2024年银屑病诊疗指南(修订版)解读课件

2024年银屑病诊疗指南（修订版）解读目录概述银屑病的诊断与分型治疗银屑病的中医诊断及治疗银屑病慢病管理和预防5.4.3.2.1.01概述定义

银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病。临床表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或广泛分布。银屑病可合并系统疾病，严重影响患者的生活质量。流行病学特征

1984年中国流行病学调查显示，银屑病患病率为0.123%，2008年中国6省市银屑病流行病学调查结果为0.47%，欧美国家的患病率为2%～4%。关节病型银屑病（PsA）在我国银屑病患者中的发生率为0.69%～5.8%，与亚洲其他国家类似（1%～9%），但低于欧美国家（10%～48%）。病因和发病机制

虽然银屑病的确切病因尚未完全阐明，但遗传、免疫与环境因素在银屑病的发生中发挥重要作用。

遗传是银屑病发病的主要风险因素，白细胞介素23（IL-23）和辅助性T细胞17（Th17）细胞相关的免疫通路是银屑病发病的核心机制。02诊断与分型诊断

根据银屑病不同类型的皮疹特点、好发部位、是否合并全身症状、发病与季节的关系、组织病理检查等可以诊断。

（一）寻常型银屑病：斑块状银屑病表现为暗红色斑块或浸润性红斑，上覆白色、银白色鳞屑，可有蜡滴现象、薄膜现象、点状出血现象。点滴状银屑病表现为粟粒至甲盖大小丘疹，上覆少许鳞屑，呈点滴状分布，严重时会遍及全身，发病前常有急性扁桃体炎，多发生于青少年。

（二）脓疱型银屑病：临床表现为急性泛发全身或局部的无菌性脓疱，可伴有发热、关节肿胀疼痛、外周血白细胞增多等系统症状。掌跖脓疱病根据好发于手足掌跖部位红斑基础上簇集性无菌性小脓疱诊断。连续性肢端皮炎根据好发于指、趾末端红斑基础上的无菌性脓疱伴甲改变特征进行诊断。

（三）红皮病型银屑病：临床表现为全身弥漫性红斑、浸润肿胀并伴有大量糠状鳞屑，皮损面积大于90%体表面积。多由银屑病在急性期受某些因素刺激或治疗不当诱发，多数伴有全身症状。

（四）PsA：根据是否存在关节病变，结合皮损进行诊断。目前PsA的分类标准（CASPAR）较为通用，具有较高的敏感性和特异性。辅助诊断

（一）影像学：影像学辅助诊断手段包括皮肤镜、皮肤共聚焦显微镜、皮肤超声、数字X线摄影、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）。

（二）组织病理：皮角化过度，融合性角化不全，有时在角质层或角质层下可见中性粒细胞聚集形成的Munro微脓肿，颗粒层减少或消失，棘细胞明显增生，棘层增厚，表皮突延长呈细长的杵状，且向下延伸。偶见轻微灶性细胞间水肿。真皮乳头上延，上方棘层变薄，颗粒层常消失；真皮乳头水肿，其中毛细血管迂曲、扩张，向上延伸到乳头顶部，血管周围可见淋巴细胞、组织细胞为主的浸润。

（三）实验室检查：实验室检查对各型银屑病的诊断缺乏特异性，但能帮助判断疾病活动性、合并症和药物不良反应的发生情况和用药前筛查适应证，如活动期C反应蛋白、红细胞沉降率均高于非活动期。银屑病分型

（一）寻常型银屑病：根据皮损特点又可分为点滴状银屑病和斑块状银屑病。

1.点滴状银屑病：皮疹初发呈向心性分布，多位于躯干和四肢近端，皮损表现为直径1～10mm境界清楚的红色丘疹、斑丘疹，色泽潮红，覆以少许鳞屑，散在分布。点滴状银屑病可能是银屑病首发表现，也可能是斑块状银屑病的急性加重表现。

2.斑块状银屑病：约占所有银屑病病例的80%～90%。皮疹好发于头皮、背部和四肢伸侧，表现为界限清楚的暗红色斑块或浸润性红斑，上附白色、银白色鳞屑，直径一至数厘米不等。常出现蜡滴现象、薄膜现象和点状出血现象（Auspitz征）银屑病分型

（二）脓疱型银屑病：脓疱型银屑病可分为GPP和局限性脓疱型银屑病。

1.GPP：临床少见。根据其发病速度、发病时间和皮损形态的不同，可分为5种临床类型，包括急性GPP、妊娠期GPP、婴幼儿脓疱型银屑病、环状脓疱型银屑病以及GPP的局限型。

2.局限性脓疱型银屑病：掌跖脓疱病（palmoplantarpustularpsoriasis）和连续性肢端皮炎（acrodermatitiscontinuaofHallopeau）是局限性脓疱型银屑病的两种类型。

（三）红皮病型银屑病（erythrodermicpsoriasis）：红皮病型银屑病是一种少见的重症银屑病，多见于中老年人，多由银屑病在急性期受某些因素刺激或治疗不当诱发，少数由银屑病急性加重演变而来。临床表现为全身弥漫性红斑、浸润肿胀并伴有大量糠状鳞屑，皮损面积大于90%体表面积，可伴有瘙痒。银屑病分型

（四）PsA：又称银屑病关节炎。多数病例关节症状继发于皮损后，也有少数病例关节症状先于皮损或与皮损同时发生。关节损害可轻可重，与皮损无直接相关性。常累及手足小关节，也可累及四肢大关节，少数可累及骶髂关节及脊柱。可出现滑膜和邻近软组织炎症、附着点炎、指趾炎、新骨形成及严重骨溶解等。PsA分型方法多样，一般分为外周关节炎型和中轴（脊柱）关节炎型。外周关节炎型可分为6型：对称性多关节型、非对称性少关节型或单关节型、远端指（趾）间关节型、附着点炎、指（趾）炎、残毁型。

（五）其他类型银屑病：甲银屑病、反向银屑病。银屑病严重程度分级

（一）疾病严重度分级的适用指标：PASI、BSA、PGA、DLQI。

（二）银屑病严重程度分级

1.三分法：一般根据BSA、PASI及DLQI分为3级。

2.二分法：国际银屑病理事会（IPC）2020年Delphi共识建议对银屑病严重程度重新分类，即在银屑病分为轻度、中度和重度3级的基础上，继续采用二分法分类，以方便临床医师治疗决策。二分法将所有的患者分为局部治疗和系统治疗两类，系统治疗患者至少满足以下标准之一：①BSA>10%；②累及特殊部位；③局部治疗失败。银屑病共病（comorbidity）

（一）概念：除皮肤症状外，银屑病患者常合并其他系统性疾病，如心血管疾病、代谢性疾病、肝肾疾病、自身免疫性疾病、心理疾病等。目前把这些与银屑病显著相关的疾病称为银屑病共病。

（二）银屑病共病的种类

1.心血管代谢疾病：最常见的银屑病共病，包括心血管疾病、高血压、糖尿病、肥胖、血脂代谢异常、代谢综合征、非酒精性脂肪肝病。

2.精神心理疾病：精神抑郁也可能通过共同炎症通路加重银屑病。

3.慢性肾脏疾病：严重银屑病是慢性肾病（校正危险比，aHR：1.90）和终末期肾病（aHR：2.97）的独立危险因素，轻度银屑病与慢性肾病没有关联。

4.自身免疫性疾病：重度银屑病伴发类风湿关节炎、红斑狼疮、葡萄膜炎和克罗恩病的概率显著升高。

5.其他：慢性牙周炎、睡眠呼吸暂停综合征、慢性阻塞性肺疾病、骨质疏松、乳糜泻、性功能障碍及多囊卵巢综合征等与银屑病亦存在相关性。银屑病共病（comorbidity）

（三）银屑病共病诊疗模式：

银屑病以皮损为主要表现，同时可出现多系统共病，建议轻度银屑病患者每年筛查1次共病、重度银屑病患者每半年筛查1次共病。积极控制和管理共病可能有助于改善银屑病的病情及预后。构建银屑病共病评估与管理体系，尤其对初诊中重度银屑病患者，详细记录病历，评估患者并发共病风险，并对如何预防共病进行宣教。对已出现共病的银屑病患者，提倡多学科协作诊疗模式，根据患者共病的种类，转诊至心血管、内分泌、精神心理科等相关科室进行评估和管理，为患者制定个体化综合治疗方案。03治疗治疗目的和原则

（一）目的：实现症状和皮损的完全清除或几乎完全清除（PASI100或PASI90）。主要包括控制及稳定病情，减缓疾病发展进程，抑制皮损加重及瘙痒等；避免疾病复发及加重，减少药物近期与远期不良反应。控制与银屑病相关的并发症，减少共病发生；改善患者生理、心理、社会功能，提高生活质量。治疗成功指PASI改善≥75%，或改善50%~75%，但DLQI评分≤5分。治疗失败为未达到PASI50或DLQI评分>5分。

（二）治疗原则：规范、安全、个体化。治疗选择

（一）点滴状银屑病：病情较轻，可在数周或数月内自行缓解，不主张使用太激进的治疗方法，以外用药物或光疗为主。外用药物治疗，包括维生素D3衍生物和糖皮质激素；光疗中，优先选择窄谱UVB（NB-UVB）；系统治疗，包括抗生素、中医中药、维A酸类药物、免疫抑制剂；扁桃体切除术，仅用于病情与扁桃体感染明确相关的患者，需耳鼻喉科医生评估。

（二）斑块状银屑病

1.轻度：以外用药物治疗为主，大多能有效控制病情。常用外用制剂包括维生素D3衍生物、维A酸类药物、中效或强效糖皮质激素及钙调磷酸酶抑制剂等。

2.中重度：系统药物治疗包括，维A酸类药物、甲氨蝶呤、环孢素、雷公藤多苷、其他免疫抑制剂（如羟基脲、6-硫鸟嘌呤、硫唑嘌呤和他克莫司等）、生物制剂、PDE4抑制剂（阿普米司特片）。此外，还可以采用光疗，推荐使用安全且耐受性良好的NB-UVB，也可应用补骨脂素长波紫外线光化学疗法（PUVA）。治疗选择

（三）脓疱型银屑病

1.GPP：（1）系统治疗，包括阿维A、甲氨蝶呤、环孢素和TNF-α抑制剂为成人GPP的一线治疗药物；（2）外用治疗：注意皮损清洁，保护为主，急性期不建议使用外用药物。急性期后，可外用糖皮质激素维持治疗；（3）光疗：其疗效尚缺乏足够的证据支持，应在急性期后使用，在儿童、孕妇中更适用。此外，应注意及时处理GPP患者的各种并发症。

2.局限性脓疱型银屑病：

（1）连续性肢端皮炎：选择超强效外用糖皮质激素作为初始治疗，也可外用维生素D3衍生物或他克莫司联合治疗。PUVA及NB-UVB、308nm光疗有效，通常联合外用药物。外用治疗效果不佳时采用系统性治疗，包括阿维A、甲氨蝶呤、环孢素、雷公藤制剂，生物制剂等；（2）掌跖脓疱病：外用糖皮质激素疗效有限，可选用维生素D3衍生物、维A酸类药物或糖皮质激素复方制剂；系统治疗首选环孢素，阿维A或阿维A联合局部光疗作为一线治疗；对严重顽固性患者应用TNF-α抑制剂显示有效，也可使用IL-17抑制剂。治疗选择

（四）红皮病型银屑病

系统治疗一线方案为环孢素、阿维A或甲氨蝶呤，二线方案为TNF-α抑制剂、IL-12/23抑制剂、IL-17抑制剂；环孢素及TNF-α抑制剂起效快，阿维A和甲氨蝶呤起效较慢。TNF-α抑制剂是治疗病情重和不稳定患者的首选。有多种合并症的患者避免使用环孢素。不推荐大面积外用糖皮质激素或系统应用糖皮质激素，除非患者出现严重中毒症状并危及生命。此外，需注意合并症的治疗。

（五）PsA

治疗目标是控制疼痛和疾病活动，防止进一步关节损伤，改善关节功能，提高生活质量。治疗包括护理和药物干预。治疗药物包括传统非甾体类抗炎药（NSAID）、抗风湿药、生物制剂以及小分子靶向药物。雷公藤制剂、白芍总苷对PsA有一定疗效。锻炼、理疗和技能训练等康复治疗也可适当选择。应充分评估患者关节损害类型及其严重程度。PsA预后较差的因素：①关节结构损伤；②红细胞沉降率/C反应蛋白升高；③出现指/趾炎；④指/趾甲改变。治疗选择

（六）特殊部位及反向银屑病

1.头皮：可采用外用药物治疗、光疗、皮损内注射糖皮质激素及系统治疗。

2.面部：外用他卡西醇或卡泊三醇联合氢化可的松，疗程8周，也可使用0.1%他克莫司。

3.甲：可采用糖皮质激素、维生素D3衍生物、维A酸类药物、钙调磷酸酶抑制剂、地蒽酚、抗人IL-8单克隆抗体乳膏等进行局部治疗，也可进行皮损内注射小剂量曲安奈德，还可采用光疗（PUVA等）和系统治疗。

4.生殖器部位：可采用弱、中效糖皮质激素或软性糖皮质激素（一线治疗）进行局部药物治疗，疗程不超过2～4周。钙调磷酸酶抑制剂可单用或与弱效糖皮质激素联合使用，降低长期使用糖皮质激素的不良反应。

5.反向银屑病：以局部治疗为主，必要时用物理治疗，一般不用系统治疗。局部治疗药物包括糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物、2％焦油制剂。治疗方案

治疗方案选择旨在有效控制疾病，降低药物不良反应，提高依从性，需考虑病情对患者影响，并结合病情、年龄、性别、体重、合并症、生育计划以及患者对用药途径和频率的偏好、依从性等因素。在此原则下，各种治疗方法的序贯、交替及联合治疗形成银屑病治疗的有效方案。外用药物

外用药物适用于绝大多数患者，并且是首选治疗。轻中度患者大多数可单独外用药物治疗。中、重度银屑病，除外用药物外可联合系统药物和物理疗法。

目前常用的外用药物包括润肤剂、糖皮质激素、维生素D3衍生物、维A酸类药物、外用复方制剂、钙调磷酸酶抑制剂、本维莫德、抗人IL-8单克隆抗体乳膏、角质促成剂、角质松解剂、地蒽酚。还可采用外用药物联合治疗，将不同作用机制药物联合使用，获得协同疗效，减少药物不良反应，如糖皮质激素和维A酸类药物联合、糖皮质激素和维生素D3衍生物联合、糖皮质激素和钙调磷酸酶抑制剂联合、糖皮质激素和水杨酸联合、钙调磷酸酶抑制剂和水杨酸联合、糖皮质激素与靶向外用药物联合等。

外用药物用药方法，包括外涂、封包、湿包疗法等。物理治疗

物理治疗包括，紫外线治疗（NB-UVB、PUVA、308nm光、UVA1）、光疗联合疗法（NB-UVB联合系统药物、NB-UVB联合外用药物）、家庭光疗、光动力疗法、脉冲染料激光、强脉冲光、洗浴疗法和物候疗法。其中，家庭光疗是指在医生指导下，由患者在家中自行使用专业家庭光疗产品进行治疗的方式，常用NB-UVB光疗，需注意NB-UVB光疗起始剂量、治疗频率、最大累积剂量等。系统治疗

（一）传统药物：甲氨蝶呤、环孢素、维A酸类、糖皮质激素、其他（硫唑嘌呤、来氟米特、吗替麦考酚酯、抗生素、氨苯砜）。

（二）生物制剂：国内外已获批用于治疗银屑病的生物制剂包括TNF-α抑制剂（依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗、培塞利珠单抗）、IL-12/23抑制剂（乌司奴单抗）、IL-23抑制剂（古塞奇尤单抗、替拉珠单抗、risankizumab）、IL-17A抑制剂（司库奇尤单抗、依奇珠单抗、布罗利尤单抗、bimekizumab）、IL-17RA抑制剂、IL-17A/F双靶点抑制剂、IL-36R抑制剂（佩索利单抗）等多种。

（三）小分子靶向药物：目前研发中的药物主要靶点集中于PDE4、JAK1~3以及TYK2等分子，部分产品已经或接近上市，如PDE4抑制剂（阿普米司特）、JAK1～3抑制剂（托法替布、乌帕替尼）TYK2抑制剂（deucravacitinib）。心理治疗

银屑病应注重综合治疗，除治疗躯体皮损外，还需跨学科结合心理及精神治疗。针对不同程度的心理疾病，必要时可咨询相关专业医师，利用专业量表评估身心障碍程度和表现类别及严重程度，根据评估结果采取不同类型的方法进行心理疏导和治疗，包括健康宣教及特定心理行为干预等。特殊人群银屑病治疗

（一）儿童银屑病的治疗：消除诱发和加重因素、外用药物治疗（糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等）、物理治疗（光疗）、系统治疗（维A酸类药物、甲氨蝶呤、环孢素及生物制剂）。

（二）妊娠期银屑病的治疗：外用药物治疗中，润肤剂和保湿剂是妊娠及哺乳期最安全的一线基础用药。NB-UVB是妊娠银屑病相对安全的二线治疗。糖皮质激素为C类孕妇用药，很少系统应用，仅在妊娠期GPP使用，尽量避免在妊娠前3个月应用。环孢素也为C类孕妇用药。生物制剂属于B类孕妇用药，应在充分权衡患者的受益及可能出现的风险后谨慎使用。

（三）老年银屑病的治疗：外用药物是老年银屑病一线治疗，但其疗效一般有限，建议合适的情况下给予光疗。阿维A可用于老年银屑