胆囊癌护理查房-

护理查房外一科赵曙光胆囊癌护理查房第1页护理查房概述1病史2护理体检3护理诊疗、办法、评价4健康教育5胆囊癌护理查房第2页概述伴随环境污染、食品安全等问题出现,现在社会癌症发病率在逐年提升,且正在趋于年轻化。胆囊癌是一个非常严重消化道疾病,伴随病情发展会给患者带来很多不适症状,胆汁是辅助人体消化主要物质,而胆囊癌会降低胆汁质量,消化不良、暖气、胃纳减退、黄疸和体重减轻等都是胆囊癌临床表现。可能会发生转移和扩散,严重到威胁患者生命安全。胆囊癌护理查房第3页概述什么是胆囊癌呢？胆囊癌泛指原发于胆囊恶性肿瘤。胆囊癌并不罕见，60岁以上女性好发，在中国西北地域发病率较高。恶性程度高、易早期转移、难于早期发觉、对化疗药品不敏感等特点因而术前确诊为胆囊癌患者，远期疗效差于肝癌及胰腺癌。胆囊癌护理查房第4页概述——病因胆囊结石慢性刺激是主要致病原因单击添加胆囊腺瘤、腺肌瘤单击添加尚不清楚嗜油腻饮食者可增加患胆囊炎胆石症机会,故也就增加了患胆囊癌可能性。亚硝酸基胺等致痛剂胆囊息肉有70%一90%胆囊癌病人合并有胆囊炎胆石症,这与胆囊炎胆石症时造成粘膜上皮发生重复损伤、修复、异型化,最终造成癌变相关。另外,胆石症时有胆汁排空受阻。发生胆汁淤滞及细菌感染使胆酸转化为致癌物质。这也是引发胆囊癌病因。胆囊癌护理查房第5页概述——组织学分类及好发部位

腺癌鳞癌混合癌未分化癌胆囊体和底部胆囊癌护理查房第6页概述——病理分期1976年Nevin将胆囊癌分为五期

Ⅲ期

Ⅱ期

Ⅳ期

Ⅴ期

Ⅰ期黏膜内原位癌侵犯胆囊壁全层侵犯黏膜和肌层侵犯或转移至肝和其它内脏器官

侵犯胆囊壁全层和周围淋巴结转移胆囊癌护理查房第7页概述——转移胆囊癌恶性程度甚高,生长快,转移早且广泛,以淋巴转移多见,通常先累及胆囊周围和门静脉及胆总管淋巴结,然后转移至胰头部、肠系膜上动脉、肝动脉周围淋巴结以及腹主动脉旁淋巴结。肝内转移较多见,主要为直接侵犯或淋巴结转移所致。胆囊癌护理查房第8页概述胆囊癌早期有哪些症状？畏寒、发烧：多出现于癌肿晚期，25.9%病人出现发烧，并可有高热连续不退。黄疸：因为癌肿扩散，约有1/3～1/2患者出现黄疸。少数病人黄疸为首发症状，多数黄疸出现在疼痛之后，黄疸呈连续性，进行性加重，少数病人表现为间歇性黄疸。黄疸往往在病程晚期出现，占36.5%，多因为癌组织侵犯胆管，引发恶性梗阻所致。同时伴有消瘦、乏力，甚至出现恶病质，皮肤粘膜黄染，伴难以治疗皮肤瘙痒。胆囊癌护理查房第9页概述胆囊癌晚期有什么样症状？肝肿大癌灶位于左、右肝管汇合部或肝总管时，肝脏会出现肿大。脾肿大胆囊癌晚期出现胆汁性肝硬化而同时有门脉高压时可出现脾脏肿大或腹壁静脉曲张等。皮肤、巩膜黄染这是胆囊癌最突出体征，巩膜黄染普通出现在病变早期，但伴随胆囊癌患者病情发展，阻塞情况加重即可出现皮肤黄染，甚者皮肤可呈黄绿色，提醒胆管阻塞情况严重。胆囊癌护理查房第10页概述胆囊肿大对判断肿瘤部位有帮助,普通上段胆管癌胆囊肿大不显著,中段胆囊癌在体检时可扪及肿大胆囊,而下段胆管癌则可扪及较显着胆囊。右上腹包块右上腹可触及较为光滑肿大胆囊,与周围组织无粘连时,移动性大;与周围组织有粘连时,可触及到几个肿块,有时触到肿大肝脏、十二指肠梗阻包块等。黄疸是晚期胆囊癌症状,表现在粘膜、皮肤黄染,黄染较重,多为阻塞性,一旦黄疸出现,病变多已到了晚期。胆囊癌护理查房第11页概述右上腹疼痛:大部分为右上腹部连续性疼痛，并可有阵发性加剧，向右肩及腰背部放射。此症状占84%，因为胆囊癌多与胆囊结石、炎症并存，故疼痛性质与结石性胆囊炎相同，开始为右上腹不适，继之出现连续性隐痛或钝痛，有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。消化道症状:绝大多数(90%)出现消化不良，厌油腻，嗳气，胃纳降低，这是因为胆囊更新换代功效，不能对脂肪物质进行消化所致。恶心呕吐亦相当常见，并常有食欲减退。胆囊癌护理查房第12页概述——辅助检验影像学检验试验室检验CEA.CA-199、CA-125（无特异性）B超、CT检验可见胆囊壁呈不一样程度增厚或胆囊内新生物,也可发觉肝内转移灶或肿大淋巴结;MRI可显示肿瘤血供情况；B超引导下经皮胆囊细针穿刺抽吸活检,可帮助明确诊疗。胆囊癌护理查房第13页概述——处理标准（手术和非手术）手术是主要治疗方法,依据病情及病理采取不一样手术方式1.单纯胆囊切除术2.胆囊癌根治性切除术3.胆囊癌扩大根治术4.姑息性手术适合用于NevinⅠ期病变适合用于NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期病变切除范围包含胆囊、胆囊床外2cm肝组织及胆囊引流区淋巴结清扫适合用于NevinⅢ、Ⅳ期病人。除根治性切除外扩大切除范围,包含右半肝或右三叶肝切除、胰十二指肠切除、肝动脉和门静脉重建术。主要到达缓解黄疸、瘙痒等症状目标,用于癌肿晚期不能手术切除者。术式包含肝总管空肠吻合术、PTCD术、经内镜Oddi括约肌切开、胆总管、肝总管内支架置放术等。胆囊癌护理查房第14页病史——24床兰恒方男73岁农民

患者于.12.31入院，T36.5℃、P84次/分、R19次/分、BP150/110mmhg,患者自2月开始无明确诱因下出现右上腹部疼痛，呈连续性钝痛，行内科治疗，详细治疗不详，症状有所缓解11月疼痛再次发作，疼痛部位及性质同上次，行腹部CT检验提醒：1.低位胆管梗阻，胆总管下段结石2.慢性胆囊炎、胆囊结石，现患者为继续治疗就诊于我科，拟以“1.胆总管结石2.胆囊结石、胆囊炎3.右肾小结石4.高血压病”收住我科。胆囊癌护理查房第15页病史——24床兰恒方男73岁农民

既往史:否定乙肝、结核等传染病病史及接触史，既往有高血压病史，血压最高达180/100mmHg,未行系统药品治疗，否定其它手术史、重大外伤史，否定药品、食物过敏史，否定输血史。个人史:生于原籍，未到过疫区，无疫水接触史，无烟酒癖好。婚育史:20岁结婚，育有1男2女。家族史:否定家族性遗传性病史及肿瘤病史。胆囊癌护理查房第16页病史——护理体检神清，精神可，全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。双肺听诊呼吸音清，无干湿罗音及哮鸣音；HR:84次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未及，右上腹部压痛（+），反跳痛（—），余腹无显著压痛及反跳痛，murphy征（—），未及包块，肝、脾、双肾区叩（—），腹水征（—），肝浊音界存在，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双下肢不肿。胆囊癌护理查房第17页病史——围手术期护理患者入院后完善相关检验,予术前宣传教育,主动完善术前准备工作。于.1.4在全麻下行胆囊癌切除+胃窦及十二指肠球部切除+右半结肠+胆总管切开取石+T管引流术,手术结束,安返病房,全麻已醒,予吸氧3L/分,床边心电监护,生命体征平稳,spo299%,外观术区无异常,妥善固定胃管、T管、右肝下引流管二根及保留导尿管,保持引流通畅,防导管滑脱。遵医嘱予止血、抗炎、补液对症治疗。胆囊癌护理查房第18页病史——围手术期护理患者于1.5查电解质血钙1.96mmoL/L,复查血常规血红蛋白100g/L;红细胞3.41×109/L,遵医嘱予补钙，红细胞2u；血浆8u输注。患者于1.6复查血常规白蛋白109×109/L，遵医嘱白蛋白10g输注。患者于1.714:10诉心慌、胸闷HR112次/分，急查床边心电图示:①窦性心动过速;②频发室早;③左前分支阻滞，遵医嘱予0.9%100ml+利多卡因50mg静脉滴注st，于15:00诉症状较前缓解，HR降至90-100次/分。胆囊癌护理查房第19页病史——围手术期护理现患者术后第六天,一级护理,禁食水,测BPPRq2h,T39℃~37.5℃；P80~90次/分；R18~20次/分;BP130/90~140/100mmhg胃肠减压、保留导尿、T管、右肝下引流管二根,氧气3L/分连续吸入中。外观神志清楚,精神可,皮肤巩膜无黄染,卧床休息,自动体位,皮肤完好无破损,四肢无水肿,口腔及泌尿系无感染。患者咳痰困难,予雾化吸入Bid,帮助排痰,指导有效咳嗽咳痰,无肺部并发症发生。勉励床上活动,促进肠蠕动恢复,患者已排气,腹不胀。帮助生活护理,促进舒适程度,患者睡眠普通,情绪较稳定,主动做好术后宣传教育,促进康复。遵医嘱予抗炎,维持水电解质酸碱平衡,营养支持对症治疗。胆囊癌护理查房第20页24床兰恒方男73岁农民

护理诊断胆囊癌护理查房第21页P1焦虑:担心治疗效果；担心花费太多Ⅰ1加强与病人沟通,评定焦虑程度Ⅰ2解释手术治疗必要性及意义,以取得病人了解和合作Ⅰ3勉励家眷及亲友病人以关心和支持Ⅰ4尽可能为病人节约费用Ⅰ5指导病人正确减轻焦虑方法Ⅰ6观察病人情绪反应,及时给予指导和帮助01对疾病及手术焦虑和恐惧减轻,主动配合治疗和护理胆囊癌护理查房第22页P2疼痛:与肿瘤浸润压迫相关；与oddi括约肌痉挛相关Ⅰ1帮助患者采取舒适体位,卧床休息,术后48小时若病情允许,可取半卧位,以降低切口张力。Ⅰ2指导有规律深呼吸,到达放松和减轻疼痛效果。Ⅰ3对诊疗明确疼痛猛烈病人,可遵医嘱给予利胆解痉消炎或止痛药品应用。02患者疼痛减轻胆囊癌护理查房第23页P3体温过高:术后感染Ⅰ1依据患者病情,亲密观察生命体征,注意体温改变血白细胞改变,患者术后出现连续低热,测体温每四小时一次,必要时增加测量次数Ⅰ2发觉患者体温过高,及时汇报值班医生,采取物理降温或药品降温。Ⅰ3遵医嘱合理使用抗生素,有效控制感染,恢复病人正常体温。Ⅰ4体温过高,出汗较多且禁食患者,遵医嘱及时补充液体。O3患者体温维持在37.5℃~38℃胆囊癌护理查房第24页P4营养失调:与低于机体需要量；与肿瘤消耗相关Ⅰ1术前宜采取低脂、低胆固醇、高维生素饮食Ⅰ2选择病人喜欢食物种类,安排舒适环境,少许多餐。Ⅰ3遵医嘱予营养支持、输血等,以纠正低蛋白血症,提升手术耐受力。Ⅰ4术后禁食、胃肠减压,待肠蠕动恢复后逐步给予流质、半流质,直至正常饮食。Ⅰ5术后禁食期间应从静脉输入葡糖糖或营养支持,术后两周内适量补充血清蛋白和血浆,以提升机体抵抗力。O4病人术前能主动进食营养均衡食物;术后未发生低蛋白血症胆囊癌护理查房第25页P5清理呼吸道无效:与术后卧床；痰液粘稠相关Ⅰ1及时去除呼吸道分泌物,痰液粘稠给予湿化吸痰Ⅰ2指导病人进行有效咳嗽,帮助扣背,利于痰液排出,遵医嘱给予雾化吸入。Ⅰ3亲密注意呼吸及血氧情况并听诊肺部痰鸣音O5病人有痰能自行咳出；病人呼吸道通畅,无坠积性肺炎发生。胆囊癌护理查房第26页P6活动无耐力:与手术创伤;与禁饮食相关Ⅰ1术后当日帮助患者按时翻身,预防压疮发生。Ⅰ2术后第一天勉励病人早期床上活动,预防深静脉血栓形成。Ⅰ3术后勉励有效咳嗽咳痰,痰液粘稠者予雾化吸入。Ⅰ4手术三天后勉励早期下床活动,促进肠功效恢复。Ⅰ5遵医嘱予静脉营养支持,胃管拔除后予营养流质、半流质、软食应用。O6病人术后三天内能床上活动,自主体位；术后无坠积性肺炎发生。胆囊癌护理查房第27页P7自理缺点:与手术创伤相关;与体质虚弱相关；

与带有多条管道相关Ⅰ1依据护理级别做好基础护理,增加患者舒适感。Ⅰ2在力所能及情况下,勉励自我护理,促进康复。Ⅰ3妥善固定各引流管,做好引流管护理宣传教育,勉励病人带管下床活动。Ⅰ4增加营养,改进体质。O7患者无护理并发症发生胆囊癌护理查房第28页P8引流异常危险:与引流管堵塞、折叠相关Ⅰ1妥善固定,每根引流管分别做好标识。Ⅰ2严格无菌操作、定时挤压引流管并妥善固定,预防引流管折叠、扭曲、受压、堵塞。Ⅰ3亲密观察引流量、色、性状改变及切口敷料外观有没有渗出,观察引流液是否呈血性、消化液,判断有没有出血、吻合口瘘发生。如发觉异常马上通知医生并帮助医生换药如发觉引流量多且色鲜红,马上汇报医生。Ⅰ4在无菌条件下更换引流管O8病人引流管引流通畅无脱出；病人引流管周围无感染胆囊癌护理查房第29页P9潜在病发症:胆瘘Ⅰ1亲密观察病情改变,术后病人若出现腹膜炎表现,或腹腔引流管流出胆汁样液体,应及时汇报医生并处理。Ⅰ2做好引流管护理,妥善固定,预防扭曲、受压、滑脱。Ⅰ3保持引流通畅,定时挤压引流管。Ⅰ4定时观察引流液量、性状、颜色并统计,发觉异常及时处理O9患者无并发症发生胆囊癌护理查房第30页P10潜在病发症:感染Ⅰ1保持病室环境清洁,按时开窗通风限制陪护,每日定时消毒。Ⅰ2患者病情允许采取半卧位或斜坡位,利于引流和感染局限。Ⅰ3做好引流管知识宣传教育,预防脱出及逆行性感染。Ⅰ4合理使用抗生素,预防多重耐药菌感染。Ⅰ5加强基础护理,预防口腔及泌尿系感染。Ⅰ6亲密观察病情改变,按时测量体温,发觉异常及时汇报医生并处理,查明原因。O10患者感染症状及时被发觉并处理,得以控制。胆囊癌护理查房第31页P11潜在病发症:肠粘连Ⅰ1术后早期,勉励病人在床上多翻身、活动四肢。Ⅰ2手术2-3天后病情许可情况下,帮助病人下床活动,以促进肠蠕动恢复,减轻腹胀,防止肠粘连。Ⅰ3活动时注意保护伤口,防止牵拉。O11病人无并发症发生；病人并发症被及时发觉并处理,并发症得以控制。胆囊癌护理查房第32页P12知识缺乏:缺乏疾病相关知识Ⅰ1热情接待病人,做好健康宣传教育及饮食指导。Ⅰ2通知疾病治疗相关知识及注意事项,缓解担心情绪。Ⅰ3主动做好术前宣传教育,指导有效咳痰及练习床上大小便。Ⅰ4术后做好药品指导,通知用药目标及不良反应。Ⅰ5做好术后宣传教育,指导饮食、活动、调整心理状态。Ⅰ6做好出院指导,指导定时化疗及复查。O12病人及家眷了解疾病相关知识胆囊癌护