降低中心静脉导管非计划性拔管的品管圈实践

降低中心静脉导管非计划性拔管的品管圈实践【摘要】目的：通过品管圈实践改进中心静脉导管的维护方法，以降低中心静脉导管的非计划性拔管率。方法：成立品管圈，确立“降低中心静脉导管非计划性拔管率”为活动主题，进行现况调查、要因分析、拟定对策，运用PDCA循环的原则进行对策的实施和效果确认，标准化检讨与改进等。结果：实施品管圈后，中心静脉导管的非计划性拔管率由活动前的4.3‰降至活动后的1.95‰，差异有统计学意义（P〈0．05），这不但减轻了非计划性拔管给患者带来的痛苦，还能减少护理人员的工作量，提高患者的抢救成功率，达到了医护与患者双赢的目的。结论：开展品管圈活动，不仅能降低中心静脉导管的非计划性拔管率，减少不良事件的发生，还能提升医疗护理品质。【关键词】品管圈，非计划性拔管，降低非计划性拔管是指未经医护人员同意，患者自行拔管或在护理和搬运患者及其他非患者因素导致的意外脱管[1]。品质管理圈（qualitycontrolcircle，QCC）简称品管圈，指的是由同一工作单位、部门或工作性质的相关人员，自动自发地组织起来，科学运用品管工具，持续地进行效率提升、降低成本、提高产品质量等活动的小组[2]。ICU患者由于病情危重，常需要留置多种导管以满足输液、营养、排泄、畅通呼吸道等多种需求，而多种导管的留置为护理工作带来了潜在的护理问题及护理风险。中心静脉导管作为ICU众多导管中最常见的一种导管，也是非常重要的一种导管。2014年7月至2014年12月我科非计划性拔管率高达4.3‰，非计划性拔管不仅增加护理人员护理难度及医疗成本，而且轻则增加患者痛苦、造成患者局部损伤，重则加重病情，甚至危及患者生命。本实践旨在分析导致非计划性拔管的危险因素，建立和完善导管安全管理体系，实施一系列的防范措施，以期能提升医护照顾质量，保障病患的安全。2015年1-6月，我科以此为主题，开展品管圈活动，非计划性拔管率由活动前的4.3‰降至活动后的1.95‰，效果明显，现介绍如下。1资料与方法1.1一般资料ICU在2014年总共发生非计划拔管32起，发生率高。其中，中心静脉导管脱管的发生率在各类管道之中占首位，2014年下半年，中心静脉导管非计划性拔管率为4.3‰，一旦发生非计划性拔(脱)管，对患者造成治疗不及时，增加医疗费用及重新置管带来的痛苦，所以应用QCC对置管后防止导管脱管非常重要，同时也是降低非计划拔(脱)管发生率的有效措施。1.2方法1.2.1成立品管圈品管圈活动共有圈成员12名，其中，组长一名，项目主管一名，其他组员10名，职称包括护士、护师、主管护师、副主任护师，各层级均有。所有人员均掌握品管圈相关知识，并积极支持。QCC小组成员通过群策群力，征集圈名和圈徽，最后通过投票确定圈名为“救生圈”，并设有圈徽。救生圈寓意ICU是危重患者的救生圈，随时呵护着各类危重患者的生命。1.2.2主题选定和选题理由中心静脉导管(CVC)主要应用于需要长期补液、老年患者、血管条件差、外科术后补液、胃肠外营养等，在ICU患者的治疗抢救中具有非常重要的作用。降低中心静脉导管的非计划性拔管，可以保证患者的用药安全，减轻痛苦；利于抢救用药，保证治疗效果；减少并发症，降低拔管率；也可以减轻我们的护理工作量提高工作效率；还能提高自信心、责任感、荣誉感；同时，也能体现了科室专业技能不断提高和加强，使护理质量按照PDCA循环良性发展；还可以提高患者满意度，树立医院品牌，增加医院社会效益[3]。1.2.3拟定活动计划制定包括主题选定、计划拟定、目标设定、问题解析、对策拟定、对策实施、效果确认、标准化、检讨改进、成果发表的时间甘特图。1.2.4现状把握2015年2月制定表格，对科室存在的造成中心静脉导管非计划性拔管的危险因素进行查检，根据统计，造成非计划拔管的原因包括以下几个方面：敷料固定不牢靠，导管牵拉，患者烦躁，巡视不到位，换药不规范，无缝线或不牢，冲封管不规范。根据80/20原则[4]，找出需要解决的3个要因：（1）敷料固定不牢固；（2）导管牵拉；（3）患者躁动，作为改善重点。另外，圈员们一直认为因导管感染而导致的拔管也属于非计划性拔管范畴，虽之前未有数据统计，但也应该作为重点预防内容。因此改善重点为：（1）导管固定不牢固：包括敷料粘贴和导管牵拉；（2）患者躁动；（3）导管感染。1.2.5目标设定目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值*改善重点*圈能力）=0.43-（0.43*0.78*0.6）=0.229（2.29‰）。1.2.6要因分析明确目标后，圈内成员对中心静脉导管非计划性拔管的原因进行分析，并根据分析的原因绘制了鱼骨图。结果见图1。图1中心静脉导管非计划性拔管原因分析鱼骨图1.2.7对策拟定与实施1.2.7.1正确使用弹力胶布外固定首先必须选用正确的敷料；再者，必须使用黏性、韧性、透气性好的胶布如３Ｍ弹力胶布外固定，针对不同的部位裁剪不同的规格进行固定。弹力胶布必须固定在深静脉导管分叉口的固定翼处，3M弹力胶布裁剪成Y型交叉固定。1.2.7.2使用镇静评分，正确评估患者镇静程度对于烦躁不配合的患者，应及早使用药物镇静，从而使患者处于感觉舒适、安静合作的状态，从而防止因烦躁而拔管的事件发生。镇静的程度多以安静入睡，呼之能醒为宜，实践中护士循证镇静评分量表，并配合使用展脑电监测新技术，使护士有据可循，根据个体化原则和患者的需要进行调节镇静药的泵速，使患者处于合适的镇静状态，有效的防止非计划性拔管的事件发生[5]。1.2.7.3规范换药流程及输液附件的更换规范中心静脉导管换药流程;输液管道及其附件每天A班更换;A班每天更换输液管道及附件时严格消毒导管口。制订冲封管规范．对全科护士进行相关培训、实地考核，达到冲封管操作标准化；制订换药流程、消毒规范及贴膜固定标准并对全科护士进行相关培训、实地考核；降低导管感染发生率；护士长连续强调，责任组长督导所有按标准执行。1.2.8对策实施与检讨再次召开圈员会议，对制订的对策进行培训、学习和掌握。由圈长带头制订实施计划，全体圈员落实并实施，实施过程中标准一致，并由护长、质控组长进行监督，逐步在工作中施行标准化。在标准化实施的过程中及时发现遗留问题，并提出改进方案。2结果2.1有形成果对策实施后，用同样的方法查检、统计中心静脉导管的非计划性拔管率，由改善前的4.3‰，降低至1.95‰（见图2）。目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=117%.图2对策实施前后拔管率比较2.2无形成果通过此次品管圈活动由圈员们运用已有的知识和经验共同制定和实施关于减少非计划拔管的计划，并确认效果。在这一过程中，发挥了圈员的创造性思维，提高了工作责任心，发挥团队精神，充分调动了护士的工作积极性和创造性，进一步提升了护士在整个医疗活动中的地位[6]，培养了圈员们发现、分析和解决问题的能力，为患者提供高水平的护理具有十分重要意义。全体圈员从品管圈活动全体圈员的圈手法运用，团结精神，专业知识，沟通协调，活动信心，责任荣誉感等方面进行分析打分，具体成果见图3.图3对策实施无形成果3讨论ICU主要收治的是危重症患者，导管种类繁多是科室的主要特征，保障患者的安全是我们的职责。非计划拔管的发生造成患者生理和心理上的较大痛苦，会影响患者的治疗，增加治疗费用，甚至危及患者生命，是严重的不良事件。在本次品管圈活动中，规范了中心静脉导管的固定方法，使用镇静评分规范了护理人员对ICU患者的镇静管理，规范了中心静脉导管的换药流程和质量