围术期过敏反应专家讲座

围术期过敏反应围术期过敏反应第1页概念过敏反应将抗原（或半抗原）再次进入预先致敏机体并与其特异性抗体相结合而激发不良反应，称为过敏反应

围术期过敏反应（PerioperativeAnaphylaxis）是围术期因为肥大细胞和/或嗜碱性粒细胞突然向全身释放大量介质造成可能危及生命急性全身反应。其发生机制、临床表现、严重程度和预后变异极大。围术期过敏反应第2页分类1、过敏反应（Ⅰ型超敏反应）外源性或内源性过敏源刺激机体浆细胞产生特异性反应素——IgE，IgE分子与肥大细胞或嗜碱粒细胞IgEFc受体结合，使机体处于对该变应原致敏状态，当机体再次接触同种变应原时，附着于肥大细胞/嗜碱性粒细胞IgE与特异性变应原桥联，激发相关细胞脱颗粒释放过敏介质，从而触发整个变态反应。围术期过敏反应第3页在超敏反应中，致敏和激发是两个不可缺乏阶段。肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放过敏介质有组胺、缓激肽、白三烯、前列腺素D2、血小板活化因子等，其病理改变以毛细血管扩张、血管通透性增加、平滑肌收缩、腺体分泌增强和嗜酸粒细胞浸润为主要特点。围术期过敏反应第4页围术期过敏反应第5页类过敏反应

详细机制不详，通常是因为药品直接作用于肥大细胞或嗜碱性粒细胞，引发炎症因子释放。类过敏反应是一个非免疫反应，是由药品化学或药理性质介导，首次用药即表现出与过敏反应类似临床症状。既往接触史以及免疫机制参加并非必要条件。围术期过敏反应第6页类过敏反应主要介导物质是组胺，症状表现与组胺浓度相关：组胺浓度小于或等于1ng/ml，无症状；1~2ng/ml，仅有皮肤反应；大于3ng/ml，出现全身反应；大于100ng/ml，出现严重全身反应，主要表现为心血管及呼吸系统症状。过敏反应与类过敏反应并不能仅靠临床症状区分。类过敏反应不能经过皮试以及体外过敏检测方法诊疗，诊疗主要依赖排除法。围术期过敏反应第7页临床表现：

诊疗过敏反应主要证据包含可疑过敏原、接触过敏原与发生过敏反应之间时间差、临床表现以及严重程度。过敏反应可发生在麻醉和手术任何时间，进展可快可慢。90%出现在麻醉诱导时（如：NMBA或抗生素过敏多发生于给药数分钟或数秒之后）。如发生于麻醉维持阶段，提醒可能与乳胶、胶体或者血液制品相关。围术期过敏反应第8页麻醉患者发生过敏反应最常见起始症状为：脉细、通气困难、血氧饱和度下降，ETCO2下降。另外，心动过速、低血压、气道阻力增加也是常见表现，不过轻易与药品过量、其它药品副作用以及麻醉过浅等混同。无皮肤症状不能排除过敏反应，部分患者可能仅表现为突发心脏骤停。当过敏反应仅有单一系统表现，如支气管痉挛或心动过速并低血压时，轻易误诊。围术期过敏反应第9页分级Ⅰ级：主要为皮肤征，如红斑、风疹，伴或不伴血管性水肿。Ⅱ级：皮肤征及中等程度多器官受累，如低血压伴心动过速、支气管高反应性如咳嗽、通气困难。Ⅲ级：严重危及生命多器官受累，如休克、心动过速或心动过缓、心律失常、支气管痉挛。皮肤征可能仅在动脉血压恢复后出现。Ⅳ级：心跳骤停、呼吸骤停。围术期过敏反应第10页常见过敏原欧洲：在引发围术期过敏反应原因中，NMBA占50-70%，乳胶12-16.7%，抗生素15%，由此往下为染料、镇静药、局麻药、阿片类药品、胶体、抑肽酶、鱼精蛋白、洗必泰、NSAIDs等中国：当前相关围术期过敏反应研究，国内尚无大样本权威资料。有文件报道，引发医源性过敏反应主要过敏原依次为中成药制剂、抗生素和血制品。围术期过敏反应第11页非去极化肌松药（NMBA）可引发变应性和非变应性过敏反应。琥珀胆碱诱发过敏反应几率最高，随即为阿曲库铵、米库氯铵，潘库溴铵和顺式阿曲库铵最低当前研究认为其过敏反应与其中四价或三价铵根离子相关。NMBA特异性IgE产生可能是因为既往接触，也可能是因为交叉致敏。可直接释放组铵，释放量与药品剂量、注射速度和病人特质相关。围术期过敏反应第12页全麻诱导期间顺式阿曲库铵致过敏性休克并急性冠脉综合征一例围术期过敏反应第13页全麻诱导期间罗库溴铵过敏致死围术期过敏反应第14页乳胶过敏1997年8月，美国FDA收到了超出2300例和乳胶制品相关过敏事件包含225例过敏反应，53例心跳骤停和17例死亡。与遗传原因相关，另外屡次手术脊柱裂患儿、屡次手术成年人、长久留置导尿管患者、医务工作者、对一些植物（尤其是热带水果和植物如猕猴桃、香蕉、牛油果、腰果和垂叶榕）过敏患者（乳胶-水果综合症）都是乳胶过敏高危人群。围术期过敏反应第15页在妇产科手术中发生过敏，要考虑乳胶过敏。手套乳胶颗粒在术中脱落，聚集于子宫，注射催产素后子宫收缩可能造成大量乳胶颗粒突然入血，引发过敏。围术期过敏反应第16页产科手术中乳胶过敏致死一例围术期过敏反应第17页全麻诱导时乳胶严重过敏一例围术期过敏反应第18页抗生素引发过敏抗生素主要有青霉素、头孢菌素、万古霉素、喹诺酮类。最新荟萃分析发觉对青霉素和阿莫西林过敏患者，对一代头孢菌素和头孢孟多过敏机率增加。万古霉素：通常与快速注射相关，表现为红人综合征。围术期过敏反应第19页美洛西林/舒巴坦钠皮试阴性患者第二次用药过敏死亡一例围术期过敏反应第20页镇静药戊硫代巴比妥过敏率较高丙泊酚：因为溶剂中含卵磷脂，不提议用于大豆或鸡蛋过敏患者。但当前在临床工作中还未得到证实。但有大量临床病例汇报。咪达唑仑、氯胺酮、依靠咪酯引发过敏反应极少。异氟醚、七氟醚过敏仅有个案汇报，尚无对地氟醚过敏汇报。围术期过敏反应第21页全麻过程中乳胶和七氟醚致过敏性休克一例围术期过敏反应第22页阿片类药品危及生命过敏反应极少，吗啡、哌替啶和磷酸可待因能够非特异性激动皮肤肥大细胞，引发瘙痒、风疹和轻微血压下降，但其不引发心肺肥大细胞和嗜碱性粒细胞活化。吗啡与NMBA过敏患者IgE有强烈交叉反应，不过因为阿片类麻醉药是单价基团，不能与肥大细胞上两个IgE同时结合，所以不能引发临床症状皮试有利于诊疗，但特异性IgE抗体检测无意义。围术期过敏反应第23页全麻诱导后发生芬太尼严重过敏并肺水肿一例围术期过敏反应第24页局麻药：过敏反应少，严重过敏反应在酰胺类和酯类局麻药中都有报道，但酯类引发过敏可能性更大。过敏反应可能生产过程中添加防腐剂相关。围术期过敏反应第25页利多卡因表面麻醉造成严重过敏一例围术期过敏反应第26页胶体明胶和右旋糖酐过敏率大于白蛋白和羟乙基淀粉。尿素联明胶过敏率大于改良液体明胶。右旋糖酐过敏与IgG相关，可经过预先注射右旋糖酐半抗原预防，但仍有极少数病例发生严重过敏反应。围术期过敏反应第27页血制品交叉配合试验阴性输血病例中，约有1~3%患者可能发生非溶血性变态反应，与病人过敏体质相关。严重过敏性休克发生率约为1:0~47000单位血制品。有国外研究报道，在输血不良反应中，过敏反应占17%，其中输注RBC占45.1%，FFP为24.2%，血小板为29.7%，血浆聚集血小板为0.7%，冷沉淀为0.3%。围术期过敏反应第28页全麻手术中输血引发过敏性休克及冠脉痉挛一例围术期过敏反应第29页染料如亚甲蓝、专利蓝Ⅴ、异舒泛蓝。因为其造成过敏发生迟（注射后30min）、连续时间长临床诊疗困难，。皮试和嗜碱性粒细胞活化试验可用于检测，但针刺试验假阴性率较高，推荐对阴性患者追加皮内试验。围术期过敏反应第30页乳腺癌淋巴结活检手术中专利蓝Ⅴ过敏四例围术期过敏反应第31页诊疗依据过敏史、临床表现及以下方法判断患者是否发生过敏反应以及可能过敏原。1、血清组胺过敏当初达峰，半衰期20min，轻度过敏者下降更加快，应在过敏后1h内采血测定。因为组胺在怀孕和使用大剂量肝素患者体内降解增快，假阴性率高，所以不适合用于这类患者。围术期过敏反应第32页2、血清类胰蛋白酶过敏后30min达峰，半衰期90min。在部分病例，过敏后6h血清类胰蛋白酶水平仍高于正常。肥大细胞颗粒内血清类胰蛋白酶含量高（12-35pg/cell)，而嗜碱性粒细胞血清类胰蛋白酶含量低(<0.05pg/cell)。血清浓度超出25mg/L表示为肥大细胞激活。阴性不能排除过敏。围术期过敏反应第33页3、皮肤试验皮肤试验+过敏史是诊疗IgE介导过敏反应主要伎俩，包含皮内（IDT）和皮肤点刺试验（SPT）。因为过敏反应发生后4周内，细胞内组胺和过敏介质浓度仍低于正常水平，所以皮肤试验常在过敏后4-6周进行。对NMDA和β-内酰胺类惯用。还可用于对合成明胶、乳胶（SPT）、蓝色染料（IDT）敏感性测试。围术期过敏反应第34页4、血清特异性IgE测定放射免疫测定法推荐用于诊疗NMBA、戊硫代巴比妥、吗啡、苯哌利定、丙泊酚过敏，放射过敏吸附试验用于诊疗乳胶过敏。普通在过敏发生后数周内检测，当前也可在过敏当初检测。因为敏感性等原因限制，当前推荐用于NMBA、戊硫代巴比妥和乳胶过敏诊疗。围术期过敏反应第35页5、过敏介质释放试验包含嗜碱性粒细胞活化试验（BAT）流式细胞分析。嗜碱性粒细胞活化试验：定量检测被特异性过敏原激活嗜碱性粒细胞释放组胺或者sulphidoleukotriene。流式细胞分析：定量检测被特异性过敏原激活嗜碱性粒细胞上各种激活标志物表示。不作为常规方法。围术期过敏反应第36页高危人群对任何一个麻醉用药过敏患者。曾在麻醉或手术中，发生难以解释危及生命情况者。理论上，任何怀疑有围术期过敏史患者术前应该完成全方面过敏原检测。围术期过敏反应第37页重复手术成年患者或者患儿（尤其是患脊柱裂或泌尿生殖系统异常患儿），长久留置导尿管患者，对热带水果过敏患者（牛油果、猕猴桃、香蕉、甜椒、甜瓜、菠萝、无花果、菠萝、木瓜等）都是乳胶过敏高危人群。与传统观念相反，遗传性过敏症患者、以及对某种药品过敏，但该药品用于围术期可能性很小患者并不属于高危人群围术期过敏反应第38页预防尚无某种术前用药能够有效预防围术期过敏过敏史不明急诊手术患者，应尽可能选取局部麻醉，如行全麻，应尽可能使用吸入麻醉药。当怀疑患者对某种NMBA过敏时，应该防止使用任何NMBA。在过敏发生前给予全部麻醉药品都可疑，应尽可能防止重复使用。乳胶过敏患者应提供无乳胶环境。围术期过敏反应第39页处理过敏患者临床表现严重程度以及对治疗反应性差异极大，所以治疗方法需由临床医生依据患者表现、可取得诊疗及治疗伎俩决定。因为麻醉中患者多处于监护之下，并已开通了静脉通路，所以如能及时发觉过敏，其在诊疗和治疗中处于有利局面。不过麻醉患者发生过敏时经常没有皮肤表现，或者因为手术铺单覆盖、心动过速表现不显著等原因，轻易漏诊误诊。围术期过敏反应第40页治疗脱离过敏原——过敏原经常难以即时确定，所以过敏发生之前使用全部药品以及手术用具都要考虑。抑制过敏介质产生、释放和活性。维持呼吸、循环稳定。围术期过敏反应第41页治疗方法早期发觉是关键控制气道，纯氧吸入是必要办法。肾上腺素和液体治疗是基石。围术期过敏反应第42页通知术者呼叫帮助停用一切药品和血制品（如怀疑乳胶过敏，停用乳胶制品），停顿手术操作控制气道吸入纯氧恢复平卧体位抬高低肢一旦发觉过敏围术期过敏反应第43页肾上腺素在过敏发生时，肾上腺素使用没有绝对禁忌。一旦可疑，尽早给药依据患者反应，滴定注射围术期过敏预后不良经常与未使用肾上腺素、使用过迟、剂量不够或者过量相关围术期过敏反应第44页肾上腺素依据患者过敏反应分级使用肾上腺素，直到抵达预期目标。Ⅰ级：不需使用Ⅱ级：10-20μg滴定注射，如有需要1-2分钟重复一次Ⅲ级：100-200μg滴定注射，如有需要1-2分钟重复一次Ⅳ级：心肺复苏，大剂量肾上腺素，1mg每两分钟，如有需要，重复给药或加大剂量。

围术期过敏反应第45页肾上腺素儿童：Ⅱ到Ⅲ级1–5μg/kg，Ⅳ级10μg/kg滴定注射大剂量给药时可直接静脉注射当需要连续给药时，以0.05-0.1μg/kg/min为起始剂量泵入。肾上腺素肌内或皮下注射：1mg/ml浓度，成人0.2-0.5mg，儿童0.01mg/kg，最大剂量不超出0.3mg。注射理想部位为大腿外侧，必要时5-10min重复一次。围术期过敏反应第46页肾上腺素抵抗患者治疗患者曾经使用β受体阻滞剂是过敏时无心动过速或使用肾上腺素后仍连续低血压主要原因。当发生肾上腺素抵抗时，可采取其它血管活性药品如去甲肾上腺素、间羟胺等胰高血糖素：起始剂量1–5mg,今后1–2.5mg/h静注围术期过敏反应第47页肾上腺素抵抗患者治疗血管加压素：2-10IU静注直到有反应。过敏早期单独使用血管加压素或者使用