山东省严重精神障碍患者发病报告卡

—PAGE6——PAGE1—附件1山东省严重精神障碍患者发病报告（登记）卡卡片编号：卡片类型：1报告2登记患者信息完整性：1完整2不完整患者姓名：（联系人姓名：电话：）性别：1男2女身份证号码：出生日期：年月日户籍地：省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡（镇、街道）村（居委会）（详至门牌号）现住址：省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡（镇、街道）村（居委会）（详至门牌号）职业：1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员初次发病时间：年月日送诊主体（可多选）：1家属2所在机构3公安机关4患者本人5其他确诊医院：确诊日期：年月日疾病名称：ICD-10编码：填卡医师：填卡日期：年月日报告（登记）单位及科室：联系电话：填表说明：1.该表由责任单位填写。同一患者如有符合《精神卫生法》第三十条第二款第二项规定多次入院，仅第一次入院填写本卡。2.卡片编号：由责任单位根据报告顺序自行填写。3.患者信息完整性：根据患者入院时提供的信息完整情况区分，信息不完整的患者指实际情况中确实无法获得患者详细信息，例如流浪患者，填写能够获得信息的条目。信息完整的患者，此卡上所有条目均为必填项。4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。

附件2山东省严重精神障碍修改诊断意见书患者姓名性别身份证号码出生年月（公历）年月日现住址：省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区)街道(乡、镇)社区(村)号原诊断：原诊断机构名称：本次诊断：本次诊断机构名称：本次诊断精神科医师签名：签名1：签名2：其他参与本次诊断的精神科医师：本次诊断完成时间：年月日 —PAGE9—附件3山东省严重精神障碍患者出院信息单卡片编号：患者姓名性别1男2女出生日期年月日身份证号联系人姓名联系电话民族户籍地省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市区、旗）乡（镇、街道）村（居委会）（详至门牌号）现住址省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市区、旗）乡（镇、街道）村（居委会）（详至门牌号）初次发病时间年月日入院日期年月日出院日期年月日既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗住院曾住精神专科医院/综合医院精神科次（含此次住院）病案号门诊：住院：出院诊断确诊日期年月日住院用药药物1：用法：每日(月)次每次剂量mg药物2：用法：每日(月)次每次剂量mg药物3：用法：每日(月)次每次剂量mg住院疗效1痊愈2好转3无变化4加重下一步治疗方案及康复建议：药物治疗药物1：用法：每日(月)次每次剂量mg药物2：用法：每日(月)次每次剂量mg药物3：用法：每日(月)次每次剂量mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他其他注意事项经治医师（签字）：联系电话：医院名称：签字日期：年月日填表说明：1.填写《山东省严重精神障碍患者发病报告（登记）卡》的患者出院时由责任单位填写此表。同一患者如有多次出院，仅第一次出院填报并录入信息系统。2