肺部冲击伤专题知识专家讲座

肺部冲击伤马达肺部冲击伤专题知识专家讲座第1页肺部冲击伤(blastlunginjury，BLI)冲击波直接作用于机体，主要引发听器、呼吸系统及胃肠道损伤称之为原发性冲击伤。肺是最主要靶器官，其损伤是原发性冲击伤死亡主要原因。早期-空气经肺泡静脉瘘、支气管静脉瘘进人循环血液，并栓塞冠状动脉及中枢神经系统、动脉；晚期-肺部病变转归。而肺出血、水肿是最主要病变。肺部冲击伤专题知识专家讲座第2页诊疗BLI通常无显著胸部外伤，但有胸部外伤不能排除BLI诊疗。依据爆炸史，咳嗽、胸痛、呼吸困难等临床表现，血气分析提醒进行性加重低氧血症、低血氧饱和度及胸部x线片(提醒肺渗出阴影)等可初步确诊。肺部冲击伤专题知识专家讲座第3页症状及体征胸痛、胸闷或憋气感；咳嗽、咯血或血痰；呼吸困难、发绀、躁动不安、抽搐以至窒息，口鼻部流出大量血性泡沫样或血性液体。呼吸音减弱，并可闻及较广泛湿哕音。部分患者伤后可出现经典“呼吸暂停、心动过缓、低血压”胸部冲击伤三联征。早期相对平稳，但在伤后48小时内可快速发展，有发展成为ARDS。BLI常合并气胸、血气胸和多发性肋骨骨折。BLI可伴有空气栓塞

。肺部冲击伤专题知识专家讲座第4页辅助检验胸部x线片与CT动脉血气：常可见SaO2下降，PaO2显著降低，PaCO2大多呈下降趋势，而伴有胸壁损伤患者则显示PaCO2升高。肺部分流量：伤后早期就有显著改变，其改变程度与伤情基本一致，伤前肺部分流量多在5％以内，伤后最高达20％以上。空气栓塞检验：眼底镜下见视网膜血管内有气泡，舌部苍白或网状瘀斑，四肢皮肤呈红蓝色斑驳颜色改变。肺部冲击伤专题知识专家讲座第5页肺部冲击伤专题知识专家讲座第6页肺部冲击伤专题知识专家讲座第7页肺部分流量Qs每一次右心室搏出血液均进入肺循环，经过氧合作用后流回左心。生理条件下，心排血量（Qt）只有很小部分未经氧合直接回入左心，此部分血量称为解剖分流。在没有房、室间隔或其它心血管缺点前提下，生理性解剖分流由支气管动脉部分血液营养支气管后，血中氧已被消耗，流回入肺静脉，还有少许冠状静脉血流经过迷走静脉（ThebesianVein）也直接回入左心所形成，普通均在5%以下。在病理情况下，如因炎性渗出液或水肿液充满肺泡腔或因肺不张肺泡完全萎陷时，吸入气完全不能进入该病变区肺泡内，即使血流仍经过此区域但不能进行气体交换，含还原血红蛋白静脉血直接回入左心，宛如有右至左分流存在。此部分因病理原因引发分流和解剖分流总和称为肺内分流肺部冲击伤专题知识专家讲座第8页当肺内分流占心排血量成份过大时，将引发低氧血症。此种低氧血症与上述V/Q失调所引发低氧血症有所不一样，它不伴有CO2分压升高，而PA-aO2显著增加，而且不能因提升吸入气氧浓度使之得到改进。肺内分流量(Qsp)包含功效性分流(QvA)和解剖分流(Qs)。前者是因为V/Q百分比失调所致，后者系肺动脉血流因为解剖缺点直接混入肺静脉系所致，也包含V/Q=0时毛细血管分流。Qs/Qt计算公式以下：(PA-aDO2×0.0331)/PA-aDO2X0.0331+(CaO2-CvO2)。用于了解生理分流量，帮助心肺疾病诊疗和评价。肺内分流量（Qsp,Qs/Qt）正常值：正常人呼吸空气时Qs/Qt为2%～5%，并与年纪呈正相关。肺部冲击伤专题知识专家讲座第9页BLI严重程度分级肺冲击伤程度评定对于患者后送、指导治疗和预后预测等含有主要意义肺部冲击伤专题知识专家讲座第10页治疗标准1转运海拔改变可能会加重冲击波造成肺气压伤。所以怀疑有BLI患者空运后送时应尽可能降低飞行高度，空运过程中给予吸氧，而且亲密监测SaO2，如患者合并有气胸，则在转运前应先行胸腔闭式引流，搬运时应使患者取头低于足部左侧卧位。肺部冲击伤专题知识专家讲座第11页1.保持呼吸道通畅2.转运：降低高度，吸氧3.吸氧4.液体复苏5.并发症防治肺部冲击伤专题知识专家讲座第12页2保持呼吸道通畅有呼吸困难者应保持半坐位；有支气管痉挛者，可做颈部迷走神经封闭，或给予支气管扩张剂。气道内分泌物应及时吸出；如有严重上呼吸道阻塞或窒息危险时，应尽早行气管切开术肺部冲击伤专题知识专家讲座第13页3吸氧BLI患者常有呼吸困难、SpO2下降等症状和体征，应尽早给予面罩或鼻插管给氧。如吸氧后仍不能纠正低血症，且PaO2／FiO：<200时，则采取机械辅助通气。因为伤后肺潮气量变小、气道阻力增加、肺顺应性降低，普通可采取间歇正压通气(intermittentpositivepressureventilation，IPPV)，以提升有效肺泡通气量，降低生理无效腔肺流。如应用IPPV一定时间后PaO2

<80mmHg，宜改用连续正压通气(con-tinuouspositiveairwaypressure，CPAP)，但在治疗前已有气栓者应禁用，在治疗过程中出现气栓时，也应马上停用肺部冲击伤专题知识专家讲座第14页氧合指数（OI）：(PaO2

Mpaw)/FiO2，其中PaO2为动脉氧分压，Mpaw为平均气道压，FiO2为吸入氧浓度百分比。另附正常值为400-500mmhg,假如PaO2显著下降，加大吸入气中氧浓度无助于深入提升PaO2，氧合指数小于300mmhg,则提醒,肺呼吸功效障碍。肺部冲击伤专题知识专家讲座第15页4液体复苏血容量不足时应及时输血输液，但严重BLI时肺泡膜损伤，肺毛细血管通透性增强，短时间内过量液体复苏可促进或加重肺水肿，影响气体交换，甚至诱发ARDS。补液时应适当限制晶体液，多补充血浆、白蛋白等胶体制剂，胶体和晶体以1：1为宜，并加强血流动力学监测肺部冲击伤专题知识专家讲座第16页5并发症防治（1）预防肺水肿和保护心功效：给予脱水、利尿和强心药品，早期大剂量皮质类固醇激素对冲击伤所致间质性肺水肿有很好效果，但对于多发伤或伴有烧伤者大剂量激素可能增加感染风险。肺部冲击伤专题知识专家讲座第17页（2）治疗气栓：怀疑有空气栓塞患者，应给予辅助吸氧，其目标是改进气体交换及促进血管内空气溶解。患者保持头低足高体位。单侧BLI应向健侧卧位，可减小患侧肺肺泡内压，从而减小空气经肺泡血管瘘进入血管形成栓塞风险，同时可采取健侧肺单肺通气，阻止患侧肺内气体流动，必要时可行高压氧治疗。肺部冲击伤专题知识专家讲座第18页（3）防治出血和感染：为预防继发出血，可适当给予止血药品。如有肺破裂伴大出血时，应马上手术，缝合肺裂口或行肺叶切除术。另外，适当应用抗生素预防感染。肺部冲击伤专题知识专家讲座第19页（4）气胸或血气胸：有气胸或血气胸患者，可行胸腔穿刺术或胸腔闭式引流，以促进萎陷肺复张。假如患者出现不对称呼吸音减低或休克表现，应该考虑张力性气胸可能，需紧急处理，及时排除胸腔内高压气体。肺部冲击伤专题知识专家讲座第20页（5）防治弥散性血管内凝血和低血钾：严重BLI时，可并发DIC和低血钾。对发生DIC患者给予新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板输注可取得理想效果；部分患者就诊时即有低血钾，与应激反应机体儿茶酚胺大量分泌相关，应及时补钾。肺部冲击伤专题知识专家讲座第21页6手术及麻醉BLI后24-48小时对全身麻醉耐受力差，如需行胸部手术，应尽可能延期至48小时后，手术过程应尽可能简练，按照损害控制要求完成。推荐采取局部麻醉、区域阻滞麻醉或脊髓麻醉。肺部冲击伤专题知识专家讲座第22页预后单纯BLI预后通常很好。部分患者在伤后1年内会有胸闷、气短等呼吸症状，动脉血气分析提醒血氧分压低，肺功效检验提醒轻度限制性通气障碍，吸氧可改进上述症状。1年以后上述症状多可逐步消失，肺功效检验多已恢复正常，少数患者可能