营养支持治疗专家讲座

营养支持治疗韶钢医院内科7/19/20241营养支持治疗专家讲座第1页第一节营养支持治疗新进展

1968年先后由Dudrick.Randel等首创PN及EN至今已逾30年，当初他们所显示主要是其临床应用可喜效果，而关于机体在应激状态下各种代谢改变，了解程度还比较浅薄。当初能用于临床PN及EN制剂也寥寥无几。对PN及EN可能发生并发症预防及治疗也还缺乏足够认识和有效办法。数十年来，经过深入细致研究，在许多方面有了更深认识（尤其是应激状态下机体代谢改变），制药工业为营养治疗又提供大量制剂。输注系统及监测伎俩也有了更新装备，使临床实施更方便、更安全。这些发展，为我们开展临床营养支持创造了非常好条件。7/19/20242营养支持治疗专家讲座第2页一、创伤后代谢改变创伤后一系列代谢改变已为人们所熟知。其中最受关注是能耗增加、蛋白质分解致负氮平衡及胰岛素抵抗致高血糖等。最近深入认识有以下几方面。

7/19/20243营养支持治疗专家讲座第3页1

能耗测定法已发觉延用已久Harris-Benedict公式所得BEE值比实际值高10%。现可用先进代谢仪测得病人实际REE。最近还创造了床旁DEXA仪（双能X线吸收仪），可详细测得机体之能量需要。实际上，简便按千克体重计算法也很实用，以25kcal/kg.d供给能量可满足大多数病人需要。

7/19/20244营养支持治疗专家讲座第4页2

适当降低供能观点即使创伤后需要更多能量补充，但增加能源物质输入必定带来不一样程度副反应（如肝功效受损、高血糖等）。在临床上已经有许多教训。当前多数学者主张应降低外源性能量提供，要充分利用机体本身脂肪能源。只需在供给足够氮量情况下，加用适量生长激素（GH），即可望使机体取得很好蛋白质合成。7/19/20245营养支持治疗专家讲座第5页3

注意营养物质全方面补充经研究发觉，病人营养物质需要是全方面，营养支持是不应该忽略对维生素、微量元素及谷氨酰胺补充。这些物质在代谢过程中作用是毋庸置疑。流行病学调查提醒，病人缺乏这些营养物质现象非常普遍，但并不会有经典临床表现提醒有缺乏症存在。所以最好办法是主动充分补充这些物质，这么做能使营养支持更为有效。比如维生素A、E、C及B族维生素，以及微量元素Se、Zn等，在抗氧化、降低炎症反应和合成代谢方面都有很主要意义。

7/19/20246营养支持治疗专家讲座第6页二、营养制剂发展十余年来新开发各种营养制剂很多，值得推荐有下例几个1

新型脂肪乳剂2

肠内营养制剂7/19/20247营养支持治疗专家讲座第7页1

新型脂肪乳剂含中链甘油三酯（MCT）脂肪乳剂已应用多年。当前认为MCT乳剂确实含有许多优点（与LCT相比），比如代谢率快、不依赖肉毒碱(carnitine)和不再脂化而沉积于器官组织内等。现在临床应用MCT乳剂是MCT与LCT（1：1百分比）物理混合型，已经有结构型脂肪乳剂(structuredMCT/LCT),其优越性尚待临床深入验证。LCT乳剂中富含亚油酸、亚麻酸等必需脂肪酸，但不含ω3脂肪酸，即鱼油中EPA（二十碳五烯酸）及DHA（二十二碳六烯酸）等成份。已知EPA可作为内源性受体拮抗剂以阻断炎症和免疫抑制作用。DHA是细胞膜主要脂质成份之一，大脑皮层含丰富DHA。7/19/20248营养支持治疗专家讲座第8页由此，已经有由精制鱼油制成脂肪乳剂（Omegaven）。另外，由大豆油制成LCT含多不饱和脂肪酸（PUFA）相当多（可达60%），后者有抑制免疫作用，还使过氧化增加。为此，由橄榄油（oliveoil）与大豆油混合制成脂肪乳剂（ClinOleic）已问世，该产品PUFA含量可降至20%。上述这些新制剂虽已经有成品，但其临床效果怎样，还需有更多验证资料。

7/19/20249营养支持治疗专家讲座第9页2

肠内营养制剂用于EN制剂除已知几个外，最近又有许多新产品问世。比如含可溶性纤维NutrenFibre；含精氨酸、核糖核酸及W3脂肪酸以增强免疫Impact;含50%脂肪、ω3脂肪酸、MCT及膳食纤维适合用于癌症者Supportan；含MCT、高蛋白、高能量适合用于大手术、创伤者Fresubin750MCT；以及适合用于糖尿病者FresubinDiabetes等。丰富EN产品必定使临床医生在应用时感到更为方便。

7/19/202410营养支持治疗专家讲座第10页三、谷氨酰胺研究及其应用谷氨酰胺(glutamine,Gln)在机体物质代谢中作用仅在近10余年才逐步被认识。实际上，Gln在体内含量十分丰富，占细胞内游离氨基酸库达50%之多。Gln参加了体内许多代谢过程，它是许多代谢率快细胞主要能源，其中包含小肠粘膜细胞、血细胞和胰腺腺泡细胞等。Gln还是抗氧化剂谷胱甘肽（GSH）前体，也参加尿素生成过程。7/19/202411营养支持治疗专家讲座第11页鉴于Gln大这些特殊作用，现已把它视为是机体必需氨基酸，而且深入认为，Gln还含有主要药理作用。营养物质中假如缺乏Gln，就可能出现小肠、胰腺萎缩，产生脂肪肝。在骨骼肌中，Gln浓度与骨骼肌蛋白合成有亲密关系。动物试验和临床研究已证实，Gln补充可减轻体内Gln缺乏，可改进氮平衡。

在手术、创伤或全身严重感染等情况下，血中及细胞内Gln浓度均快速下降。此时体内合成Gln能力已不能满足机体需要。假如没有外源性Gln补充，所致代谢紊乱将会包括许多方面.报道最多是Gln用于短肠综合征失代偿期。7/19/202412营养支持治疗专家讲座第12页短肠综合征者有显著消化、吸收功效不良，病人因有频繁腹泻而甚少进食，由静脉路径供给机体以营养已成通例。但当肠外营养液中不含有Gln现粘膜萎缩，肠屏障功效受损，以致细菌、毒素移位。研究发觉，若能经静脉或口服Gln，这种情况就可防止。而且Gln能促进残留小肠粘膜细胞增生，加紧代偿。美国哈佛大学医学院Wilmore教授报道一组短肠综合征300余例，应用Gln+生长激素+纤维素膳食26天，可使60%病人摆脱PN，30%病人PN用量降低。认为Gln、生长激素及膳食纤维都有促进小肠代偿作用。7/19/202413营养支持治疗专家讲座第13页当前，国内临床应用Gln刚起步，还需积累经验，逐步明确其适应征。现有产品为Glamin和Dipeptiven，都是Gln二肽物质，前者是在复方氨基酸液中加入适量甘氨酰-谷氨酰胺（Gly-Gln），后者是单独丙氨酰-谷氨酰胺（Ala-Gln）,可与平衡氨基酸液适用。7/19/202414营养支持治疗专家讲座第14页四、生长因子认识及其应用各种生长因子在营养支持治疗中应用已日趋增多，如生长激素（growthhormone,GH）、胰岛素样生长因子-1(insulin-likegrowthfactor-1,IGF-1)j及表皮生长因子（epidermalgrowthfactor，EGF）等，其中以GH研究最多。GH含有显著促合成作用，可使胰岛素抵抗程度减轻，增强机体对能量利用能力，促进伤口愈合，改进中性白细胞、单核细胞功效，可降低血中TNF水平。在降低外源性能量摄入情况下，GH可动员体内脂肪分解，血中游离脂肪酸水平显著升高，以满足机体代谢之需要。7/19/202415营养支持治疗专家讲座第15页GH与Gln适用能使机体瘦组织群（leanbodymass，LBM）增加，可促使短肠综合症者加紧代偿，从而摆脱TPN或使其用量降低。在GH临床应用中，有一个非常敏感问题。这就是GH是否能用于碍症病人。研究已证实，GH可促使肿瘤组织细胞增殖，不利于原发病控制。所以GH不适适用于恶性肿瘤病人。至于在一些特殊情况，比如根治术后严重并发症治疗，是否能短程应用GH，尚需作慎重考虑。7/19/202416营养支持治疗专家讲座第16页五、肠屏障功效最近关于肠屏障功效研究很多。一致认为，尽管TPN能到达改进、维持病人营养状态之目标，但其伴随存在肠屏障功效减退会带来许多问题。长久TPN后肠道缺乏食物刺激，常规TPN液中又不含肠道所必须成份-谷氨酰胺，以致肠粘膜萎缩，肠屏障功效受损，最终造成肠内细菌及内毒素移位。为保护肠屏障功效，最正确方案就是将TPN改为EN支持。7/19/202417营养支持治疗专家讲座第17页食物直接刺激可有效地预防肠粘膜萎缩。对于尚难实施EN者（如胃肠动力障碍、腹部炎症及重症胰腺炎等），则应在TPN液中补充Gln，后者含有促进肠粘膜细胞增生、预防萎缩作用。临床医生应该认识到，肠内细菌移位所致肠源性感染将使病情恶化，原来已很棘手临床问题变更为复杂。为此，采取主动预防办法非常必要。7/19/202418营养支持治疗专家讲座第18页六、提倡肠内营养

如上所述，肠内营养（EN）能够预防肠道粘膜萎缩，保护肠屏障功效。除此之外，EN还有其它许多优点。其中最主要是EN可摄入营养物质都是首先经过门静脉入肝，在肝内或被解毒，或被合成。这是一个完全符合生理过程。另一个优点是EN不会造成肝功效损害，而且摄食后抑制肠道产生炎性细胞因子，减轻创伤、应激后全身炎性反应。7/19/202419营养支持治疗专家讲座第19页当前我国临床营养支持，EN远远少于PN，与国外截然不一样。究其原因，首先是临床医师对EN替换PN主要性缺乏足够认识，其次是在制剂及输入路径等方面条件还不如人意，比如适当制剂未到位，必需导管和输注缺乏等。7/19/202420营养支持治疗专家讲座第20页要广泛开展EN，需做到以下几点1

临床医师对EN充分认识。既包含认识其主要性，也包含掌握实施EN各方面知识。与当初实施PN相比，关于EN介绍实际上少得多，大多数医师仅是一知半解，但却自认为都已掌握。实施EN方法往往不妥，以致病人很轻易会发生腹胀、腹泻等反应。发生后又不知怎样处理，就是一停了之。这是对EN缺乏认识经典表现。应该认识到，引发腹泻、腹胀原因是多方面，包含EN制剂渗透压、浓度、输入速度以及溶液温度等。只要仔细分析原因，及时调整，就可使症状减轻甚至消失。假如能认真实施，EN致腹胀、腹泻发生率能够降得非常低（有作者报道仅为2~3%），多数病人是能耐受。7/19/202421营养支持治疗专家讲座第21页2

主动主动建立EN输入路径：EN输入路径建立需持主动态度，因病人均不愿接收口服摄入方式。通常鼻-胃管路径，往往又有胃潴留、易致呕吐及误吸等缺点。经内镜辅助放置鼻-十二指肠管是一个可取方式，熟练者其放置成功率可达80~90%。若置入是特制双腔管，一个腔可将EN液输入十二指肠，另一个腔则可作胃减压，十分理想。另外，内镜辅助胃造瘘（NCJ）操作简便、安全，熟练话，整个置管过程仅需10分钟。7/19/202422营养支持治疗专家讲座第22页但却为术后EN创造了极好条件。腹部大手术结束前，医生们已很劳累，假如对放置空肠造瘘管主要性缺乏认识，就会被忽略。这一点很有必要给予强调。7/19/202423营养支持治疗专家讲座第23页3

对EN制剂品种及其特点要有充分了解，方便选择适当产品，更有利于病人。关于手术早期EN时间概念，不少学者主张在术后6~12h开始。假如在术后24h以后开始EN，就不能称为早期EN了。已知手术及麻醉对胃肠动力影响主要是在胃及结肠，小肠动力改变很小。所以早期空肠喂养是可行。只有早期EN才含有降低肠道产生炎性细胞因子，减轻全身炎症反应之作用。7/19/202424营养支持治疗专家讲座第24页七、关于肠外营养肠外营养（PN）规范性实施已为人们所熟知，当前需强调有以下几方面。

1

输入路径：除惯用周围及中心静脉路径之外，为降低导管性败血症发生，可经周围静脉（如贵要静脉）置入中心静脉导管（PICC）。

2

PN致肝功效异常原因：有各种原因：营养物质缺乏（必需脂肪酸、蛋白质、氨基酸、胆碱及肉毒碱等）；摄入过量（能量、葡萄糖、石胆酸、色氨酸、脂肪及植物固醇等）；消化道无食物刺激；存在感染；胆酸肝肠循环中止；细菌、内毒素移位。7/19/202425营养支持治疗专家讲座第25页3

推荐采取循环TPN法，即PN液连续滴注14~16h后停用8~10h，可降低代谢性并发症。

4

降低PN能量供给：PN供能普通不超出25kcal/kg.d热量:氮量比值降至100kcal/kg。这么也能够降低并发症发生。

5

注意维生素、微量元素及Gln补充。病人常缺乏维生素及微量元素，因无经典临床表现而不易觉察。其缺乏必定会影响机体代谢活动，所以必需主动给予补充。7/19/202426营养支持治疗专家讲座第26页八、营养分之生物学研究该领域研究范围甚广。从疾病角度（外伤、移植、营养不良、肿瘤及儿童生长发育等），或从激素及其调整物角度（胰多肽、生长激素、内毒素、谷氨酰胺、胰岛素、一氧化氮合酶、谷胱甘肽及胰岛素样生长因子-1等），观察线粒体复合物-1（C1）、炎性细胞因子（IL-6、IL-8）、T淋巴细胞凋亡、PMN及NK细胞活性、TNF-a及其受体等改变。这些研究对说明营养状态和营养支持一些现象理论基础以及作用机理含有主要意义。还有许多问题有待深入研究。7/19/202427营养支持治疗专家讲座第27页第二节营养支持治疗中监测一、

对支持治疗效果监测二、针对并发症监测

7/19/202428营养支持治疗专家讲座第28页一、

对支持治疗效果监测

1.体重

体重是评价营养状态一项主要指标，在TPN应用早期或小儿病人应每1—2日测量1次，对能下床活动稳定时病人，可每七天测1—2次，对稳定卧床病人也应每七天测1次体重。普通来说，在治疗过程中，体重增加是营养情况好转表现，但水钠潴留或脂肪存积亦表现体重增加，所以，最好用理想体重百分率来表示。

即：理想体重百分率＝实测体重/理想体重x100％

7/19/202429营养支持治疗专家讲座第29页2.三头肌皮肤折褶厚度

用于判断脂肪存放量，提议每七天测定1次。

3.上臂中点肌肉周径

主要是判断骨骼肌量改变，提议每七天测定1次。

4.迟发型过敏皮肤试验

主要了解机体免疫能力，蛋内质营养不良时，病人对本试验反应减弱或消失，伴随营养状态不停改进，这些反应将再出现或更显著。可每2周测定1次。在有条件单位可测定血清免疫球蛋白、补体C3、IL一2、IL—6等。7/19/202430营养支持治疗专家讲座第30页6.尿3—甲基组氨酸测定

尿中3—甲基组氨酸(3-MH)含量反应机体肌肉蛋白分解程度，也可作为评定营养状态一项参数，TPN应用过程中，必要时可动态观察尿液中3-MH值改变，在应激程度改变不大情况下，如营养支持有效，其量应逐步降低。7/19/202431营养支持治疗专家讲座第31页7.肌酐／身高指数

肌酐是肌酸在肌肉中代谢后产物，其排泄量大致与瘦体组织成正比。搜集二十四小时尿液测出肌酐值，除以与身高对应理想肌酐值，可求出肌酐／身高指数。大于90％为理想营养状态，可每2周测1次。7/19/202432营养支持治疗专家讲座第32页8.氮平衡

机体蛋白质分解代谢产物，最终以某—含氮物质形式排出体外、所以，排出氮量能够反应体内蛋白质分解量。比较每日摄入氮量与排出氮量，就称为氮平衡测定，是TPN期间判定营养支持效果与组织蛋白质代谢情况一项主要指标。7/19/202433营养支持治疗专家讲座第33页氮平衡测定结果有三种可能：(1)摄入与排出氮量基本相等，称为总平衡，代表机体蛋白质分解代谢与合成代谢处于动态平衡之中；(2)排出氮少于摄入氮称为正氮平衡，即摄入蛋白质除赔偿组织消耗外，还有一部分组成新组织而被保留；(3)排出氮多于摄入氮，为负氮平衡，表明体内蛋白质分解多于合成，应激、创伤或营养供给不足均可出现负氮平衡。7/19/202434营养支持治疗专家讲座第34页应用TPN时，氮平衡计算公式是：

氮平衡(g/d)=摄入氮量(g/d)-[尿中尿素氮(g/d)+3]

应用上述公式计算氮平衡为粗略方法，适用临床普通应用，如为研究目标，则应对输入氨基酸、尿、粪与其│他丢失含氮物质如肠液，进行微量凯氏定氮法测定氮摄入与排出量。7/19/202435营养支持治疗专家讲座第35页近年来，对氮平衡测定又有些新看法，Candio(1991)认为12小时尿尿素氮测定可代替24h尿氮测定，但必须做到：(1)在12：00—24：00搜集尿液；(2)TPN要连续等能输注；(3)绝对禁食。有些人认为传统尿氮计算太粗糙，应该使用测氮计或焦化学发光法(来测定全尿氮(TUN)，国外，已经有这类机器供给，如Buchi—BrinkmanKjeldahl／NitrogenAnalyzer(Bri-nkmanInstruments。氮平衡应每日测算，并需测算一段时间如7天累积氮衡量，还可按体重测算每千克体重氮平衡量。7/19/202436营养支持治疗专家讲座第36页9.内脏蛋白质测定

机体蛋白质代谢情况会经过血清相关蛋白质含量得到反应，尤其是半衰期短蛋白质，见表8—1。7/19/202437营养支持治疗专家讲座第37页表8-1相关血清蛋白质半衰期及正常含量蛋白质

半衰期

正常含量

视黄醇结合蛋白

12小时

纤维连接蛋白

15-20小时

190-280mg/L

前白蛋白（PA）

2天

280-350mg/L

纤维蛋白原（FB）

2.5天

2.0-4.0g/L

铜蓝蛋白

4.5天

230-440mg/L

α酸糖蛋白（Tf）

5天

550-1400mg/L

α1抗胰蛋白酶蛋白（α1-AT）

4-7天

2.0-3.0g/L

转铁蛋白（Tf）

8天

2.4-2.8mg/L

白蛋白（AL）

21天

35-50g/L

这些蛋白质中一部分可每七天监测1次，以比较营养支持效果7/19/202438营养支持治疗专家讲座第38页10.其它

近年来，有作者发觉体重、氮平衡、上臂皮肤折褶等指标不能确切地反应重症应激病人营养状态，所以，提出经过影屏计(shadowshieldcounter)所测定总体钾，经过

标识氙稀释示踪及体内中子活性分析(invivoneutronact-ivationanalysis，IVNAA)等方法来测算机体总水份(TBW)、总蛋白(TBP)、总脂(TBF)，统称为机体总成份(bodycomposition)测定。7/19/202439营养支持治疗专家讲座第39页二、针对并发症监测1.体温

要注意TPN支持病人体温，方便及时了解感染并发症。

2.二十四小时出入量

了解体液平衡情况，尤其是每日统计尿量及胃肠液丢失。

3.每日液体输入情况

普通要求是每日液量在二十四小时内均匀输入，在用输液泵控制时，比较轻易做到，依靠重力点滴时，就要求相对均匀，短时间内大量进入营养液会造成血液高糖高渗状态，参见“并发症”章。7/19/202440营养支持治疗专家讲座第40页4.微生物培养

配制液体空气净化台及周围空气采样作细菌、霉菌培养，要求每个月1次。

导管入口处皮肤创口棉拭子细菌、霉菌培养，每七天2次。

当有发烧。怀疑与TPN相关时，应马上取营养瓶残液、病人血液送细菌、霉菌培养，必要时作厌氧菌培养。

5.胆囊B超

要求每七天1次，必要时每七天2次。主要探测胆囊容积、胆汁稠度、胆泥等，结合相关生化检验评定肝胆系统损害及淤胆情况。7/19/202441营养支持治疗专家讲座第41页6.血气分析

了解酸碱紊乱情况．普通情况下每七天2次，有显著异常时则应作严密监测。

7.血液常规

包含红细胞计数、血小板计数、白细胞计数加分类等，每七天l一2次，以监测相关并发症，如血小板计数下降，除考虑其它原因外，尚需想到是否有必需脂肪酸或(和)铜缺

乏。有感染情况时，急查白细胞。

8.血糖、尿糖

普通情况下，血糖每七天2—3次，尿糖每日2次，当病人处于不稳定状态或有应激等情况时，应增加血糖及尿糖测定次数。7/19/202442营养支持治疗专家讲座第42页9.血清渗克分子浓度

正常值：(儿童)2.0—285mmol／L，(成人)285—295mmol／L。当怀疑有高渗情况时应作测定。在没有测定仪器单位，可按以下公式作出计算：

血清渗克分子浓度(mmol／L)＝2(Na1+十K1+)+血糖+血尿素氮7/19/202443营养支持治疗专家讲座第43页10.血清电解质

包含血清钾、钠、氯、钙、镁、磷。通常情况下，每七天测定2次，电解质有显著紊乱时，则应勤测，必要时每日2次。

11.血清微量元素及维生素

不一定列为常规监测，只是在怀疑有缺乏症时作测定。

12.肝功效测定

包含总胆红素、直接胆红素、GPT、GOT、AKP、丫一GT等项，要求每七天l一2次。7/19/202444营养支持治疗专家讲座第44页13.血脂测定

主要包含总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白-胆固醇、

高密度脂蛋白-胆固醇等。可每七天或每2周测1次。正常含量以下：

总胆固醇2.9-6.0mmol/L(110-230mg/dl)

甘油三酯0.22-1.2mmol/(20-110mg/dl)

高密度脂蛋白胆固醇0.78-2.2mmol／L(30-85mg／dl)

低密度脂蛋白胆固醇1.56-5.72mmol／L(60—220mg／dl)

在输注脂肪乳剂过程中，应监测血脂廓清情况，亦即每日在脂肪乳剂输完后6小时，采取血标本，观察脂肪廓清情况，方便观察脂肪乳剂是否能被利用。7/19/202445营养支持治疗专家讲座第45页14.血清氨基酸分析

可每七天测定1次或不定时测定。

15.必需脂肪酸、血氨

必要时作测定。

16.尿电解质

主要是24h尿钠、尿钾，每日测定1次。正常值：二十四小时尿钠为130-261mmol／24h(3-6g／24h)，二十四小时尿钾为5l-102mmol／24h(2-4g／24h)。7/19/202446营养支持治疗专家讲座第46页第三节全肠外营养支持一、

惯用肠外营养制剂

肠外营养成份包含水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、维生素、电解质及微量元素。

7/19/202447营养支持治疗专家讲座第47页（一）水水是人体主要组成成份，约占体重60％，对维持机体内环境稳定和正常代谢起着极为主要作用。人体各种酶促代谢活动都是在水溶液中进行，机体内缺水将造成生命活动障碍，所以水是生命之源。在正常情况下，成人天天需水约30ml／kg，儿童30-120ml／kg，婴儿100-150ml／kg。成人每供给4.184KJ(1kcal)能量需lml水。所以，成人天天大约需2500-3000ml水，但肾、肺、心功效失代偿时不能耐受此液量。行全肠外营养输液时，应依据病情，液体丢失量，天天统计出入水量，从而确定天天营养输液容量。在计算体液平衡时，还应考虑营养成份代谢所产生水量，每代谢1克蛋白质、糖类、脂肪，分别产生代谢水0.41、0.6、1.0ml。7/19/202448营养支持治疗专家讲座第48页（二）碳水化合物碳水化合物即糖类，主要功效是经过有氧氧化和无氧酵解提供能量和生物合成所需碳原子，每克代谢后可供热16.72KJ(4kcal)。可作静脉输注碳水化合物有单糖类（葡萄糖、果搪)，双糖类（麦芽糖、蔗糖)及醇类(山梨醇、木糖醇、乙醇)。其中临床应用最为广泛葡萄糖制剂，其次为山梨醇制剂。

7/19/202449营养支持治疗专家讲座第49页1．葡萄糖制剂：葡萄糖最符合人体生理要求，能被全部器官利用，有些器官和组织(大脑、红细胞)只能以其为能源物质。因为起源方便、价廉、几无配伍禁忌、输入体内后有显著节氮效果，所以它一直是肠外营养主要供能物质，在临床上得到最广泛应用。市售制剂浓度有5％、10％、25％、50％等，70％制剂专供肾衰病人应用。7/19/202450营养支持治疗专家讲座第50页浓度葡萄糖液渗透压高，应经中心静脉导管输入，如经周围静脉输注，则应和其它制剂配制成全营养混合液，不然易致周围静脉血栓性静脉炎。

机体利用葡萄糖能力有一定程度，普通为6mg／kg·min，最大利用率为750g／d，过量输入后可引发高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷。过多糖还可在体内转化为脂肪沉积于器官组织内(如肝脏)，影响其功效。还可使二氧化碳产生过多，加重呼吸肌负荷，影响呼吸功效。所以普通成人葡萄糖供给量不宜超出300一400g／d。7/19/202451营养支持治疗专家讲座第51页葡萄糖代谢和充分利用必须依赖胰岛素，在创伤、感染等应激状态下机体出现一系列内分泌和代谢紊乱，主要表现为胰岛分泌受抑，周围组织对胰岛素产生阻抗，儿茶酚胺、皮质素、生长激素及胰高糖素分泌增加，使机体对输入葡萄糖耐受性和利用率下降，更轻易发生糖代谢紊乱：大量输注葡萄糖，尤其是输高浓度葡萄糖液时需补充正规胰岛素，普通用量可从每给8—10g糖加入lu胰岛素开始，再依据监测血糖、尿糖结果作调整。为防止发生糖代谢紊乱，当前已不主张单以葡萄糖作能源，而是与脂肪乳剂适用，从而降低葡萄糖用量。7/19/202452营养支持治疗专家讲座第52页2．山梨醇制剂：为六碳糖，在体内可转化为果糖，能降低脂肪动员和生酮作用，因从尿中排泄过多，且从营养角度来看并无突出优点，当前尚无单独制剂出售，多以5％浓度与氨基酸液配伍，制成稳定复方制剂。如5％Nutrisol—S(日本，绿十字药广)、18氨基酸注射液—500(上海长征制药厂)、17种复合结晶氨基酸注射液(北京费森尤斯医药企业)等。7/19/202453营养支持治疗专家讲座第53页3．木糖醇制剂：为五碳糖，其代谢不依赖胰岛素。故当患者不能应用葡萄糖时可用之。但尿中排泄多，利用率较葡萄糖为低。因为可使血尿酸和胆红素水平升高，有造成酸中毒及尿毒症可能。当前一些氨基酸制剂中含有5%木糖醇，如ProteaminXT、Proteamin12x(日本田边药厂)和普安命(18—氨基酸)注射液(重庆西南制药厂)7/19/202454营养支持治疗专家讲座第54页4．麦芽糖制剂：麦芽糖由淀粉转化而成，分解后可产生两分子葡萄糖。与葡萄糖相比有以下优点：1)等渗浓度为10%(渗透压为278mOsm/L),相同体积供给热量为葡萄糖两倍，对血管壁损伤轻；2)对胰岛素依赖性小，对正常人和糖尿病患者胰岛素水平均无影响；3)可使血浆游离脂防酸浓度下降30%—40%，同时降低酮体，改进脂肪酸代谢；4)无显著副作用，不影响肝、肾，对肝、肾功效不良者应用较葡萄糖有利。我国麦芽糖制剂正在研究中，而国外已经有产品上市。因为其有上述突出优点，所以有很大临床应用及研究价值。7/19/202455营养支持治疗专家讲座第55页5.其它碳水化合物制剂：假如糖、乙醇等，长久输注可抑制骨髓造血，并对肝和神经系统有毒性，所以未能成为主要供能物质而取得广泛临床应用。7/19/202456营养支持治疗专家讲座第56页(三)脂肪乳剂脂肪一营养价值主要是供能、生物合成碳原子及必需脂肪酸。因为脂肪不能直接输入静脉，不然会发主脂肪栓塞，甚至造成死亡；所以，必须制成含细微颗粒乳剂才能供静脉用。1961年瑞典Wretlind应用大豆油、磷脂、甘油等制成10%脂肪乳剂，临床应用效果良好，为以后应用脂肪乳剂奠定了基础。80年代后期，我国引进瑞典先进技术及设备，成功制造了优质脂肪乳剂，成为我国大部分地域临床首选制剂。7/19/202457营养支持治疗专家讲座第57页1.脂肪乳剂组成部分：脂肪乳剂种类较多，但普通均由植物油(大豆油、红花油、芝麻油等)、乳化剂(大豆磷脂、卵黄磷脂等)、等渗剂(甘油、山梨醇、木糖醇等)及水经高压匀化器乳化而成，外观呈均匀乳白色液体，含有相当稳定理化性质，其中脂肪微粒与天然乳糜相同。7/19/202458营养支持治疗专家讲座第58页脂肪乳剂有以下作用和优点1)含热量高。氧化1克脂肪供热38KJ(9.1Kcal)，所以能够较小量输液提供较多热量，这对摄水量受限肠外营养病人尤为适用；

2)渗透效应小，能用较高浓度，经外周静脉输入时不刺激静脉内膜，不形成血栓性静脉炎，也无高渗性并发症；

3)提供必需脂肪酸。在应激状态下其体内利用率增加，可维持体脂恒定，防治单用糖类供能引发必需脂肪酸缺乏症。

7/19/202459营养支持治疗专家讲座第59页4)静脉输入后不会从尿和粪中排出，能全部被机体利用。

5)作为脂溶性维生素载体，有利于脂溶性维生素吸收。

6)在创伤手术等应激情况下，脂肪水解增加，在体内利用率提升。

7)脂肪代谢后呼吸商(0.7)低于糖(1.0)和蛋白质(0.9)．因为产生CO2较少，减轻了肺功效负荷。

即使脂肪乳剂对机体免疫功效和肺功效影响说法不一，但多数学者提供资料表明普通不会损害机体免疫系统。因为它提供了合成前列腺素前体，故对肺功效改进有利。7/19/202460营养支持治疗专家讲座第60页3，临床惯用制剂：1)长链脂肪酸(LCTs)制剂：当前最惯用是我国华瑞制药厂生产英脱利匹特(in-tralipid)．有10%、20%、30％等几个，卵黄磷脂与甘油三酯百分比(PL／TG)分别为O．12、0．06、0.04。人体正常乳糜微粒中PL／TG为0.03—0.08。所以要求脂肪乳剂中二者比值尽可能靠近于此；研究认为，过多磷脂在体内能够促进异常脂蛋白x(LPx)形成，后者能够与甘油三酯竞争脂蛋白脂酶，从而降低脂肪在体内代谢，造成血脂升高。7/19/202461营养支持治疗专家讲座第61页另外过高磷脂还能造成红细胞膜稳定性下降，使渗透脆性增加。20％和30％制剂PL／TG靠近于正常，所以是比较符合生理脂肪乳剂。所以，在提供相同热量时，用高浓度脂肪乳剂可使磷脂摄入量降低，防止高磷脂摄入后可能发生体内脂代谢异常。对入水量受限制者(如心、肾功效不佳及脑水肿病人等)，用高浓度脂肪乳剂更为适当。除Intralipid外LCTs制剂还有LiposynII、Intralipos、Lipovenos等。7/19/202462营养支持治疗专家讲座第62页2)中链脂肪酸（MCTs）制剂：研究表明中链脂肪酸可减轻网状内皮细胞阻抑和肝脏脂肪浸润，而且当其进入线粒体氧化时，不需肉毒碱转运，氧化快速，极少在脂肪组织中沉积。但单纯MCTs制剂缺乏必需脂肪酸，长久使用可能产生神经系统毒性等副反应，对机体不利，所以现在使用是等量长链甘油三酯和中链甘油三酯物理混合制剂。如德国生产LiPofundinMCT／LCT，其MCTs:LCTs为1:1。7/19/202463营养支持治疗专家讲座第63页3)短链脂肪酸(SCFA):乙酸、丙酸和丁酸均为短链脂肪酸。近年来，许多研究表明，SCFA

对结肠有显著营养作用，并对结肠微循环有直接影响。另外还发觉，其对小肠粘膜有保护作用，对预防肠道细菌易位有主要意义。但当前临床上尚无SCFA脂肪乳剂，仅限于动物试验和研究。7/19/202464营养支持治疗专家讲座第64页4)关于结构脂肪：所谓结构脂肪就是指用化学合成方法在同一个甘油分子不一样侧链结合上不一样脂肪酸，能够是长链、中链组合，或长链、短链组合，由这种结构脂肪合成乳剂称为结构脂肪乳剂：当前正处于试验研究阶段，相关报道不多。有研究认为含有脂肪酸(由深海鱼油提取)结构脂肪乳剂能够预防血管硬比及血小板凝集。另有研究认为含有丁酸和LCT结构脂肪乳剂对预防创伤后大鼠小肠和结肠萎缩作用并不比其它脂肪乳剂优越。但其营养作用到底怎样尚待深入观察。7/19/202465营养支持治疗专家讲座第65页(四)复方氨基酸液

在禁食时机体必须经静脉取得蛋白质合成氮源，不然将出现低蛋白血症、抵抗力下降、易于感染、伤口难以愈合等。但将白蛋白、血浆、全血作为氮源直接输注不但昂贵，而且需经分解成氨基酸后才能被机体利用，因为在体内半衰期长，所以在体内利用迟缓而不充分，并有可能引发一些传染性疾病和免疫抑制。只有复方氨基酸液才能提供生理性肠外营养氮源，是理想氮源制剂。应该强调是氨基酸营养价值在于供给机体合成蛋白质及其它生物活性物质氮源，而非供给能量。7/19/202466营养支持治疗专家讲座第66页1．复方氨基酸模式：1973年FAO／WHO提议采取近似于经口服营养优质蛋白质——人乳鸡蛋白作为配制输液氨基酸模式。另外还有其它模式、如血浆模式等。7/19/202467营养支持治疗专家讲座第67页2．氨基酸制剂组成成份：8种必需氨基酸苯丙、色、赖、蛋、苏、颈、亮、异亮氨酸是氨基酸输液必定组成成份。半必需氨基酸(精氨酸、组氨酸)在人体内合成速率很低，所以输液氨基酸中也十分需要。非必需氨基酸即使能本身合成，或从必需氨基酸转化而来，但试验研究表明，单用必需氨基酸喂养动物，其生长速度没有喂食酪蛋白者快。所以氨基酸输液中还应含各种非必需氨基酸成份。另外一些制剂中还含有特殊氨基酸成份，如谷氨酰胺肽，当前被认为是—种条件性必需氨基酸。7/19/202468营养支持治疗专家讲座第68页3．惯用氨基酸制剂1)普通营养型制剂：即以营养为目标氨基酸制剂，应含有各种氨基酸成份，且相互百分比应适当，又称为平衡型氨基酸液。普通必需氨基酸和非必需氨基酸百分比(E／N)应为1：1—3。其中碱性氨基酸(赖、精、组)宜用醋酸盐或磷酸盐，盐酸盐输入后易发生代谢性酸中毒。复方氨基酸中含氨量极微，输注后不会产生高血氨症。惯用产品有7%凡命(Vamin)，11．4％和8．5％乐凡命(Novamin)，14氨基酸注射液一823，18氨基酸注射液一500及普安命等。7/19/202469营养支持治疗专家讲座第69页不一样品种氨基酸浓度和合氮量均不一样，临床应用时应详细计算。凡命7％(Vamin7％)以全蛋为模式，每升含氮9．4g，经广泛临床使用效果满意、无毒、副作用。7/19/202470营养支持治疗专家讲座第70页两种剂型乐凡命是近年新推出平衡型氨基酸制剂，与凡命相比有两大持点，—是浓度高，含氮量高，如11．4％乐凡命含氮18g/L，所以对入水量受限而又对氮需求量大患者应用比较有利；二是含有胱氨酸。它是合成谷胱甘肽原料。7/19/202471营养支持治疗专家讲座第71页有些人曾对Gln作过系列研究，发觉在严重应激条件下、它能够促进正氮平衡，保持粘膜完整、预防细菌移位和肠道毒素入血。对危重病人、需长时间依靠肠外营养支持病人，输给含Gln复方氨基酸液将可取得比给—般平衡型氨基酸混合液更加好疗效。并能预防长久肠外营养所致肝脂肪浸润。鉴于此，近年来将Gln作为条件性必需氨基酸来对待。这一概念当前已经得到公认。7/19/202472营养支持治疗专家讲座第72页2)特殊治疗型氨基酸制剂：一些氨基酸制剂对一些疾病或病理生理状态有特殊治疗作用，而临床营养作用处于次要地位。惯用制剂有以下几个：肝病用氨基酸制剂肾病用氨基酸制剂严重创伤、感染等应激用氨基酸制剂7/19/202473营养支持治疗专家讲座第73页肝病用氨基酸制剂严重功效不全病人普遍存在血浆氨基酸代谢紊乱，血浆中支链氨基酸(BCAA)含量普遍下降，芳香族氨基酸(AAA)及合硫氨基酸浓度显著升高，重症者AAA进入脑内可形成假性神经递质、干扰神经细胞正常功效，成为肝性脑病发病原因之一。用于肝病氨基酸液含BCAA百分比较高(36％)，而芳香组氨基酸和蛋氨酸百分比较低。惯用产品为15氨基酸注射液一800，输入BCAA可与AAA竞争，使后者经过血脑屏障进入脑内降低，从而减轻脑病。7/19/202474营养支持治疗专家讲座第74页肾病用氨基酸制剂用于肾功效衰竭氨基酸液，多数学者主张仅含EAA和少数几个NEAA，如惯用肾必安和肾灵(AminosterilKENephro)含8种EAA及组氨酸，其治疗机理是：①降低氮终末代谢产物形成，使肾衰病人体内储留尿素氮被转化为NEAA而再利用，既可增加蛋白质合成，又可减轻氮质血症；②改进病人营养情况；③纠正钙和磷代谢紊乱。7/19/202475营养支持治疗专家讲座第75页严重创伤、感染等应激用氨基酸制剂在严重创伤和感染等应激情况下，血浆和细胞内氨基酸谱和机体蛋白质代谢发生严重紊乱，蛋白质分解速率和合成速率都显著加紧，但分解速率大于合成速率，大量肌肉蛋白质分解成氨基酸，用于合成急性时相蛋白，并作为糖异生原料转化为糖供机体利用。此时普通营养型氨基酸制剂配方不适合机体需求，而需要提供多量支链氨基酸(BCAA)，以补充外源性BCAA，有研究证实BCAA可作为能源，而且BCAA可降低肌肉蛋白质分解，促进肝脏蛋白质合成，有利于机体从创伤和感染中恢复过来。产品有氨复命15一HBC(天津氨基酸企业)，BCAA含量高达30％左右。另外有研究报道，依据应激时血浆氨基酸谱改变，即使提供个体化氨基酸，取得显著疗效。7/19/202476营养支持治疗专家讲座第76页（五)维生素

维生素在人体代谢和生理功效上占主要地位，三大营养成份正常代谢及一些生化、生理功效都需要各种维生素参加。处于应激状态危重病人，对维生素需要量可显著增加。人体所需要维生素有脂溶性和水溶性两大类。用于肠外营养维生素有13种，其制剂多为复方制剂，每支所含各种维生素恰为成人天天需要量，所以，使用十分方便。最惯用复方脂溶性维生素制剂维他利匹特(VitalipidN)含维生素A、D、E和K；，水溶性维生素制剂水乐维他（SoluvitN)含维生素Bl、B2、B6、B12、C、H、烟酚胺、泛酸及叶酸。机体内无水溶性维生素贮备，行肠外营养者应天天常规给予，使用时应注意避光，因各种水溶性维生素在日光照射下可能变性下降。体内有一定量脂溶性维生素贮备，所以短期禁食者行肠外营养时可暂时不给，长久连续给大量脂溶性维生素可致过量蓄积中毒，故应注意其用量。7/19/202477营养支持治疗专家讲座第77页维生素用量

成份

出身儿和婴儿

成人

维生素C

0.5mg

3mg

维生素B1

0.02mg

0.05mg

维生素B2

0.03mg

0.1mg

维生素B6

0.03mg

0.1mg

维生素B12

0.03ug

0.2ug

维生素H

5ug

30ug

烟酚胺

0.2mg

1mg

泛酸

0.2mg

1mg

叶酸

3ug

20ug

维生素A

10ug

0.1mg

维生素D3

0.04ug

2.5ug

维生素E

1.5mg

3mg

维生素K

2ug

50ug7/19/202478营养支持治疗专家讲座第78页(六)电解质电解质主要作用在于维持水盐代谢平衡和酸碱平衡，以保持机体内环境相对稳定。用于肠外营养电解质溶液品种很多，惯用有生理盐水、林格液、10％氯化钠、10％氯化钾、10％葡萄糖酸钙、氯化钙、25％硫酸镁等，必要时可用碳酸氢钠、乳酸钠、谷氨酸钠、谷氨酸钾等。另外，磷与能量代谢和蛋白质合成亲密相关，也是各种酶主要组成部分，如肠外营养时忽略补充磷可发生低磷血症。7/19/202479营养支持治疗专家讲座第79页值得强调是电解质天天补给量不是固定不变，除供给肠外营养病人电解质天天正常需要量和预计额外丢失量外，应按疾病情况、病程不一样，依据血、尿(必要时测丢失液)定时检验结果，随时调整电解质供给量。电解质天天静脉基本用量为钠1.0-1.4mmol／kg，钾0.7-0.9mmol／kg，镁0.04mmol／kg，钙0.1mmol／kg，磷0.15mmol／kg，氯1.3-1.9mmol/Kg。7/19/202480营养支持治疗专家讲座第80页(七)微量元素

普通微量元素在各种输液中仅以痕迹量存在而带入体内，对接收全肠外营养4周以上病人必须供给微量元素。即使人体对微量元素需要量极少，但它们含有主要特殊功效，应予补充。最惯用复方微量元素制剂是安达美(AddamelN)，内含铁、锌、锰、铜、铬、硒、钼、氟、碘天天成人正常需要量。

7/19/202481营养支持治疗专家讲座第81页(八)特殊营养物质

不少研究证实，人生长激素(growthhormon，GH)能促进外科手术后病人合成代谢，动用体内储存脂肪，保留机体蛋白质，有利于危重病人康复。一组胃切除和结肠切除术病人随机双盲研究结果显示，术后第l周天天给GH0.15IU／kg或抚慰剂，8天后治疗组平均体重下降和积累氮丢失均显著低于对照组。一组老年人每七天皮下注射3次GH(0.06IU／kg)或抚慰剂，6月后治疗组肌肉量增加8.8％，皮肤厚度增加7．1％，腰椎骨密度增加1.6％，而脂肪组织量降低了14.4％，这些改变相当于使人年轻了10—20岁。现已经有应用基因工程重组技术生产出重组生长激素健高宁(Genotropin)上市，可供临床应用，为纠正大手术后负氮平衡可皮下注射0.2一0.4IU／(kg·d)l0—14天，为促进烧伤病人全身性蛋白质合成剂量为0.6IU／(kg·d)，疗程最少4周。7/19/202482营养支持治疗专家讲座第82页二、全营养混合液配制和输注(一)全营养混合液优点

为使输入营养素能被机体更加好地利用，应将各种营养物质同时输入，但考虑到脂肪乳剂与葡萄糖、氨基酸、电解质混合后物理稳定性和临床使用安全性，以往将脂肪乳剂经过另外静脉径路，或利用Y型管，在靠近静脉入口处与其它输液管道连接后输入，这么需屡次操作输注管道，增加污染和感染机会，增加护理工作量，输液管道系统消耗多亦增加了费用。近年来提倡将各种营养物质先混合置于一大容器中成为“全合一”(AllinOne)或全营养混合液(TNA，TotalNutrientsAdmixture)后静脉输注。7/19/202483营养支持治疗专家讲座第83页其优点主要有：1．简化了肠外营养步骤，降低输注管道，减轻监护工作量。2．用高分子材料(无毒聚氯乙烯、醋酸乙酯)材料大容器(3升输液袋)，输液时无需空气进入容器中，降低了营养液污染，防止气栓发生。3．各种营养物质混合后相互稀释，浓度降低，降低了与高浓度葡萄糖输注相关并发症，胰岛素用量降低，防止了脂肪乳剂输注过速引发不良反应，增加了经外周静脉行肠外营养治疗机会。4．各种营养物质同时均匀地输入体内，其体内利用更加好。7/19/202484营养支持治疗专家讲座第84页(二)TNA液配制