病例讨论ANCA相关性血管炎专家讲座

病例讨论何山张琳病例讨论ANCA相关性血管炎专家讲座第1页病史介绍一、基本信息：刘XX,老年女性，86岁。二、主诉：重复发烧1月余，伴咳嗽、咳痰3天。病例讨论ANCA相关性血管炎专家讲座第2页病史介绍三、现病史：不明原因发烧1月余，体温波动在37.2-38.4℃；伴乏力、纳差；无咳嗽、咯痰、咯血，无鼻塞、流涕；无胸闷、胸痛等；云南省第一人民医院住院治疗，考虑“肺炎”，并予抗感染（详细不详）治疗，效果不佳；后转院至我院ICU治疗，以“发烧查因（呼吸道感染可能）收治；3天前患者出现咳嗽、咳痰，呈白粘痰，少许拉丝；

病例讨论ANCA相关性血管炎专家讲座第3页病史介绍既往诊疗：1、高血压，最高血压160/100mmHg；2、慢性支气管炎、肺气肿十余年；3、颈动脉斑块形成；4、双下肢动脉斑块形成；5、老年性脑改变；6、双肾多发囊肿；7、胆囊结石胆囊炎；8、大细胞性贫血。既往史病例讨论ANCA相关性血管炎专家讲座第4页病史介绍查体生命体征平稳，BP116/68mmHg，不吸氧状态下SPO288%，给予鼻导管给氧，氧流量2L/min，SPO293%，双肺呼吸音稍粗，双肺下肺可闻及湿啰音；心尖区可闻及2级收缩期吹风样杂音；右上腹有压痛及胆囊区叩痛，莫非氏征阳性；双下肢胫前轻度凹陷性水肿。病例讨论ANCA相关性血管炎专家讲座第5页病史介绍四、入院检验资料：昆华医院胸部CT提醒；“1、慢性支气管炎，肺气肿CT征象；2、双肺条片状密度增高影，多考虑慢性感染性病变；3、双侧胸腔少许积液；昆华医院：血常规提醒白细胞16.6X10^9/l，中性粒细胞绝对值14.65X10^9/l”，血沉15mm/h，CRP30mg/l-4-4我院床旁胸片：1、双肺纹理增多、紊乱，双肺野点片状密度增高含糊影，渗出性病灶影；病例讨论ANCA相关性血管炎专家讲座第6页1、发烧查因（肺部感染可能；本身免疫性疾病待排；胆囊炎急性发作可能）；2、慢性支气管炎；3、高血压2级极高危组；4、外周动脉粥样硬化；5、老年性脑改变；6、双肾多发囊肿；7、胆囊结石胆囊炎；8、大细胞性贫血；9、腹壁瘤切除术后；10、人工髋关节置换术后。入院初步诊疗：病例讨论ANCA相关性血管炎专家讲座第7页入院后给予治疗1.连续低流量氧疗，连续心电及血氧饱和度监测、血压监测2.头孢哌酮舒巴坦针3gq8h抗感染、氨溴索针化痰，孟鲁斯特纳、特布他林减轻气道高反应、解痉治疗；3.降压、调脂、稳定斑块、抗动脉硬化治疗；4.改进脑细胞代谢。

病例讨论ANCA相关性血管炎专家讲座第8页病史回顾

效果评定：经头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗1周，患者仍重复发烧，最高体温达38.5℃。发烧原因：抗生素覆盖不全？结核？肿瘤？风湿免疫结缔组织疾病？

深入追踪及完善相关检验资料：三大常规、血生化、肿瘤标志物、呼吸道九项、痰查抗酸杆菌及脱落细胞、风湿免疫全套、腹部及胸部CT、骨髓穿刺等检验病例讨论ANCA相关性血管炎专家讲座第9页病史回顾一、化验结果回示：入住我科前检验：1、风湿免疫项目（昆华医院已查）：ANCA阳性，类风湿IG3.2U/ml、类风湿IgA25.3U/ml，类风湿IgG26,4U/ml，类风湿IgM27U/ml，狼疮抗凝物糖蛋白IgA27.5U/ml，狼疮抗凝物糖蛋白IgG89.6U/ml，狼疮抗凝物糖蛋白IgM114.5U/ml；2、结核相关检验（ICU已查）：T-SPOT.TB阴性,抗酸染色未查见抗酸杆菌。3、免疫相关检验（ICU已复查）：抗中性粒细胞抗体谱：抗中性粒细胞包浆抗体P-ANCA阳性，髓过氧化物酶抗体MPO阳性；RF-Ig95.5U/ml，RF-IgA85.5U/ml，RF-IgG32.9U/ml，RF-IgM91.3U/ml，ACA-Ig23.6U/ml，ACA-IgM21.6U/ml，ACA-IgG20U/ml；β2-GPI-IgM52.6U/ml,β2-GPI-IgG38.5U/ml；4、骨髓穿刺活检（昆华医院及ICU已查）：未见异常。病例讨论ANCA相关性血管炎专家讲座第10页病史回顾我科继续完善检验：1.血常规：白细胞17.82X10^9/L↑中性粒细胞百分数77.9%↑，红细胞3.40X10^12/L↓，血红蛋白96.0g/L↓，血小板394X10^9/L↑；2.超敏C反应蛋白62.9mg/L↑，降钙素原0.25ng/ml；3.血生化：总蛋白64.5g/L↓，白蛋白27.6g/L↓，球蛋白36.9g/L，白蛋白/球蛋白0.7，丙氨酸氨基转移酶6.80IU/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶46.20IU/L↑，AST/ALT6.8，尿素7.31mmol/L↑，肌酐70.1umol/L，尿酸139.8umol/L↓。4.凝血功效：D-二聚体定量3.08ug/ml↑，纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物7.4ug/ml↑，凝血酶原时间16.5秒↑，凝血酶原时间比值1.27，国际标准化比值1.36,纤维蛋白原3.47g/L,凝血酶时间17.5秒,活化部分凝血活酶时间41.3秒,抗凝血酶Ⅲ62.0%↓;病例讨论ANCA相关性血管炎专家讲座第11页病史回顾5.流式细胞BDCD3阳性T淋巴细胞占CD45阳性淋巴细胞百分比73.96%；6.大便常规及隐血及小便常规未见异常;7.真菌相关检验：真菌1，3-β-D葡聚糖检测176.4pg/ml(<100）;8.曲霉菌半乳甘露聚糖0.09μg/L;9.真菌(1-3)-β-D葡聚糖10.00pg/ml;10.呼吸道病原体：嗜肺军团菌血清1型阴性(-)，肺炎支原体阴性(-)，Q热立克次体阴性(-)，肺炎衣原体阴性(-)，腺病毒阴性(-)，呼吸道合胞病毒阴性(-)，甲型流感病毒阴性(-)，乙型流感病毒阴性(-)，副流感病毒1、2、3型阴性(-)；

11.甲功：FT32.07pmol/l↓，TT454.4nmol/l，TT30.23nmol/l↓；12.肿瘤相关检验：肿瘤标志物；ca12542.68U/ml，Fer424.29ng/ml；免疫球蛋白轻链测定及尿本周蛋白正常。病例讨论ANCA相关性血管炎专家讲座第12页病史回顾二、影像结果：胸腹部CT示1.双肺炎症并双侧胸膜腔积液，右侧中等量、左侧少许可能；2.气管及支气管壁钙化，动脉壁及冠脉壁钙化；3.双肾囊肿；4.胆囊请结合超声检验；5.右侧附件区囊性灶；病例讨论ANCA相关性血管炎专家讲座第13页病史回顾胸部CT病例讨论ANCA相关性血管炎专家讲座第14页病史回顾腹部CT病例讨论ANCA相关性血管炎专家讲座第15页病史回顾结合患者病史及检验资料：1、发烧已经有一月余，曾给予抗生素治疗后效果不佳仍有发烧；2、在ICU住院期间，未给与抗感染治疗，反而热退；3、我院住院期间发烧经抗感染治疗效果不佳；4、风湿免疫结果：P-ANCA、MPO阳性考虑ANCA相关性血管炎！病例讨论ANCA相关性血管炎专家讲座第16页病史回顾2017-4-11调整改疗方案：1、更改抗生素为美罗培南针1gq8h+利奈唑胺针0.6Q12h+氟康唑针0.2QD静滴抗感染2、予甲泼尼龙40mgQD静滴抗炎；3、免疫球蛋白10gQD静滴增强免疫（维持3-5天）；4、余治疗同前；病例讨论ANCA相关性血管炎专家讲座第17页病史回顾治疗前后体温改变病例讨论ANCA相关性血管炎专家讲座第18页病史回顾治疗前后血象改变病例讨论ANCA相关性血管炎专家讲座第19页病史回顾出院诊疗：

1.ANCA相关性血管炎；2.继发性抗磷脂综合征；3、慢性支气管炎急性发作；4.肺气肿;5.双下肺肺炎并胸前积液；6.低蛋白血症；7.类白细胞反应；8.低T3综合征；9.高血压2级极高危组；10.外周动脉粥样硬化；11.老年性脑改变；12.双肾多发囊肿；13.胆囊结石并胆囊炎；14.轻度贫血；15.腹壁瘤切除术后；16.人工髋关节置换术后。病例讨论ANCA相关性血管炎专家讲座第20页知识拓展问题：什么ANCA相关性血管炎？病理特点？临床表现？诊疗？治疗？预后？病例讨论ANCA相关性血管炎专家讲座第21页知识拓展

一、ANCA相关性血管炎定义：是一组病变累及全身小动脉、静脉及毛细血管本身免疫性系统性血管炎性疾病，以肺脏及肾最常受累。包含：韦格纳肉芽肿：Wegener’sgranulomatosis(WG)变应性肉芽肿性血管炎：Churg–Strausssyndrome(CSS)显微镜下多血管炎：Microscopicpolyangiitis(MPA)病例讨论ANCA相关性血管炎专家讲座第22页知识拓展

二、发病机制：当中性粒细胞被外来或者本身抗原攻击后，巨噬细胞所释放细胞因子（TNF、IL-1）将其胞质内把抗原（PR3、MPO）转移到细胞膜表面，与ANCA结合，造成中性粒细胞脱颗粒，出现反应性氧分子、释放蛋白溶解等过程，从而使局部血管受损。病例讨论ANCA相关性血管炎专家讲座第23页病例讨论ANCA相关性血管炎专家讲座第24页检验资料病例讨论ANCA相关性血管炎专家讲座第25页KidneyInt,62(5):1732-42.

病例讨论ANCA相关性血管炎专家讲座第26页三、临床表现受累系统表现全身发烧、体重减轻、乏力肌肉骨骼肌痛、关节痛皮肤高出皮肤紫癜，荨麻疹肾脏蛋白尿、血尿、肾功效不全坏死性肾小球肾炎呼吸道呼吸困难，咳嗽，咯血肺部浸润，ILD，肺出血神经系统周围神经病变（单神经炎）病例讨论ANCA相关性血管炎专家讲座第27页特征WGMPAChurg-straussSynANCA阳性率80~90%70%50%ANCA抗原PR3>>MPOMPO〉PR3MPO〉PR3肉芽肿病变有无有ENT+++—++眼部受累眼眶假性肿瘤巩膜炎、色素膜炎少见少见肺部受累结节、浸润空洞、肺泡出血肺泡出血嗜酸，肺泡出血肾脏结节性坏死性肾小球肾炎结节性坏死性肾小球肾炎结节性坏死性肾小球肾炎心脏受累少见少见心衰周围神经病变10%58%78%嗜酸性细胞↑轻度无显著病例讨论ANCA相关性血管炎专家讲座第28页知识拓展我国ANCA相关小血管炎特点显微镜下型多血管炎占70-80%（西方人中WG+CSS19.8/百万人口，MPA为5-7/百万人口）肾受累：96.4-100%肺受累：76.6-82%早期大多数误漏诊病情危重，BVAS积分高病例讨论ANCA相关性血管炎专家讲座第29页知识拓展四、怎样诊疗ANCA相关小血管炎临床表现非特异性症状：发烧、乏力、体重下降：消耗性疾病多脏器受累符合诊疗标准病理学证据：金标准（肺、肾活检）ANCApANCA/抗MPO抗体、cANCA/抗PR3抗体：99%病例讨论ANCA相关性血管炎专家讲座第30页知识拓展五、怎样判断病情活动

临床病理表现BVAS积分高滴度ANCA其它指标ESR，CRP（+）病例讨论ANCA相关性血管炎专家讲座第31页BVAS积分系统耳鼻喉无 0 鼻分泌物/鼻堵 2鼻窦炎 2鼻出血 4鼻痂 4外耳道溢液 4中耳炎 4新发听力下降/耳聋 6声嘶/喉炎 2声门下受累

6分为9大类或系统（～63）全身非特异性表现（～3）皮肤（～6）粘膜（～6）耳鼻喉（～6）肺（～6）心血管（～6）胃肠道（～9）肾脏（～12）神经系统（～9）BVAS到达25即为高危病例讨论ANCA相关性血管炎专家讲座第32页六、ANCA相关小血管炎治疗治疗目标诱导缓解治疗尽快控制炎症争取完全缓解长久保护肾功效降低复发降低副作用维持缓解治疗病例讨论ANCA相关性血管炎专家讲座第33页知识拓展（一）诱导缓解期治疗糖皮质激素+环磷酰胺为首选诱导缓解方案（注意：对于有主要脏器受累患者，提议使用甲氨蝶呤+糖皮质激素作为诱导缓解方案，以防止环磷酰胺毒性反应。对于轻型或局限型早期病例可单用糖皮质激素治疗，若疗效不佳尽早使用CTX。）激素+CTX—传统、一线方案强松1mg/kg·d，4-6周，10-15mg/d维持CTX口服2-3mg/kg·d；静点0.5-1.0g/m(CYCLOPStrial)激素+其它免疫抑制剂（骁悉、来氟米特、MTX等）血浆置换、免疫吸附或IvIg单克隆抗体治疗（Infliximab，Rituximab等）病例讨论ANCA相关性血管炎专家讲座第34页知识拓展（二）维持缓解期治疗小剂量激素+免疫抑制剂CTX：可降低复发，鉴于