊费用分别说明。徐州市医疗保险基金管理中心门特人员的门诊医疗费用补助（一）病种范围癌症患者放疗、化疗、介入治疗；尿毒症患者透析；器官移植患者的抗排异治疗;以及相关辅助检查和对症治疗。徐州市医疗保险基金管理中心门特人员的门诊医疗费用补助（二）统筹基金补助的起付标准

同一医疗保险统筹年度内，参保人员所付门诊和住院治疗统筹基金的起付标准费用累计达到1200元。建国前参加革命工作的老工人和70岁以上（含70岁）退休人员(以下简称为≥70退休人员)按上述规定的50%执行，其他退休人员按上述规定的65%执行。参见下表一个年度内；门诊、住院起付标准累计

在职退休＜70≥701200元780元600元徐州市医疗保险基金管理中心门特人员的门诊医疗费用补助（三）统筹基金给予补助的比例

1、尿毒症、器官移植患者：门诊、住院费用累计计算，起付标准以上、最高支付限额以下医疗费用个人分段自付的比例同住院医疗待遇。（参见下表，以在职人员为准，建国前参加革命工作的老工人和70岁以上（含70岁）退休人员按上述规定的50%执行，其他退休人员按上述规定的65%执行。）医疗费用段定点医疗机构级别一级二级三级起付标准以上至5000元以下8%10%16%5000至15000元6%8%10%15000元以上4%6%8%徐州市医疗保险基金管理中心门特人员的门诊医疗费用补助（三）统筹基金给予补助的比例

2、癌症患者：超出起付标准后的费用由统筹基金给予补助，在职职工补助90%；退休人员补助93%；建国前参加革命工作的老工人和70岁以上退休人员补助95%。徐州市医疗保险基金管理中心门特人员的门诊医疗费用补助（四）、统筹基金的补助限额

1、尿毒症、器官移植患者的门诊补助限额同住院最高支付限额，即统筹基金32000元和大病医疗救助120000元之和，152000元。

2、癌症患者的门诊补助限额明确规定为统筹基金最高补助6000元。徐州市医疗保险基金管理中心门特人员的门诊医疗费用补助公务员中的门特人员，除享受由统筹基金支付的补助待遇外，另外由公务员补助基金再补助。

1、补助范围：公务员门特人员享受了由统筹基金补助的待遇后，在起付标准以上、最高支付限额（152000元）以下的个人自付部分，可以由公务员基金再补助。

2、补助比例：95%。

徐州市医疗保险基金管理中心门特人员的门诊医疗费用补助

3、补助上限：尿毒症患者最高补助限额为15000元，器官移植患者最高补助限额为20000元，癌症患者最高补助限额为6000元；大病医疗救助基金最高支付限额以上的医疗费用不予支付。

4、补助方式：公务员门特人员暂时仍维持实时补助的方式。徐州市医疗保险基金管理中心门特人员的门诊医疗费用补助举例：公务员，尿毒症，退休，75岁，一个年度内门诊住院医疗费用累计已超出600元，又在三级医院发生了1000元的门诊医疗费用。如何补助呢1000元费用属住院费用段中5000元以内的部分，个人自付比例为16%的一半，即8%。个人分段自付：1000×8%=80元由公务员补助对个人自付的部分再补助95%80×95%=76元个人支付金额为：80-76=4元。所以，该名公务员在享受了统筹基金和公务员补助基金的双重补助后，1000元的门诊费用个人自付的只有4元。

徐州市医疗保险基金管理中心门慢人员的门诊医疗费用补助（一）病种范围门诊慢性病分为三大类，补助限额有所不同。

一类门诊慢性病：1.慢性活动性肝炎；2.肝硬化失代偿；3.慢性肾功能不全（非透析治疗）；4.肾病综合征；5.再生障碍性贫血；6.系统性红斑狼疮；7.肝豆状核变性；另外，癌症患者（非放疗、化疗、介入治疗）在一个统筹年度发生属于基本医疗保险范围的门诊医疗费用，参照一类门诊慢性病的医疗保险待遇予以补助。徐州市医疗保险基金管理中心门慢人员的门诊医疗费用补助二类门诊慢性病：8.结核病（活动期）；9.糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的）；10.慢性心功能不全；11.病态窦房结综合征；12.冠心病（心肌梗塞）；13.高血压病（III期）；14.慢性肺源性心脏病；15.多发性大动脉炎；16.慢性支气管炎伴肺气肿；17.支气管哮喘；18.支气管扩张症；19.消化性溃疡；20.溃疡性结肠炎；21.慢性肾小球肾炎；22.类风湿关节炎；23.皮肌炎和/或多发性肌炎；24.系统性硬皮病；25.帕金森病；26.重症肌无力；27.精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症（中度）、强迫症、偏执性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍；徐州市医疗保险基金管理中心门慢人员的门诊医疗费用补助三类门诊慢性病：糖尿病；冠心病（心绞痛）；高血压病（II期）；28.甲状腺功能亢进症；29.白塞病；30.骨关节炎；31.脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症期；32.癫痫；33.前列腺增生；34.强直性脊柱炎。徐州市医疗保险基金管理中心门慢人员的门诊医疗费用补助（二）起付标准

在职参保人员1000元、退休参保人员650元、建国前参加革命工作的老工人和70岁以上的参保人员500元。徐州市医疗保险基金管理中心公务员门慢人员的门诊医疗费用补助（三）补助比例在职职工补助80％；退休人员补助85％；建国前参加革命工作的老工人和70岁以上退休人员补助90％。例：某一在职公务员参保人员费用累计到起付标准后（1000元），在一级定点医疗机构又花费了一笔100元的门诊费用，门诊结算结果为：统筹基金支付=100×75%=75元公务员基金支付=（100-75）×80%=20元个人支付（账户或现金）=100-75-20=5元徐州市医疗保险基金管理中心公务员门慢人员的门诊医疗费用补助（三）统筹基金和公务员补助合并补助限额类别限额一类门诊慢性病5000元二类门诊慢性病4000元三类门诊慢性病2500元徐州市医疗保险基金管理中心公务员门慢人员的门诊医疗费用补助同时患上述两种及两种以上慢性病的患者，在以上单病种最高补助限额的基础上，按同时患上述另一最高补助限额病种补助额的40％进行再补助。

如：某参保人员同时患有暂行办法中规定的一类和二类门诊慢性病病种并经鉴定通过，一个统筹年度内最高补助限额为5000+4000×40%=6600元。徐州市医疗保险基金管理中心门慢人员的门诊医疗费用补助四、补助方式

由计算机应用程序根据参保人员信息和医疗消费信息自动计算，进行补助，不需另办报销手续。有两种自动补助方式，一种是实时补助，即超出起付标准后，刷卡实时享受补助；另一种是后付制，即刷卡累计医疗消费，一个年度计算一次应补助金额并划入其个人帐户。目前，公务员门慢人员实行的是第一种实时补助的方式。徐州市医疗保险基金管理中心非门特、门慢人员可以享受的门诊补助（一）文件依据

其他门诊（购药）医疗费用，全部由基本医疗保险个人账户支付；个人账户资金不足时，由个人用现金支付，在一个统筹年度内，符合基本医疗保险用药、诊疗项目范围和医疗服务设施标准的医疗费用超过上年度我市在岗职工年平均工资10％的部分，根据公务员医疗补助经费节余情况给予补助，最高补助限额为1500元，最高补助比例为50％；补助金额于次年3月底前划入个人帐户。徐州市医疗保险基金管理中心非门特、门慢人员可以享受的门诊补助（二）说明1、一个统筹年度：1月1日至12月31日。2、起付标准：今年是1884.9元。3、最高补助比例：50%。4、最高补助限额：1500元。5、补助方式为后付制：即先由个人刷卡支付，卡内余额不足时现金支付。次年三月份前将应补助金额划入其个人帐户。徐州市医疗保险基金管理中心以前公务员门诊上1500元的补助取消了吗？

可见，对公务员人群中的非门特、门慢人员的1500元的补助并没有取消，但补助办法改变了，起付标准提高了，补助比例降低了，补助方式也从实时补助改为后付制。调整这一政策的原因是多方面的，为了更好的管理医保基金，使有限的资金真正花在有病的人身上，新政策提高了对门特、门慢人员的医疗待遇，同时还要体现了“阳光普照”的原则，所以对门诊医疗费用偏高的非门特、门慢公务员仍然保留了补助1500元的上限。起付标准是按文件规定执行上年度平均工资的10%，05年的平均工资标准是18849元，所以新起付标准就是1884.9元。徐州市医疗保险基金管理中心以前公务员门诊上1500元的补助取消了吗？补助方式由原来的实时补助改为现在的后付制。主要原因是近年来有些公务员利用门诊医疗补助违规刷卡的现象逐渐增多，有的情节非常恶劣。举两例说明：某参保人员于某，全年刷卡858次，平均每天刷卡约3次，总费用为227488.71元，公务员补助基金支付215221.46元。某社区门诊部在去年11月的门诊刷卡人次达16579次，费用达188057.2元，其中公务员补助1063226.75，个人帐户支出86623.02。而市内三级医院四院同期门诊是16501人次，总费用为1541682.74，其中公务员补助支付331878.09元。显而易见，上述情况中该参保人员和该社区门诊部存在严重违规的刷卡行为，后经我们的调查也确实如此，我们已经对有关的单位和个人进行了严肃处理。但从中反映出公务员补助的实现方式亟待改革，所以在这次新文件出台后，我们按文件要求将公务员其他门诊的1500元的补助改成了后付制的方式。

徐州市医疗保险基金管理中心公务员人群门诊上还可以享受以下补助

公务员在享受医疗补助后，在一个统筹年度内，符合基本医疗保险用药、诊疗项目范围和医疗服务设施标准的医疗费用个人自付（不含起付标准）仍超过上年度我市在岗职工年平均工资20％的部分，视公务员医疗补助经费节余情况给予适当的再补助。当年公务员医疗补助经费如有结余，结余资金于次年3月底前划入公务员个人帐户。以上两种情况的具体办法由市劳动保障部门会同市财政部门共同制定，经市政府批准后实施。徐州市医疗保险基金管理中心参保后怎样去住院一、办理住院手续须持证、历、卡，使用医保IC卡刷卡住院，《基本医疗保险证》留在住院处，出院时住院处按规定填写相关内容。《基本医疗保险病历》留在病房，出院时由住院医生书写出院记录。二、需按规定交纳一定数额的押金，用于支付需个人自付的医疗费用。三、住院期间的医疗费用，需要由医保支付的部分，由市医保中心与定点医院进行结算。四、办理住院手续后医保卡为住院停卡状态，在门诊不能使用。徐州市医疗保险基金管理中心住院医疗费用能报销多少

医保基金支付参保人员的符合医保范围内的住院费用，实行起付标准、个人分段自付部分医疗费和最高支付限额的管理办法。在此基础上，公务员人群还可以享受由公务员补助基金对住院费用再补助的待遇下面具体讲起付标准、分段自付比例、最高支付限额和公务员基金再补助的标准。徐州市医疗保险基金管理中心住院医疗费用能报销多少符合医保范围：甲类费用全部在医保范围内，乙类费用的90%在医保范围内，丙类费用全部自费。

起付标准：指医保基金开始报销前，个人要先花到的“门槛费”，这部分是不予报销的。

个人分段自付：指超出起付标准后的医疗费用，按不同的费用段，报销的比例不同，个人自付的比例也不同。

最高支付限额：指医保基金给予报销的金额最高支付到一定限额后，再发生的医疗费用不予报销。徐州市医疗保险基金管理中心

住院医疗费用能报销多少

1、起付标准：指超出一定的门槛费后的医疗费用，才可以由医保基金开始报销。具体标准如下三级二级一级年度累计在职8004002001200退休（＜70）520260130780退休（≥70）

400200100600徐州市医疗保险基金管理中心住院医疗费用能报销多少

2、分段按比例自付：指超出起付标准后的住院费用，分不同的费用段按不同的比例报销。（参见下表，以在职人员为准，建国前参加革命工作的老工人和70岁以上（含70岁）退休人员按上述规定的50%执行，其他退休人员按上述规定的65%执行。）医疗费用段定点医疗机构级别一级二级三级起付标准以上至5000元以下8%10%16%5000至15000元6%8%10%15000元以上4%6%8%徐州市医疗保险基金管理中心住院医疗费用能报销多少

3、最高支付限额：指分段按比例报销的医保基金最高支付到一定限额后，再发生的医疗费用不予报销。统筹基金一年最高支付限额为32000元。大病医疗救助费一年最高支付限额为120000元。徐州市医疗保险基金管理中心

住院医疗费用能报销多少

4、公务员补助基金对公务员住院费用的补助

起付标准至统筹基金最高支付32000元之间的个人自付部分，公务员医疗补助经费补助80％；统筹基金最高支付限额32000元以上、大病医疗救助基金最高支付限额120000元以下的个人自付部分，公务员医疗补助经费补助50％；大病医疗救助基金最高支付限额以上的医疗费用不予支付。徐州市医疗保险基金管理中心住院费用结算时按个人自付的部分逐项扣除，剩余的是医保基金结算的部分。具体扣除顺序如下：

1.基本医疗保险完全不予支付的费用：即基本医疗保险范围以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施及超出基本医疗保险规定的床位费用；

2.起付标准费用：指统筹基金支付前须由个人自付的医疗费用。

3.按比例个人先行自付10%的费用：即基本医疗保险药品目录中的乙类药品、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目。

4、个人分段按比例自付的费用。

5、超出最高支付限额的费用。徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心怎样办理出院及费用报销手续

一、在所住医院办理出院及费用结算手续，不需到医保中心办理手续。

二、出院时定点医院应提供《住院费用收据》和经病人或其代理人签字确认的《出院病人费用结算明细清单》，还应按规定在病人医保证上记录入、出院时间、费用额及个人自付等情况。

三、办理出院手续时，须刷卡出院，否则医保卡仍处于锁卡状态，无法在门诊使用。

徐州市医疗保险基金管理中心三、我们可以为您提供的服务服务理念：“以人为本”、“以服务对象为中心”做法：六年来，我们努力从事前、事中、事后全方位为参保单位和参保人员提供政策宣传、业务经办、回访探望等各项服务,开展了与重病患者结对子的帮扶活动、与参保人员面对面的咨询服务，长期坚持这些活动并逐渐制度化，制定了首问负责、限时办结等文明服务制度。徐州市医疗保险基金管理中心三、我们可以为您提供的服务

（一）提供政策咨询全工作日的咨询台服务、咨询台电话：83726029。咨询台由主任、科长轮流值班，每周一上午是主任接待日。徐州经济广播电台《医保之声》栏目，调频91.6兆赫，每周一、五下午3：30直播。徐州广播电视报每期Ｂ3版，徐州医保专刊。正常工作日政策咨询电话：83756575、83753962。（可参见病历附页）非工作日值班电话：82782201。根据参保单位需要组织医保政策讲座。徐州市医疗保险基金管理中心三、我们可以为您提供的服务（二）提供信息查询24小时电信信息查询电话：16886999，可查询个人帐户消费及门特、门慢鉴定结果等信息触摸屏查询：医保业务经办大厅内有两台触摸屏，可查询个人参保信息、个人帐户信息及门诊消费信息每年1月份市医保中心为每个参保单位提供全部职工个人帐户对帐单一份徐州市医疗保险基金管理中心三、我们可以为您提供的服务（三）业务工作实行限时办结制证历卡挂失等紧急事务，二十四小时即时办理。在工作时间内，对没有规定办结时限的业务，即时受理和办结，随到随办。参保信息申报及维护业务每月5日后随到随办。门特尿毒症、器官移植患者鉴定随到随办；癌症患者鉴定每月组织一次，当月出结果。门慢鉴定每季度组织一次，一个月内出结果。要求医院在参保人员出院时即按医保要求结清住院费用。医疗费用零星报销时间根据文件要求分别为按季度、按半年不等。徐州市医疗保险基金管理中心

四、您身边的医保在不断发展

（一）医保工作六年来的进展

城镇职工基本医疗保险制度启动六年来，医保覆盖面不断扩大，经办队伍也根据工作的需要在增加，我们可以通过下列数据来了解几年来医保工作的进展。

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四、您身边的医保在不断发展

（单位：个）年度参保人数定点医院定点药店2000年2万722006年58万1191606年10月份部分工作量统计基础信息维护证历卡制作组织门慢门特鉴定（季度）出院费用结算工伤、生育12794339514606289994截止到06年10月，特殊群体统计异地就医人数门特人数门慢人数伤残军人数24503

2910（2602+308）

21524（16621+4903）142医保经办工作月度部分工作量的统计

据统计，每月我们要办理12794人次的基础信息的维护、变更；新增及补办证历卡3395人次；组织门特、门慢鉴定1260人次；住院费用