老年患者全髋关节置换术后谵妄的预防及护理进展

老年患者全髋关节置换术后谵妄的预防及护理进展

[摘要]随着我国逐步步入老龄化社会，老年髋部骨折的发病率逐年增高。术后谵妄是不可避免的手术后并发症。术后谵妄是一种急性意识障碍，患者发病时伴有注意力下降，思维、记忆混乱，精神运动和睡眠呈周期性障碍。老年患者全髋关节置换术后谵妄不仅给患者造成精神损害，也造成更多的医疗成本投入，合理的护理可使患者术后恢复加快。本文就老年患者全髋关节置换术后谵妄的护理进展进行回顾性综述。[关键词]护理；全髋关节置换术；谵妄；老年患者谵妄是一种老年患者手术后经常会出现的急性精神错乱状态，临床表现为意识清晰度明显下降，失去自知力，言语混乱，并伴不同程度的幻觉、躁动、兴奋等。随着我国人口老龄化的加深，老年人口的占比越来越高。当老年人出现髋臼破坏重或有明显退变、股骨头严重无菌性坏死等需要手术治疗的情况时，常需行全髋关节置换术治疗。随着科技的发展，全髋关节置换术的手术方式也越来越普及。术后谵妄会增大压疮，肺部感染，静脉血栓的发生率，给患者术后康复造成影响，导致患者住院时间延长、医疗成本增加。因此对术后谵妄的老年患者进行专业护理，十分必要。1全髋关节置换术和术后谵妄全髋关节置换术，是髋臼破坏重或有明显退变、类风湿性髋关节炎、股骨头无菌性坏死等疾病的重要治疗方法，目前临床应用十分广泛。尽管科技水平不断提高，全髋关节置换术也在不断改进，但依然有很多并发症，术后谵妄就是其中一种。谵妄是一种急性脑病，特点是伴有意识和认知功能障碍。老年患者术后谵妄极为常见，其发生率在15~53%之间[1][2][3]。术后谵妄可导致患者其他疾病的发病率和死亡率增加，有研究表明发生术后谵妄的老年患者在术后6个月内的死亡率高达25%,术后谵妄也相应延长了患者住院时间和医疗成本[4]。2全髋关节置换术术后谵妄的病因分析2.1生理因素2.1.1年龄年龄是全髋关节置换术术后谵妄的一个重要的原因。研究表明，年龄大于75岁的患者术后谵妄的发生率比年龄在60-75岁的患者高3倍之多。这可能是跟年龄越大，老年患者脑组织退行性改变越大有一定关系[5]。2.1.2合并其他疾病老年患者在全髋关节置换术术前多合并有高血压、冠心病、糖尿病或低氧血症等疾病。研究表明：我国老年髋部疾病患者并存其他内科疾病者高达82％，其中合并两种疾病的高达38％。并且还发现，合并疾病种类越多，术后谵妄的风险就越高[6][7]。1）合并脑缺氧：中轻度脑缺氧就能引起中枢胆碱能神经系统功能明显下降，加之老年患者的肺泡壁变薄、弹性下降，呼吸因疼痛不敢用力，导致动脉血氧分压下降，脑细胞水肿，可能导致精神障碍，增加术后谵妄的发病率。2）合并水电解质失调：因老年患者各器官功能衰竭，可伴有电解质功能紊乱，加上手术创面有体液渗出，可能出现感染及Na+-K+-ATP酶活性降低，进而导致低钠血症。而低钠血症可导致脑细胞水肿，增加精神系统症状风险。3）合并低蛋白血症：低蛋白血症能影响麻醉药的作用，加重麻醉药的毒性反应。低蛋白血症也可引起脑水肿、脑缺氧，使脑细胞不能正常活动，轻度低氧可使患者脑内的乙酰胆碱浓度降低，可引发或加重精神障碍，而老年患者对此极为敏感[8][9][10]。2.2心理因素大部分行全髋关节置换术的老年患者，多因术前疼痛或急性创伤入院，这些症状多会引起患者的疲惫、焦虑、精神紧张等心理改变，加上有些老年患者的内向、抑郁等性格特点，对术后谵妄也有一定影响。另一方面，疾病的突发性、环境陌生感、各种医疗监护仪器及身上插的各种管道所致不适感、患者无法自理的无助感和无人探视的孤独感等，都增加了老年患者的心理压力，造成患者精神紧张[11]。2.3手术原因2.3.1手术麻醉据报道，老年患者一般大手术的手术时间较长，术中或术后容易发生血压波动和大脑缺氧，缺氧可引发脑组织损伤，加上术中大量输液和输血，造成体内环境紊乱，从而诱发精神系统障碍，引起谵妄。2.3.2麻醉及用药手术后会有麻醉药物残留的现象，静脉注射麻醉药如西泊酚、异丙酚等，都会影响患者的精神和运动功能，麻醉药氯胺酮在药理上对中枢神经系统有抑制和兴奋的双重选择性效果。使用后可表现为对周围事物淡漠、做噩梦、出现幻觉、谵妄等精神性不良反应。东莨菪碱、阿托品等抗胆碱药，可导致中枢抗胆碱综合征，临床表现为思维紊乱、谵妄、烦躁不安等。2.3.3术后使用镇痛泵镇痛泵可以帮助患者用更少的药物达到更好的镇痛效果，经常用到的药品有芬太尼及曲马多，或者非甾体抗炎药、氟哌利多、咪唑安定等安定类药物。老年患者手术后由于体弱，使用镇痛泵后会产生嗜睡、神志不清、呼吸困难等症状，严重时导致精神障碍，引起谵妄。3谵妄的诊断鉴别与评估谵妄可分为两种，一种以兴奋躁动为主，表现为警觉性增高，对周围环境高度警觉和明显的躁动不安[12]。另一种以精神活动抑制为主，表现为嗜睡、不易唤醒和软弱无力，这种情况一般不易早期被察觉。还有的患者同时存在上述两种情况，称之为“急性混乱状态”。因为谵妄与痴呆和抑郁症的表现有一定的重叠性，所以要特别区分[13]。目前临床上评估谵妄的标准主要为美国精神协会制定的《诊断与统计手册：精神障碍》DSM-IV诊断标准。ICU患者可依据ICU意识模糊评估法（CAM－ICU）进行评估，CAM－ICU评估内容有4个方面，包括：1）意识状态的急性改变或反复波动；2）注意缺损；3）思维紊乱；4）意识清晰度的改变。阳性判断：1）和2）存在，加上3）或4），即为阳性，表示存在谵妄[17]。4全髋关节置换术术后谵妄的围手术期预防和护理方法4.1术前预防与护理4.1.1及时了解患者病史老年患者全髋关节置换术术前，护理人员应及时与患者接触和交流，尽可能多的掌握患者的个体特征和疾病史；并帮助其减轻术前心理压力，指导患者保持良好的心理状态，保证充足的睡眠时间。如发现有异常情况应及时向主治医师汇报，协助医师共同处理，尽量减少导致术后谵妄发生的各种危险因素。护理人员还应及时向患者及家属介绍手术方案、术前注意事项、手术方式及体位摆放等知识。4.1.2积极治疗患者的基础疾病在手术前，护理人员需要为患者做好全面的相关检查，根据患者评估和检查的结果，积极治疗患者的基础疾病。如控制血压、血糖、心率等；纠正患者水电解质紊乱；改善患者低氧血症，并随时监测患者的体征变化。若患者有呼吸系统疾病，则尽量使患者保持呼吸顺畅、保持平躺的姿势，如呼吸不畅可进行排痰处理。另外，术前尽量减少精神类药物的应用，如氯丙嗪、安乃近、舒必利、氯氮平等。4.2术后预防和护理4.2.1体位护理老年患者全髋关节置换术后，根据切口不同，摆放的体位也有所不同。采用后外侧切口时，病人侧卧，患侧在上。采用外侧或前外侧切口时，患者平卧，患侧臀部垫高。如果患者感觉体位不适而烦躁，过度活动患肢，护理人员应给予理解和安慰，并在不违反原则的情况下，帮患者找一个相对舒适的体位，来避免患者因情绪不良引起谵妄。向患者强调正确体位摆放对康复的重要性，使患者提高自我恢复意识，增加患者护理依从性。4.2.2正确镇痛护理人员要认真评估患者的疼痛程度，根据评估结果，对患者实施合适的疼痛管理措施。如果连续性使用镇痛泵，必须经常对患者管理泵的能力进行评估，并对镇痛效果和患者的反应进行监测，防止患者因疼痛及镇痛剂的不合理使用导致谵妄。4.2.3注意生活护理保持病区环境的绝对安静、空气流通、温度适宜，提高患者的睡眠质量，给患者足够的热量和营养供应，按时按量督促患者进食，保持营养平衡，并维持水电解质平衡，加强基础护理，做好口腔、皮肤等各种生活护理，最大限度让患者保持身心的舒适度，预防术后谵妄的发生[18]。4.2.4加强基础护理保持患者呼吸通畅，鼓励患者多排痰，对排痰不畅的可翻身拍背促进患者排痰，并在医师的指导下适当给予稀释痰液的药物或雾化吸入治疗。做好防褥疮护理，勤翻身勤擦洗，定时更换体位，按摩受压处皮肤保持血液循环顺畅。鼓励患者多喝水，以减少泌尿系统感染，留置导尿患者避免导尿管受压、扭曲；保持尿道清洁，每日更换集尿袋，集尿袋的引流位置应低于耻骨联合，避免逆行感染[19]。4.3术后谵妄护理4.3.1加强护理人员对谵妄的认知护理人员要对谵妄有一定的认知能力，加强对谵妄的评估学习和鉴别诊断，提升对术后谵妄的识别度。可早期发现和管理全髋关节置换术术后谵妄情况，降低谵妄的严重程度和患者住院时间。4.3.2谵妄护理（1）严密监测患者病情变化。患者若出现谵妄，则需在医师的指导下使用镇静剂，同时护理人员要严密检测患者呼吸、血压等生命体征，以免镇静剂过量而抑制呼吸。（2）加强巡视，注意患者体位。护理人员应加强病房巡视，必要时对术后谵妄患者进行专人守护，帮助患者保持髋部的正确体位，以防止假体脱位或者骨折再移位。如果患者体位不适乱发脾气，护理人员应当给予理解，并帮助患者找到一个相对舒适的体位。（3）优化尿管管理。妥善固定各种导管，避免导管滑脱[20]。进行尿管管理，密切关注患者身体，使患者卧床期间，学会控制大小便，保持会阴部清洁干燥，避免感染。如患者病情改善，要时及时拔除尿管，以减少对患者的刺激。（4）防止患者坠床。如患者情绪不稳定，则加用床挡，必要时使用约束带给予患者保护性约束，以免患者自伤和髋关节脱位等意外的发生。（5）正确镇痛护理。患者如果出现谵妄，使用镇静剂时护理人员应严密监测呼吸、血压等生命体征，以免过量而抑制呼吸。5总结老年全髋关节置换患者并发术后谵妄的发病率很高，术后谵妄影响患者的预后，并在医疗花费等给其家庭方面造成很大的压力，术后谵妄也会增加患者死亡率，给医护人员增加执业风险。因此，提高护理人员对谵妄的认知程度，用合理的护理方法，对老年全髋关节置换术术后谵妄的术前、术后进行预防和护理措施，对减少术后谵妄有极大的影响。目前临床护理主要分术前和术后护理。术前主要对患者进行心理干预，使患者保持良好的心理状态来迎接手术。并对患者已有疾病给予控制，减少患者手术后发生谵妄的可能因素。术后主要对患者的创伤进行护理，从疼痛、环境、睡眠、生理状况等多个方面，提高患者的舒适度，减轻精神压力，减少谵妄发生的可能性。我国老年患者全髋关节置换术后谵妄的护理，在术后谵妄的预防、治疗和谵妄的发生原因等多个方面都不尽完善，并存在许多未知。因此，仍需各医护人员深入研究，以期能为患者提供更好的护理措施，助患者尽早恢复。参考文献：[1]BenetosIS，BabisGC，ZoubosAB.Factorsaffectingtheriskofhipfractures[J].Injury，2007（38）：735-744.[2]李玉，罗斐丹，张玉梅.一例严重老年性缺铁性贫血患者行人工全髋关节置换术围手术期护理[J].护士进修杂志，2013，28（12）：1150-1151.[3]苏琳梅，吴利平．入院前教育对全膝关节置换术患者术后康复的影响[J]．解放军护理杂志，2007，24（3）：64-65.[4]RedtkeFM，FranckM，MacguillM，etal.Durationoffluidfastingandchoiceofanalgesicaremodifiablefactorsforearlypostoperativedelirium[J].EurJAnaesthesiol，2010，27（5）：411-416.[5]崔艳超．个体化康复指导在全膝关节置换术中的应用[J].中医正骨，2007，19（10）：87-88．[6]付俊，肖昀，钟和英等.轻比重罗哌卡因单侧连续蛛网膜下腔麻醉用于全髋关节置换术老年患者临床观察[J].中华实用诊断与治疗杂志，2013，27（4）：385-387.[7]李明，张雨，于立川等.全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折46例临床分析[J].世界最新医学信息文摘(电子版)，2013，13（2）：147-148.[8]李文辉，王光杰，田刚.老年全髋关节置换术后硬膜外联合静脉自控镇痛效果[J].中华实用诊断与治疗杂志，2013，27（6）：587-589.[9]何仁芳．骨科老年患者术后认知功能障碍的原因分析及护理干预[J]．中国实用护理杂志，2011，27（26）：24-25.[10]NieH，ZhaoB，ZhangY，etal.Pain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