第二篇 工程监理表格

第二篇工程监理用表

(全线通用)

一、填写说明

1.表格格式要求

(1)各表表头格式统一：”新建北京至唐山铁路”采用小三号宋

粗，字距加宽至3磅，“表A.O.1XXXX”采用小二号宋粗，字距

一般采用标准间距，当表名较短时可适当加宽字间距，以长出“新建

北京至唐山铁路”字样为原则；行距一般采用“固定值”中的22磅。

(2)表中文字：采用五号宋体字，标准间距，当为了排版需要

或上下对齐时，可适当调整字间距。行间距一般采用“固定值”中的

18磅，当为了排版需要或对齐时，可适当调整行间距。

(3)表尾“注”中文字采用五号宋体字，标准间距，行间距一

般采用“固定值”中的18磅。

(4)一表多用时，并列名词应用斜杠“/”分开，如：季度/月、

混凝土/砂浆等。在实际填写时，应标识具体字样或将多样字样用斜

线“/”划掉，如混凝土用喋。

(5)监理用表纸张尺寸大小除另有特别要求外，一般采用A4纸

张格式(施工用表也同样标准)。

2.表格填写编号。本篇各表的编号采用“标段名称代码一发文

单位拼音第一个字母缩写一表名代码一年月日(8位)一序号(当日有

几份时的顺序号)”的原则编排。例如，中铁一局于2015年12月18

日报送的宝城维修工区施工组织设计方案的报审表，其编号应为：

JTBD-ZT1J-A01-20151218-1o(宝纸维修工区目前属于单位工程，未

划分标段，故以BD代替)

3.表A.0.1可根据需要增加建设单位审核栏，对标段的总体方

案及施工组织设计应报京唐公司批准。具体事宜由公司会同监理、施

工单位商定上报范围和程序。

4.表A.0.5、A.0.6填写内容较多时，可以连续编排，把审查意

见栏目放在最后一页上。

5.“表（A.0.9）施工现场质量管理检查记录表”作为单位（项）

工程开工前的检查用表，应由总监理工程师组织有关人员按单位（项）

工程分别检查验收填写，并经总监签认合格后，施工单位方可开工。

6.表中签字和单位名称填写要求

（1）各表中的签字须由本人签字，不得代签或加盖印章，表中出

现“专业监理工程师/监理组长、监理组长/总监理工程师”字样的，

则根据情况的重要性或监理项目部的具体分工而定由谁签字。

（2）单位名称后面有“（章）”字样的，则需加盖单位公章（可不

写单位名称），没有“（章）”字样的的则仅填写单位名称（如TA8表）;

凡建设单位后面标注“（如需要）”字样的，则根据工作性质或公司规

定而确定是否需要签署意见。

（3）原件按“注”要求一式N份提供，不得复印。

二、表格式样（附后）

新建北京至唐山铁路

表A.0.1施工组织设计（方案）报审表

工程项目名称：施工合同段：编号：

致（项目监理机构）：

我单位根据承包合同的约定已编制完成工程的施

工组织设计（方案），并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。

附：施工组织设计（方案）

施工单位（章）：

项目负责人：

日期：年月日

专业监理工程师意见:

专业监理工程师：

日期：年月日

项目监理机构意见:

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：年月日

建设单位意见（需要时）:

建设单位（章）：

负责人：

日期：年月日

注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。

新建北京至唐山铁路

表A.0.2测量实施方案报审表

工程项目名称：施工合同段：编号：

致_________________________（项目监理机构）:

我单位根据承包合同的约定已编制完成__________________________________工程的测

量实施方案，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。

附：测量实施方案

施工单位（章）：

项目负责人：

日期：年月日

专业监理工程师意见：

专业监理工程师：

日期：年月日

项目监理机构意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：年月日

建设单位意见（需要时）：

建设单位（章）：

负责人：

日期：年月日

注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。

新建北京至唐山铁路

表A.0.3试验实施方案报审表

工程项目名称：施工合同段：编号：

致_________________________（项目监理机构）:

我单位根据承包合同的约定已编制完成__________________________________工程的试

验实施方案，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。

附：试验实施方案

施工单位（章）：

项目负责人：

日期：年月日

专业监理工程师意见：

专业监理工程师：

日期：年月日

项目监理机构意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：年月日

建设单位意见（需要时）：

建设单位（章）：

负责人：

日期：年月日

注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。

新建北京至唐山铁路

表A.0.4分包单位资质报审表

工程项目名称：施工合同段：编号:

致____________________________（项目监理机构）:

经考察，我方认为选择的______________________________________（分包单位）具有承担下列工程的

施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍然承担总包单位的全部

责任。请予以审查和批准。

附：1.分包单位资质材料；

2.分包单位业绩材料。

分包工程名称工程数量拟分包工程合同额分包工程占总包工程

（部位）（单位）（万元）（%）

合计

施工单位（章）：

项目负责人：

日期：年月日

专业监理工程师意见：

专业监理工程师：

日期：年月日

项目监理机构意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：年月日

建设单位意见（需要时）：

建设单位（章）：

负责人：

日期：年月日

注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。

新建北京至唐山铁路

表A.0.5主要进场人员报审表

工程项目名称：施工合同段：编号:

致________________________（项目监理机构）:

下列人员己进场，并满足合同约定，请予以审查。

附：人员资质证明复印件。

施工单位（章）：

项目负责人：

日期：年月E

序性出生专业备

姓名职务/职称学历专业

号别年月年限注

审查结论：

专业监理工程师：

日期：年月日

注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。

新建北京至唐山铁路

表A.0.6进场施工机械、设备报验表

工程项目名称：施工合同段：编号:

致_________________________（项目监理机构）:

下列施工机械、设备按合同约定已进场，并经我方检查，能满足工程施工需要，请审

验签证并准予使用。

施工单位（章）：

项目负责人：

日期：年月日

序机械设备规格技术进场使用

数量备注

号名称及型号状态日期工点

1

2

3

审验结论：

专业监理工程师：

日期：年月日

注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。

新建北京至唐山铁路

表A.0.7进场原材料/构配件/设备报验表

工程项目名称：施工合同段：编号:

致_________________________（项目监理机构）:

下列原材料/构配件/设备经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在指定的部位使

用。

附件：1.出厂质量保证书（产品合格证）；

2.出厂检验报告；

3.自检试验报告。

施工单位（章）：

项目负责人：

技术负责人：

日期：年月日

名称

规格及型号

本批数量

供货单位

到达时间

合格证

来源或产地

使用工点及部位

取样地点及日期

自验情

检验人及检验日期

况

检验结果

使用日期

监理审查意见

审核结论：

专业监理工程师：

日期：年

月日

注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。

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表A.0.8工程开工/复工申请表

工程项目名称:施工合同段:编号:

工程名称（单位、分部）里程/部位

申请开工/复工日期计划工期

致_________________________（项目监理机构）:

我方承担的___________________________工程，已完成各项准备工作，具备了开工条件，特

此申请施工，请核查并签发开工指令。

附件：1.开工/复工报告；

2.证明文件。

施工单位（章）：

项目负责人：

日期：年月日

项目监理机构意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：年月日

建设单位意见（需要时）：

建设单位（章）：

负责人：

日期：年月日

注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。

新建北京至唐山铁路

表A.0.9施工现场质量管理检查记录

工程项目名称：施工合同段：编号:

单位工程名称开工日期

建设单位项目负责人

设计单位项目负责人

监理单位总监理工程师

施工单位项目负责人项目技术负责人

序号项目内容

1开工报告

2现场质量管理制度

3质量责任制

4工程质量检验制度

5施工技术标准

6施工图现场核对情况

7地质勘察资料

8交接桩、施工复测及测量控制网资料

施工组织设计、施工方案和环境保护

9方案及审批

10主要专业工种操作上岗证书

11管理层、作业层、技术层人员质量责任登记表

12施工检测设备及计量器具设置

13工程材料、设备管理制度

检查结论：

总监理工程师：

年月日

注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。

新建北京至唐山铁路

表A.0.10施工复测/测量放样报验表

工程项目名称：施工合同段：编号:

致________________________（项目监理机构）:

根据合同要求，我单位已完成_________________的施工复测/测量放样工作，清单如下，请

予以核验。

附：施工复测/测量放样资料。

工程地点内容备注

施工单位（章）：

测量人：

审核人：

技术负责人：

日期：年月日

审核结论：

专业监理工程师：

日期：年月日

注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。

新建北京至唐山铁路

表A.0.11工程质量事故报告单

工程项目名称:施工合同段:编号:

致：（项目监理机构）：

年月日时，在发生工程质量事故,

报告如下：

1.事故经过及原因简要说明（详见附件）：

2.事故性质

3.预计造成损失：

4.应急措施；

5.初步处理意见：

待进行现场调查后，另作详细报告。

承包单位（章）:

负责人（签字）:

日期:年月日

收件人:

日期:年月日

注：本表一式4份，承包单位2份，监理、建设单位各1份。

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表A.0.12旁站监理记录表

工程项目名称:施工合同段:编号:

日期气候工程地点

旁站监理部位或工序

旁站监理开始时间旁站监理结束时间

施工情况：

监理情况：

发现问题：

处理意见：

备注：

旁站监理人员：

日期：年月日

注：1.本表一式3份，承包单位2份、项目监理机构1份。2.本表应附影像资料。

新建北京至唐山铁路

表A.0.13监理工程师通知单

工程项目名称:施工合同段:编号:

致_______________________________________（施工单位）：

事由：

通知内容：

监理工程师：

EI期：年月日时

收件人：

日期：年月EI时

注：本表一式4份，项目监理机构、建设单位各1份，承包单位项目经理部（或分部或作业工区）2份

新建北京至唐山铁路

表A.0.14监理工程师通知回复单

工程项目名称:施工合同段:编号:

致：（项目监理机构）：

我方接到编号的监理工程师通知书后，已按要求完成了________________工作，请予以复

查。

内容：

承包单位（章）：

负责人：

日期：年月日

复查意见:

监理工程师:

日期：年月日

注：本表一式3份，承包单位2份，项目监理机构1份。

新建北京至唐山铁路

表A.0.15工程暂停令

工程项目名称：施工合同段：编号:

致_____________________________________（施工单位）：

由于_______一的原因，现通知你方必须于

年一月一日一_时起对______

_____（工程项目名称及里程）工程暂停施工。

停工主要内容：

停工原因：

整改要求：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：年月日时

收件人:

日期:年月日时

注：本表一式4份，承包单位2份，监理、建设单位各1份。

新建北京至唐山铁路

表A.0.16工程复工令

工程项目名称：施工合同段：编号：

致L施工单位）：

鉴于_____________________工程暂停通知所述工程暂停的原因已经消除，现通知你方于年

月一日一时起可对______________________________________________________________________

工程恢复施工。

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：年月日时

收件人：

日期：年月日时

注：本表一式4份，承包单位2份，监理、建设单位各1份。

新建北京至唐山铁路

表A.0.17工程延期报审表

工程项目名称：施工合同段：编号:

致：（项目监理机构）：

根据合同条的规定，由于______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________原因，我方申请工

程延期，请予以审查批准。

附件：

i.工程延期的依据及工期计算

合同竣工日期：

申请延长竣工日期：

2.证明材料

承包单位（章）：

项目负责人：

日期：年月日

监理审查意见：

项目监理机构（章）:

总监理工程师:

日期：年月日

建设单位审批意见：

建设单位（章）:

负责人:

日期：年月日

注：本表一式4份，承包单位2份，监理、建设单位1份。

新建北京至唐山铁路

表A.0.18索赔申请表

工程项目名称：施工合同段：编号：

致（项目监理机构）：

根据合同第条规定，由于原因，

我方要求索赔金额（大写）,请予以审查批准。

索赔的详细理由：

索赔金额计算:

附：证明材料

索赔单位（章）：

负责人：

日期：年月日

项目监理机构意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：年月日

注：本表一式4份，索赔单位2份，监理、建设单位各1份。

新建北京至唐山铁路

表A.0.19索赔审批表

工程项目名称：施工合同段：编号：

致：（施工单位）：

根据施工合同条款的规定，

你方提出的戕用索赔申请（编号）,索赔（大

写）,经我方审核：

□不同意索赔。

□同意索赔，金额为（大写）»

同意/不同意索赔的理由：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日期：年月日

建设单位意见：

建设单位（章）：

负责人：

日期：年月日

注：本表一式4份，承包单位2份，监理、建设单位各1份。

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表A.0.20变更设计建议书

工程项目名称：施工合同段：编号:

致______________________

（事由、工程范围及工程费增减估算，建议变更类别）

提议单位：

联系人：

联系电话：

0期：_________

建设单位接收人：

接收时间：___________

注：本表一式4份，承包单位2份，监理、建设单位各1份。

表A.0.21监理日志（记）式样

新建北京至唐山铁路

监理日志&己）

标段名称：_______________________

工程名称：_______________________

施工里程：_______________________

施工单位：_______________________

监理单位：_______________________

开工日期：年月日

竣工日期：年月日

（第册共册）

填写要求

一、监理日记是监理人员记录自己每天监理工作的重要履历档案，由

监理人员按单位工程或单项工程分别单独填写，并纳入竣工文件。不得几

项工程混合或交叉填写。

二、监理日记必须按规定内容如实记录每天的监理过程情况；字迹工

整清晰，不得涂改；应采用黑色签字笔或碳素墨汁笔书写，不得使用其它

墨汁书写或电脑打印；“记录”栏中应连续填写，不得出现空白行、段和

页。

三、监理日记记录内容应详略得当，突出重点，着重记录与工程质量

形成过程有关的内容，确保工程质量具有可追朔性。与工程施工和质量形

成无关的内容不得写入其中。

四、填写内容至少应包括：

1.在首页上单独描述本工程的基本概况。主要包括设计概括、主要

施工负责人、技术负责人、质检员、开工及竣工日期等。

2.按施工先后顺序如实记录工程形成的全过程：

(1)气候情况、施工方法、劳力布置、机械配置、施工操作、施工进

度和工程地质变化情况。

(2)相关工作记录，如现场取样、检测、测量、技术交底等。

(3)工序检查、隐蔽工程检查验收、见证试验、平行试验、旁站情况

及检查验收结论及相关指令。

(4)使用的主要材料规格、数量及检测结果。

(5)施工中遇到的重大技术问题、变更设计及采取的主要措施和效果。

(6)施工中发生的工程质量事故和处理改进情况记录。

(7)停工及原因(停工期间重要事件应记录)。

(8)上级领导及监督人员检查意见和采取措施的记录，施工中发现的

问题及解决方法，存在问题及整改情况。

(9)施工中采用的新工艺、新材料、新设备、新技术情况

(10)其他与工程监理有关的情况。

3.监理日记中提出或发现的问题必须有纠正和验证记录，做到问题闭合。

监理日志（记）

记录

记录人

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（项目名称）工程验收申请表

铁验表T

工程名称

申请验收范围

施工单位

项目负责人技术负责人

工程完成情况

工程质量情况

竣工文件情况

施工单位意见

（章）

负责人：年月日

监理单位：

（章）

负责人：年月日

新建北京至唐山铁路

工程施工进度计划申报表（TA15）

工程项目名称：施工合同段：编号：

致：（项目监理机构）

兹上报年季月_______________________________________

工程施工进度计划，请审查批准。

附件：

工程施工进度计划（包括形象进度、工程量、工作量、机械、劳动力计划）

编制说明：_______________________________________________________________

承包单位：

负责人：

日期：年月日

项目监理机构审杳意见：

□同意，请按计划施工

□修改后再报（附修改意见）

专业监理工程师：

监理组长/总监理工程师：

日期：年月日

附注：月计划呈报时间是每月25日前，季度是季末10日前，年度是年末10日前。

注：本表•式4份，承包单位2份，监理、建设单位各1份。

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工程计量申请表(TA16)

工程项目名称：施工合同段：编号:

致：______________________________________(项目监理机构)

根据合同文件及变更指令___________的规定，申报____年_月_日至—年—月

一日完成之工程量，请予计量。本次申报计量之分部、分项工程已取得监理工程师的质量合格认证，符合进

度计划要求。计量的结果，将作为我方申请付款的依据。

附件：

承包单位：

负责人：

日期：年月日

申报工程核定工程

编号项目名称单位单价总价核定总价

量量

合计

监理审查意见：

专业监理工程师：计量监理工程师：

日期：年月日日期：年月日

监理组组长：总监理工程师：

日期：年月日日期：年月日

建设单位意见：

负责人：

日期：年月日

注：本表一式7份，承包单位2