肝癌破裂出血专家讲座

肝癌破裂出血护理查房

主讲人：吕建国

肝癌破裂出血专家讲座第1页目录病史介绍护理体检辅助检验相关知识护理诊疗及办法健康教育肝癌破裂出血专家讲座第2页病史介绍welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

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诊疗：肝癌破裂出血既往有高血压、脑梗塞简明病情：

患者于年12月19日凌晨5点因无显著诱因下出现上腹部猛烈疼痛就诊于安徽省二院，行腹部CT示：肝脏多发低密度灶、腹腔少许积液。为求深入治疗，遂来我院拟肝癌破裂出血急诊收住我科，入院后家眷要求暂保守治疗，医嘱给予一级护理，下病重，禁食水，绝对卧床休息，血压脉搏呼吸监测，并给予保肝、止血、补液对症处理及输血治疗，经保守治疗后患者病情平稳，并完善相关术前检验，于1月5号，行肝部分切除术，现患者术后情况良好。肝癌破裂出血专家讲座第3页体格检验

普通检验：神清，痛苦面容，生命体征T36.2P94R20BP135/96皮肤巩膜：无黄染浅表淋巴结：未触及胸部：心肺听诊（-）腹部：腹肌担心，可及显著压痛，触诊不能配合四肢：双下肢无浮肿，四肢活动可，左侧上下肢肌力减低。肝癌破裂出血专家讲座第4页辅助检验12.19腹部CT及B超提醒：

1、肝左叶内侧段可见35*27mm低密度灶，肝右叶另见4*3mm低密度灶

2、腹腔胀气，见最深约40mm游离液性暗区

肝癌破裂出血专家讲座第5页试验室检验12.1912.2012.2112.2312.2512.311.21.6WBC12.2610.5814.157.776.6916.97中粒比91.97382.67671.985.94.916.711.816.317.73.5淋巴比RBC4.073.664.174.14.224.82HGB114108118116119145白蛋白33.834.5总胆红素26.939.917.614.7直胆红素10.113.75.36.1K3.323.424.52肝癌破裂出血专家讲座第6页Part肝癌破裂出血相关知识回顾肝癌破裂出血专家讲座第7页相关知识1、介绍2、发病机制

3、临床表现

4、治疗肝癌破裂出血专家讲座第8页介绍肝癌自发性破裂出血是肝癌较常见严重并发症，发生率达9%~22.6%，发病较急，病情凶险，预后较差，早期诊疗及时治疗对改进病人预后有一定帮助肝癌破裂出血多见于结节型及块状型肝癌，弥漫型肝癌少见。肝癌破裂出血有两种类型：一个为肝包膜下出血，一个为穿破包膜进人腹腔，后者病情进展快速，死亡率极高。肝癌破裂出血专家讲座第9页4肿瘤位于肝隔面表浅位置时，易受外力冲击3门静脉被癌栓栓塞后，表浅肿瘤周围部分出现营养障碍性坏死、溃破，亦可造成出血1肝癌恶性程度高，生长快速，会造成肿瘤相对供血不足，以致出现中心缺血、坏死及液化2肝癌缺血、坏死并继发感染，可直接侵犯肝内血管，造成破裂出血发病机制肝癌破裂出血专家讲座第10页临床表现231症状：大多数患者可有面色苍白、四肢凉、出冷汗、脉搏细数、血压下降体征：血量较大时，可见腹部膨隆，腹部叩诊呈实音，移动性浊音阳性，可有反跳痛及腹肌担心，肠鸣音减轻或消失

症状：以急性上腹痛就诊，开始多为上腹疼痛，伴随病情发展，可逐步发展到全腹体征：全腹压痛，破裂口小、出血量小者，腹部压痛可局限在病灶处或压痛不显著；3肝癌破裂出血专家讲座第11页辅助检验AFP显著升高、肝炎标志物阳性等帮助诊疗。血红蛋白降低、白细胞总数及中性粒细胞升高诊疗性腹腔穿刺对肝癌破裂出血确实诊有着主要意义，常可穿到不凝固鲜血。Ｂ超、CT提醒肝占位病变及出血灶、腹内积血等可确诊。腹穿试验室影像学肝癌破裂出血专家讲座第12页治疗一、非手术治疗（1）出血量较小者。应绝对卧床休息，限制活动，腹带加压包扎，止血补液对症处理(2)出血量大，有失血性周围循环衰竭病人应及时对患者生命体征及神志情况进行严密监护，并给予抗休克治疗。肝癌破裂出血专家讲座第13页二、介入治疗【3】肝癌破裂大出血者急诊行肝动脉灌注化疗栓塞术（ＴＡＣＥ）：1、马上止血目标2、能够阻断肿瘤血供并有局部化疗作用3、为二期手术赢得时间。对腹腔大量积血而引发腹膜刺激症状，再行腹腔置管引流术（ＰＣＤ）有效引流腹腔内血液（降低毒素吸收，降低腹腔感染机会，尽快减轻患者腹膜刺激征及通气困难等临床症状）有研究表明手术组和tace组都能显著降低近期死亡率，但手术组术后远期生存率是tace组2.7倍【4】肝癌破裂出血专家讲座第14页急症手术探查指征【1】对休克程度轻或休克得到一定纠正；肝功效Child．Pugh分级为A级及少数B级；肝硬化程度不严重；影像学检验预计肿瘤能切除；无远处转移；无心、脑、肺、肾严重合并疾病肝癌破裂出血专家讲座第15页三、手术治疗【1】【2】

（1）肝癌切除术--最根本有效（2）肝动脉结扎术（3）肝缝合及填塞止血（4）微波或射频消融肝肿瘤多发、有肿瘤转移或术中出血量较多、术中休克症状较重采取姑息性止血治疗肝癌破裂出血专家讲座第16页护理诊疗及办法术前01020304疼痛焦虑营养失调体液不足肝癌破裂出血专家讲座第17页1绝对卧床休息，保持平静治疗环境，防止压迫肝部及猛烈活动2用腹带加压包扎腹部，氧气4-5L/min吸入，注意保暖3快速建立静脉通道，遵医嘱进行补液止血扩容输血对症处理4亲密监测患者生命体征、神志、面色、尿量、四肢末梢血运及腹部体征改变1、有体液不足可能：与肝癌破裂出血相关

目标：有效循环血量得到确保，生命体征维持正常评价：12.19脉率最快132次/分，补液治疗后生命体征逐步恢复正常，四肢末梢血运量好，未出现失血性休克,1.4停肝癌破裂出血专家讲座第18页1保持环境平静舒适，降低不良刺激和心理压力2教会病人疼痛评分，勉励其主动倾诉疼痛感受3教会病人一些轻松转移注意力技巧：如与病友交流、听音乐4必要时遵医嘱使用止疼药，>4分q8h评分，<3分bid评分2、疼痛：与肝癌破裂相关

目标：疼痛缓解评价：病人12.19疼痛评分6分，对症处理后复评4分，晚夜间能够平静入睡，12.20-12.25评分1-2分，12.25至手术0分肝癌破裂出血专家讲座第19页1实施保护性医疗制度，对患者本人隐瞒真实病情2解释病情发展、转归，同时讲解手术治疗安全有效3介绍医生精湛技术及治愈病例4做好术前家眷心理疏导和支持，取得配合。

3、焦虑：与对疾病缺乏了解，担心预后相关

目标：病人焦虑减轻或消失，情绪稳定，能主动配合诊治和护理。评价：病人焦虑减轻，情绪稳定，能主动配合诊治和护理1.5停。肝癌破裂出血专家讲座第20页1进行输血治疗，纠正贫血和低蛋白血症2遵医嘱给予保肝药品应用3禁食水期间进行静脉营养412.25停禁食水后给予高热量、高维生素、高蛋白低脂饮食，少许多餐4、营养失调：低于机体需要量—与疾病消耗、禁食水相关

目标：满足机体基本需求量评价：12.25查血：RBC4.22,HGB119g/l，白蛋白正常肝癌破裂出血专家讲座第21页护理诊疗及办法术后02030405舒适改变引流失效可能营养失调有感染可能0106清理呼吸道无效潜在并发症：出血、肝衰、下肢静脉血栓

肝癌破裂出血专家讲座第22页1全麻术后护理常规，及时去除呼吸道分物2予氧气吸入，病情平稳后取半卧位3病情允许，帮助翻身拍背，指导患者有效咳嗽，咳痰，遵医嘱予止咳化痰药品4保持室内空气清新,湿度适宜。1、清理呼吸道无效：与全麻、呼吸道分泌物增加及腹部切口疼痛相关

目标：患者呼吸道通畅，呼吸平稳评价：病人呼吸道通畅能有效咳嗽咳痰1.8停肝癌破裂出血专家讲座第23页1创造舒适环境，保持床单位整齐2耐心听取病人主诉，向患者讲解引发疼痛原因，定时疼痛评分，凯纷静滴bid3做各种操作时动作轻柔，防止引发病人疼痛，尤其注意引流管护理，妥善固定，预防牵拉4帮助患者取舒适卧位，寻找缓解疼痛方法，分散病人注意力。2、舒适改变：与手术后伤口疼痛及各引流管刺激相关

目标：患者不适感减轻评价：患者不适感减轻，能在床上自主活动，疼痛评分3分以下，夜间能平静入睡1.8停肝癌破裂出血专家讲座第24页1妥善固定，预防扭曲、牵拉2定时挤压引流管，预防堵塞，必要时进行腹腔冲洗3注意观察引流液色、量及性质4通知患者及家眷引流管护理相关注意事项3、引流失效可能:与引流管堵塞或脱落相关

目标：患者引流通畅

评价：患者引流通畅1.8停肝癌破裂出血专家讲座第25页1禁食期间遵医嘱静脉补充营养、白蛋白2依据生化值，补充机体所需各种电解质。3术后病情允许时，给予高蛋白、高维生素等营养指导。4给予保肝对症处理4、营养失调：低于机体需要量与手术创伤及术后禁食相关

目标：患者机体需要量基本满足评价：患者机体需要量基本满足，已开始进食1.8停肝癌破裂出血专家讲座第26页1遵医嘱合理使用抗生素2监测体温，观察有没有腹痛及腹膜炎体征，及时查看血常规WBC计数，定时复查CT及B超发觉腹腔积液或脓肿形成3严格执行无菌操作标准，保持各引流管通畅予会阴擦洗Bid4指导有效咳嗽、咳痰，预防肺部感染5、有感染可能：与术后留置各引流管及机体抵抗力下降相关

目标：病人体温控制在38.5℃以下评价：病人体温控制在37.5℃以下，未发生感染1.8停肝癌破裂出血专家讲座第27页1严密监测生命体征改变，注意观察有没有伤口出血情况，引流液颜色性质量，如有异常，马上汇报医生。23教会病人足背伸屈运动、床上翻身及四肢活动术后，注意保暖，防止下肢输液，病情允许下早期下床活动4要定时测定肝功效及凝血象，使用保肝药6、潜在并发症：出血、肝衰、下肢静脉血栓

目标：患者未发生并发症评价：患者生命体征平稳，未发生并发症1.8停注意观察腹部体征及病人主诉肝癌破裂出血专家讲座第28页健康教育1确保充分睡眠和适量运动，做到劳逸结合以提升身体抵抗力和保持乐观主动精神状态2出院后1个月进行肝、肾功效复查，假如出现腹胀、腹痛、恶心、发烧等不适症状应该及时就医。3患者出院后需注意饮食合理搭配，多食用营养丰富，高蛋白、易消化食物，做到少许多餐。