多发伤救治病例讨论课件

多发伤救治病例讨论综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论讨论内容

处理措施2

病史特点

1

几个相关问题3生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论基本资料患者刘渊男50岁已婚主诉：急性上腹部疼痛2小时余。2小时前用力后突然出现上腹部疼痛，向腰背部放射，为持续撕裂样疼痛，伴全身大汗淋漓，乏力，无胸闷胸痛，外院治疗无好转，呼120送入我院，以腹痛待查收住院。既往史:高血压冠心病史5年,慢性胃炎病史10余年过敏史：无吸烟史：二十余年，约20支/天饮酒史：二十余年，约2—3两/天生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论护理评估

T36.0℃P80次/分R30次/分BP190/113mmHg﹝右上肢150/50mmHg﹞神志清楚，痛苦面容，被迫体位，皮肤粘膜未见黄染；胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；腹软，剑突下及腰背部压痛明显，无反跳痛，双肾区叩击痛阳性；肠鸣音4次/分生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论

1.心电图示Ⅰ导联及avl导联可见病理性Q波，ST段不稳定抬高。

2.2009年7月26日心脏彩超示主动脉夹层（DebakeyⅢ），二尖瓣返流及左心室舒张功能减退。

3.血常规提示白细胞，中性粒细胞均升高辅助检查生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论相关检查

4.7月27日胸腹部CT确诊为胸主动脉及腹主动脉夹层合并肠系膜上动脉栓塞及小肠梗阻。

5.复查血常规白细胞，中性粒细胞偏高，血生化示肌酸肌酶617u/l，乳酸激酶同工酶371u/l，乳酸脱氢酶281u/l，凝血功能示凝血酶原时间9，9秒，凝血酶原时间比值0，92秒，标准化凝血酶原时间29秒，D-二聚体2，71ug/ml生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论诊断

（1）主动脉夹层（2）急性心肌梗死（3）高血压3级（4）急性胃肠炎生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论治疗方案

采取内科保守治疗：绝对卧床抗感染（氧氟沙星，甲硝唑）控制血压及心室率（硝普钠，地尔硫卓倍他乐克，洛丁新，氨氯地平）止痛（度冷丁，吗啡）镇静（安定）抑酸护胃（奥美拉唑，法莫替丁）补液支持对症治疗生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论介入手术。

7月29日血压心率控制到预期目标，复查血常规电解质无异常.

12：00时局麻下在介入放射科经右股动脉行主动脉造影+夹层破口封堵术，并左股动脉切开，并留置左股动脉鞘管观察48h以评价腹腔干肠系膜上动脉血液循环情况.T36P55bpmR20bpmBp90/55mmHg?生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论介入手术

术后患者绝对卧床，术肢制动，伤口压迫止血12小时，观察足背动脉搏动及腹痛情况。

7月31日再行主动脉造影术，主动脉夹层封堵成功。肠系膜上动脉有侧支循环建立。生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论增补治疗方案

继续控制血压及心率术肢制动,伤口压迫止血24小时抗感染改善循环，抗凝静脉高营养（卡文+高糖）停用镇静药生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论病情进展

8月2日患者突然出现血便(暗红色转为鲜红色)不止，30分钟出血达1000ml。考虑肠道供血循环不稳定，肠缺血坏死所致.

同日夜间患者高热(痰涂片示霉菌感染).8月5日便血停止患者又出现剧烈持续性腹痛，并排出30cm肠管样物送病检(3日后病检结果考虑肠壁组织,伪膜性肠炎.)同时腹部CT诊断为缺血性肠坏死.生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论调整治疗方案

胃管内注入中药，降压，止血，调整肠道菌群等药物。静脉给予解痉止痛。静脉高营养，白蛋白、丙球支持对症。继续抗炎抗感染，抗凝。改善肠道血供，甲硝唑，654-2，思密达保留灌肠。生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论病情进展

8月25日复查全腹部CT，主动脉夹层（DeBakeyⅢ型）术后改变；肠系膜上动脉夹层栓塞并小肠缺血改变；双下肺感染性病变。无发热，拔除留置胃管，患者经口进食。复查肾功能Cr201.6umol/L↑，HGB92g/L↓，WBC6.67g/L，PLT150g/L，次日复查HGB85g/L↓，Cr174.9umol/L↑考虑肠道隐形出血，继续改善肠道血液循环，白蛋白支持治疗。生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论病情进展

8月28日患者腹泻腹痛较前缓解，出现肝肾功能改变，给与护肝护肾治疗，加用大量调节肠道菌群药物。

生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论转归

9月26日患者无腹痛，大便正常，生命体征稳定，康复出院，院外继续服药，定期复查。生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论主动脉夹层

(AorticDissecctionAD)

概述、发病机制、分型1

临床表现、急救原则

护理要点

23生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论

主动脉夹层(AorticDissecctionAD)系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内,导致血管壁分层

概述生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论胸主动脉腹主动脉Aorticdissection外膜进入主动脉壁的血液内膜生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论发病机制

本病主要表现为主动脉中层的退行性变,任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能使主动脉易患夹层分离。

主要易患因素高血压，主动脉粥样硬化：约占70%～90%主动脉中层病变：Marfan综合征内膜撕裂：如主动脉狭窄等。妊娠，主动脉炎，创伤等生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论病理分型对受累主动脉的部位及范围进行定义

DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型解剖分类法生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论DeBakey分型

Ⅰ型夹层起自升主动脉,累及主动脉弓或以远

Ⅱ型夹层仅累及升主动脉

Ⅲ型夹层起自降主动脉,并向远端扩展,罕有逆行累及主动脉弓生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论解剖示意图

Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型

DeBakey生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论临床表现

特点：一.疼痛二.高血压三.夹层破裂或压迫症状生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论

一.疼痛

性质：74%～90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛,持续不缓解，并伴有血管迷走神经兴奋表现，如大汗淋漓，恶心呕吐和晕厥。

部位：AD的疼痛往往有迁移的特征,疼痛的位置反映了主动脉的受累部位，提示夹层进展的途径。生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论

二.高血压患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或反而升高，约有80%～90%以上的远端夹层和部分近端夹层有高血压。低血压，常是夹层分离导致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂的结果生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论

三.夹层破裂或压迫症状

由于夹层血肿压迫周围软组织，波及主动脉大分支，或破入邻近器官引起相应器官系统损害，出现多系统受损的临床表现生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论呼吸系统心血管系统消化系统泌尿系统生命相托分秒把握神经系统临床表现综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论(1)心血管系统

①主动脉瓣反流

主动脉瓣反流是近端主动脉夹层的重要特征之一

②脉搏异常：

近端夹层者有半数可累及头臂血管，出现脉搏减弱或消失，或两侧强弱不等，或两臂血压出现明显差别。其原因或是由于夹层扩展直接压迫动脉管腔，或是由于撕裂的内膜片覆盖在血管口而阻断血流。

生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论

(2)神经系统：

夹层血肿沿着颈总动脉向上扩展累及椎动脉，可出现头昏、神志模糊、肢体麻木、偏瘫、截瘫及昏迷；压迫喉返神经，可出现声嘶。

(3)消化系统

夹层累及腹主动脉及其分支，病人可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等类似急腹症的表现；血肿压迫肠系膜上动脉，可致小肠缺血性坏死而发便血。生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论(4)泌尿系统：

累及肾动脉，可引起腰痛及血尿。肾脏急性缺血，可引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。

(5)呼吸系统：

夹层血肿破入胸腔，可引起胸腔积血，出现胸痛、呼吸困难或咯血等，有时可伴有出血性休克。生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论院前急救

原则

迅速控制血压，镇静止痛及对症处理，保护受累的靶器官，降低病死率。

生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论护理

一.疼痛的观察突发剧烈疼痛是本病最常见的症状。护士应密切观察患者疼痛的强度、部位、性质等有无改变。疼痛可由起始处迁移向其他部位,往往是沿着分离的路径和方向走行,引起头颈、腹部、腰部或下肢疼痛,疼痛突然加重,提示血肿有破溃趋势,血肿溃入血管腔、疼痛可骤然减轻。生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论

二.血压、心率的监测

急性期,患者常有疼痛休克表现,此时血压不下降反而升高,血压与休克呈不平行的关系为本病的特殊性。有效的降低血是治疗的关键,在测量血压时,做到左右上肢,左右下肢同时测量,并详细记录。生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论

三.动脉搏动的观察

由于动脉血肿使主动脉分支阻塞,护士应密切观察颈、肱、桡、股、足背动脉的变化,如有搏动减弱、消失或两侧强弱不等,立即报告医生生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论

四.静脉通道的管理

在应用降压药时,应注意各种药物的不良反应,相互间的配伍禁忌。常用硝普钠,要做到现配现用,并注意避光,每8小时重新配制一次,用微量泵根据血压、心率调整参数,以避免血压忽高忽低,如发生休克时,应注意血压不宜降至过低,以免因有效循环血量不足引起生命危险,必要时立即给予配血、血交叉、输血、止血等治疗。生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论

五.吸氧

高流量吸氧4~6L/min

六.密切观察尿量的变化

因主动脉夹层患者当累及肾动脉时,可引起尿量减少,严重时,可出现肾衰,所以护士要密切观察尿量的改变,并准确记录24出入量生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论

七.基础护理绝对卧床休息,保持病室安静,加强生活护理,保持大便通畅,操作时动作轻柔。八.加强饮食调理

给予清淡易消化的半流质或软食,多吃新鲜蔬菜、水果,忌食酒、浓茶、咖啡等刺激性食物,应少量多餐,避免过饱。生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论

九.重视心理护理,促进康复

由于发病突然,呈撕裂样胸痛,患者恐惧、焦虑、担心预后,不利于血压,心率的控制,因此,我们要以热情、耐心、和蔼可亲的态度主动关心患者,耐心细致解释疾病的相关知识,做好健康宣教工作。生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论生命相托分秒把握疾病相关知识

肠系膜上动脉栓塞是指他处脱落的各种栓子经血液循环至肠系膜上动脉并滞留其末端;导致该动脉供血障碍;供血肠管发生急性缺血性坏死

。综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论1.观察患侧足背动脉搏动及下肢皮温、血运、感觉及运动功能。

2.伤口包扎松紧度适宜，用1Kg左右沙袋压迫6小时,穿刺肢体制动12小时。

3.严密监测生命体征及腹痛情况。

4.观察有无穿刺部位出血、血肿、血管栓塞及感染等并发症。

术后护理生命相托分秒把握介入治疗的护理综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论护理诊断与措施

一.疼痛

与疾病的发展、变化有关。

预期目标患者情绪稳定，疼痛减轻,能配合治疗1.对疼痛性质、程度及部位的观察,及时对病情做出正确的诊断2.指导其不要在床上翻滚或按压、拍打疼痛部位，同时协助病人做好基础护理和生活护理，防止血肿向动脉壁外膜破裂而引起大出血3.合理使用镇静剂及镇痛剂,减轻病人的疼痛4.做好心理护理生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论护理诊断与措施二.焦虑、恐惧与担心疾病、环境陌生、预后不良有关。

预期目标患者情绪稳定，能配合治疗。1.提供朋友式的照护2.提供安静、舒适的病区环境，限制探视，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠3.耐心地向患者及家属介绍疾病相关知识，耐心讲解病人提出的问题。效果评价：2009-7-28焦虑减轻生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论护理诊断与措施三.清理呼吸道无效

与长期卧床，痰液粘稠、不易咳出有关。预期目标呼吸通畅，维持正常的呼吸功能。1.畅通气道，患者有恶心呕吐时，平卧头偏向一侧，及时清除分泌物。2.避免剧烈咳嗽、咳痰等刺激，行雾化吸入以稀释痰液利于痰液排出。严禁叩背、吸痰。生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论护理诊断与措施3.减少尘埃飞扬，做好空气消毒，陪护人员戴口罩、帽子。4.加强空气流通，提高湿度。5.遵医嘱使用化痰药物，如氨溴索、多索茶碱等。生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论护理诊断与措施

四.皮肤完整性受损的危险

与患者长期卧床，活动受限；病程长，反复穿刺造成的损伤有关。预期目标无褥疮、静脉炎及血肿的发生。1.合理安排穿刺部位，定时观察动静脉穿刺点有无渗血，动脉采血后应加压包扎，静脉采血后宜延长按压时间。生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论护理诊断与措施2.注意观察全身皮肤有无出血点，局部注射部位有无淤血、瘀斑；高渗性物质的输入有无渗漏3.患者排便次数增多，形态异常，肛周皮肤淹红，涂抹康纳乐霜、鞣酸软膏保护4.营养支持治疗生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论护理诊断与措施五.营养失调：低于机体需要：

与疼痛引起的畏食、进食量减少或不能进食、消耗增加有关。预期目标病人营养状况改善，维持水电解质的衡。生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论护理诊断与措施1.对于进食情况较差者，可适当补充液体，电解质或胃肠内外营养。胃肠内：能全力，果汁等。胃肠外：氨基酸，卡文。2.根据病人病情合理安排饮食过渡：流质→半流质→软食。生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论护理诊断与措施

六.二重感染：

与长期使用抗生素、机体抵抗力下降有关预期目标感染得到控制，体温恢复正常生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论护理诊断与措施1.物理降温与药物降温的合理使用，严密监测体温的变化2.预防和控制感染，保持口腔清洁，加强口腔护理（碳酸氢钠加生理盐水等比例配置），咳痰后漱口液漱口；保持皮肤卫生，避免粘膜和皮肤破损3.遵医嘱合理使用抗真菌药及肠粘膜保护剂生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论护理诊断与措施七.排便形态改变：与疾病的发展、变化有关

预期目标患者保持大便通畅

8.1.19点患者便血加重，初为暗红色，后为鲜红色，30min便血1000ml,但胃管内引流出草绿色胃液8.4大便转为黄褐色

8.9开始大便中夹杂有坏死肠粘膜样片状坏死物8.10在剧烈腹痛后排草绿色稀水样大便，其间夹杂长约30-40cm肠管样物质，色灰白，表面絮状，可见少量类似血管样痕迹生命相托分秒把握综合科室护理查房-多发伤救治病例讨论护理诊断与措施1.根据患者病情不同阶段给予不同中药口服。2.给予思密达+654-2+甲硝唑灌肠。3.用美肠安、嗜酸乳菌片、赛胃安调整肠道菌群，思密