康复医学：关节松动术

关节松动术

关节松动术(jointmobilization)是西方现代康复治疗技术中的基本技能之一,是用来治疗关节功能障碍如关节疼痛,关节活动受限或关节僵硬的一种非常有效的手法操作技术.操作者须具备良好的解剖学,关节运动学以及神经系统和运动学系统,病理学等医学基础知识.掌握应用关节松动术的适应症和

基本操作手法,并与其他改善关节活动范围的牵拉技术结合应用将取得更好的效果.关节松动术虽然是缓解关节疼痛,恢复或维持关节作用的一种安全有效的治疗方法,但如应用不当,也会造成损伤.由于澳大利亚的麦特兰德对这一技术的发展贡献很大,故又称“麦特兰德”或“澳式”手法.关节活动的末端感觉1.正常末端感觉分3种

1).软:当关节活动到末端时,由于关节两端的肌肉比较丰富,肌肉限制了其进一步活动,此时是一种软的感觉,如肘,膝的屈曲.2).韧:当关节活动到末端时,由于关节和关节周围韧带等软组织的牵拉所遇到的感觉,如肩,髋的旋转.3).硬:当关节活动到末端时,骨与骨碰撞时的感觉.影响关节活动范围的因素:1,关节面积的大小2,关节囊厚薄,强度.3,关节韧带多少与强弱4.关节周围肌肉的伸展性和弹性

异常的末端感觉1.松弛2.痉挛3.阻滞4.发条感、泥泞感等第一节基本概念1.关节松动术:是由治疗师在关节活动范围内完成一种针对性很强的手法操作技术,属于被动运动范畴,其操作的速度比较缓慢,在具体应用时常选择生理运动和附属运动作为治疗手段.2.关节的生理运动:是指关节在生理范围内完成的运动,如关节的屈伸,内收外展等运动,可以主动完成,也可以被动完成(即手法操作时即由治疗者被动完成).

3.关节的附属运动:是指关节在自身及其周围组织允许的范围内完成的运动.

关节的附属运动是维持关节正常活动不可缺少的运动,一般不能主动完成,需要他人或对侧肢体帮助才能完成.任何一个关节都存在着附属,当关节因疼痛，僵硬而限制了活动时,其生理运动和附属运动均受到影响.在生理运动恢复后,如果关节仍有疼痛或僵硬,可能附属运动未完全恢复正常.因而附属运动的改善可促进生理运动的改善。4治疗平面一个假象平面，该平面平行于关节垂直于关节的轴心，治疗时，凡属于分离或牵拉的手法实施力的方向或是平行或是垂直于治疗平面。凡属滑动手法，实施力的方向一定平行于治疗平面。而滚动手法实施力的方向沿治疗平面变化。第二节基本手法

1.摆动:骨的杠杆样运动叫摆动.关节的摆动包括屈伸,内收,外展,旋转即通常所说的生理性运动,摆动时要固定关节近端.关节远端作往返运动,一般情况摆动必须在关节Rom达正常60%才可以应用.如未达到,应先做附属运动以改善.肩关节的侧方摆动2.滚动:当一块骨在另一块骨表面发生滚动时,两骨表面形状不一样.接触点同时变化,所发生的运动为成角运动,关节功能正常时,滚动并不单独发生,一般都伴随关节的滑动和旋转.滚动发生原理滚动方向的变化A在凹面上滚动B在凸面上滚动3.滑动:当一块骨在另一块上滑动时,具备下列特征:单纯滑动时,两骨表面形状必须一致,或是平面或是曲面,且一侧骨表面的同一个点接触对侧骨表面的不同点.滑动方面取决于运动骨关节面的凹凸形状.如果运动骨关节面凸出,滑动方向与骨成角运动方向相反,反之.滑动方向与成角骨运动方向相同.平面滑动曲面滑动滑动发生原理滑动方向（→）与成角骨运动方向（＝>）的关系A滑动方向与成角骨运动方向相反B滑动方向与成角骨运动方向相同4.旋转:一骨在另一骨上旋转时,具有以下特征,移动骨在静止骨表面绕轴转动,其表面同一点作圆周运动.旋转常与滚动和滑动同时发生,极少单独作用.旋转发生原理5.分离和牵拉:统称牵引.当外力作用使构成关节两骨表面呈直角相互分开时,称分离或关节内牵引.当外力作用于骨长轴使关节远端移位时,称牵拉或长轴牵引.盂肱关节的牵拉盂肱关节的分离手法分级:Maitland根据关节的可动范围和操作时治疗者应用手法的幅度大小,将其分为4级:Ⅰ级:治疗者在病人关节活动的起始端.小范围,节律性地来松动关节.Ⅱ级:治疗者在关节活动允许的范围内,大范围,节律性摆动.但不接触关节活动的起始终末端.Ⅲ级:在关节活动允许的范围内,大范围节律性摆动,但接触终末端,可到关节周围软组织的抵抗(紧张).Ⅳ级：在关节松动的终末端,小范围节律性摆动,每次均接触到关节活动的终末端,可感觉周围组织的紧张。关节活动全范围治疗作用ⅠⅡ级主要由于治疗疼痛引起的关节活动受限；Ⅲ级用于治疗关节疼痛并伴有僵硬；Ⅳ级用于治疗关节因周围组织粘连，挛缩而引起的关节活动受限。第三节关节松动术的临床应用

一、关节松动术的适应症：1.疼痛,防卫性肌挛缩,肌痉挛,

较轻的关节松动技术激发神经生理效应和力学效应可以治疗疼痛、肌肉保护性紧张和肌痉挛.a.神经生理效应:

小范围的摆动及牵张可以刺激力学感受器,抑制脊髓和脑干致痛物质的释放，提高痛阈。b.力学效应:

小范围的分离或滑动可以促进关节液流动,增加关节软骨和关节内软骨盘无血管区的营养,较轻的关节放松技术有助于营养交换,因而避免因关节肿胀，疼痛无法完成关节活动造成滑膜液滞留的关节疼痛或退化。2.可逆性关节活动降低:

可逆性关节活动降低可用渐进用力的关节放松牵拉技术来延展活动不足的关节囊及韧带等组织。持续性或振动性牵拉在力学上可以延长挛缩组织。3.进行性活动受限:

关节松动可用以治疗进行性活动受限的挛缩,以维持现有的活动范围或延缓因力学因素引起的进行性活动限制,分离或滑动的力量可根据病情和病人对治疗的反应来决定.4.功能性制动:

如果病人在一段时间内,关节功能活动受到限制,松动术（滑动或关节牵张技巧）可以维持现有的关节活动,预防退变和因不活动造成的影响.二、

松动术的局限性

1.松动术不能改变疾病本身的进展,如类风湿性关节炎和损伤后的炎症反应.在这些情况下,松动术的作用主要是缓解疼痛.维持现有的关节Rom，减少任何力学因素引起的活动受限.2.治疗师的操作技术直接影响治疗结果,只要掌握基本的操作要领和注意事项,松动术一般较安全,但如果操作时不针对病情或手法粗暴,则可致关节损伤或关节活动过度.三、禁忌症及慎用

牵张技巧的禁忌症为：关节活动过度，关节液渗出及发炎等。1.关节过度活动:(1)关节有韧带或关节囊坏死的病人,不应牵拉.(2)关节过度活动且有疼痛,可用较轻的关节放松技术,只要是在有限制的活动范围内，不能用牵拉.2.关节液渗出:外伤或疾病可引起关节肿胀(渗出)(1)对肿胀关节禁用松动牵拉或被动牵拉,因关节渗出时,关节夹已经受阻一定的牵拉,此时关节活动受限是因为液体过多和肌肉对疼痛的反应而不是因为纤维缩短.(2)如果经过轻手法后,病人疼痛增加或关节出现炎性反应.说明强度太大或者在目前的病理状态下不适宜用.3.炎症:只要有炎症.牵拉就会增加疼痛和肌紧张.加重组织损伤.其它松动禁忌1.老年性骨质疏松2.脊髓和马尾神经损伤时3.一个以上的颈神经根损伤时,以及两个以上相邻的腰神经根损伤时慎用

对下列情况，如果症状较轻和病人反应良好，可小心应用松动术.1.恶性疾病.肿瘤患者2.x线确诊为骨病3.未愈合的骨折(取决于部位和所用固定)4.疼痛范围较大.5.相邻关节的过度活动,以免力量传至该关节.6.全关节置换术:置换术是一种自我限制.因此.松动术中的滑动手法不适合.第4节松动术的应用步骤检查和评定:

如果病人有活动受限或活动时痛,需检查是什么组织限制了功能活动并了解病理因素,以决定治疗是缓解疼痛.还是牵拉关节或松解组织.1.疼痛的程度有助于决定治疗的分期和手法轻重.(1).如果疼痛在组织活动到终末端之前就出现,如急性损伤或疾病急性期的肌肉保护性紧张时,可用抑制疼痛的松动术.以缓解疼痛.此时,牵拉禁忌.

(2).如果疼痛和组织活动受限制同时出现,例如当损伤组织开始愈合时的疼痛和活动限制,此时治疗要小心,应用较轻的牵拉手法以改善Rom又不至于加重组织损伤而增加疼痛.

(3)如果疼痛是在牵拉紧张的关节囊或关节周围组织后出现，可用关节放松技术逐渐增加受限的关节.2.如果关节囊限制了活动,可以用松动术.(1)被动活动关节,其范围减小是因关节导致.(2)在关节活动受限的终末端加大手力时,有关节囊紧张的终末端感觉.(3)当活动关节时,关节放松后的活动范围减少3.如果关节脱位或半脱位,或因关节内结构松弛限制了关节活动,此时用推拿或突然施力的手法常可有效.4.手法应用技巧（1）根据治疗目的确定治疗平面的及施力的方向（2）幅度治疗疼痛时手法应达到痛点，但不超过痛点；治疗僵硬时手法应超过僵硬点。（3)速度小范围、快速度可抑制疼痛；大范围、慢速度可缓解紧张或挛缩（4）.手法操作的速度,节奏和持续时间:

松动:应平稳有节奏.每秒2-3次.持续1-2分钟.不同的松动速度产生的效应不同,小范围.快速度可以抑至疼痛.大范围.慢速度可使保护性肌