类风湿关节炎主题讲座专家讲座

概述一个病因不明、以累及周围关节为主系统性炎症性本身免疫性疾病。特征：小关节受累为主对称性、连续性多关节炎。主要病理：关节滑膜慢性炎症、血管翳形成。当软骨、骨质受累时，造成关节结构破坏，出现畸形及功效丧失。类风湿关节炎主题讲座专家讲座第1页概述发病高峰：35-60岁男女发病率之比1:3类风湿关节炎主题讲座专家讲座第2页病因遗传原因：HLA-DR感染原因内分泌原因其它原因：风寒、湿冷、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激等。类风湿关节炎主题讲座专家讲座第3页临床表现关节表现关节外表现类风湿关节炎主题讲座专家讲座第4页关节表现晨僵连续1小时晨僵有诊疗意义连续时间与关节炎症程度成正相关被视为活动性指标之一类风湿关节炎主题讲座专家讲座第5页关节表现疼痛与肿胀关节畸形骨质疏松类风湿关节炎主题讲座专家讲座第6页Symmetricalsynovitis:Wrist,MCP,PIP,Knee,Ankle早期RA改变类风湿关节炎主题讲座专家讲座第7页梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形类风湿关节炎主题讲座专家讲座第8页不停进展加重类风湿关节炎主题讲座专家讲座第9页Baker’scyst腘窝囊肿类风湿关节炎主题讲座专家讲座第10页距下关节内翻爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜大halluxvalgusorbuniondeformityofthegreattoe类风湿关节炎主题讲座专家讲座第11页关节外表现类风湿结节20％～30％关节隆突、受压部位提醒疾病活动类风湿血管炎中小动脉受累多见血管外膜病变为主类风湿关节炎主题讲座专家讲座第12页类风湿结节

类风湿关节炎主题讲座专家讲座第13页关节外表现循环系统心包炎心内膜炎心肌炎呼吸系统肺间质病变结节样改变胸膜炎胃肠道：腹痛、腹泻、假性肠梗阻类风湿关节炎主题讲座专家讲座第14页关节外表现血液系统贫血Felty综合征：脾大、中性粒细胞降低、血小板降低肾脏神经系统淋巴结病高黏综合征表现眼部表现：巩膜炎、角膜炎及继发性眼干燥症类风湿关节炎主题讲座专家讲座第15页类风湿关节炎主题讲座专家讲座第16页试验室检验血常规贫血血小板增高（活动期）血沉C反应蛋白类风湿关节炎主题讲座专家讲座第17页本身抗体类风湿因子（RF）IgM、IgG、IgA三型。RA患者约70％～80％出现RF阳性。高滴度与疾病活动性和严重性相关，且常有较严重关节外表现。注意：类风湿因子也出现在SLE、PSS、亚急性细菌性心内膜炎、高球蛋白血症。5%正常人亦可出现低滴度类风湿因子阳性。类风湿关节炎主题讲座专家讲座第18页本身抗体抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）抗核周因子抗体抗角蛋白抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体类风湿关节炎主题讲座专家讲座第19页关节X线检验对本病诊疗及病程分期有主要意义Ⅰ期：在手、腕或足早期能够见到关节周围软组织肿胀，关节附近骨质疏松Ⅱ期：关节间隙因软骨破坏呈均匀狭窄Ⅲ期：关节面出现虫凿样破坏性改变IV期：晚期出现关节半脱位，关节纤维性和骨性强直。类风湿关节炎主题讲座专家讲座第20页其它影像学检验CT、磁共振（MRI）检验：普通不常规选取，但对关节畸形显著且平片难以显示病变者可选取CT检验。CT和MRI在显示RA手腕早期骨质侵蚀敏感性均高于普通X线片，且MRI还可显示CT和普通X线片所不能显示关节内渗出、骨髓内水肿和滑膜炎改变。类风湿关节炎主题讲座专家讲座第21页标准1晨僵2关节炎（≥3个关节区）3手关节炎4对称性关节炎5类风湿结节6血清RF阳性7影像学改变Arnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-24

1987年ACR关于RA分类标准诊疗类风湿关节炎主题讲座专家讲座第22页受累关节数(0-5)1中大关节02-10中大关节11-3小关节24-10小关节3>10最少一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)RF或抗CCP均阴性0RF或抗CCP最少一项低滴度阳性2RF或抗CCP最少一项高滴度阳性3滑膜炎连续时间(0-1)<6周0

6周1急性期反应物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高16分或以上必定RA诊疗ACR/EULAR年RA诊疗标准类风湿关节炎主题讲座专家讲座第23页RA新标准注意事项受累关节数：不包含远端指间关节、第一腕掌（拇腕，1stCMC）关节和第一跖趾关节（1stMTP）中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节小关节指：掌指关节（MCPs)、近端指间关节（PIPs）、第一指间关节（1stIP）、跖趾关节2-5（MTP2-5）、腕关节类风湿关节炎主题讲座专家讲座第24页判别诊疗骨关节炎多50岁以上发病累及髋、膝负重关节，远端指间关节骨性结节关节痛活动后加重，休息缓解。血沉多正常，RF阴性，X线示关节边缘骨质增生，关节间隙狭窄。类风湿关节炎主题讲座专家讲座第25页骨关节炎与类风湿类风湿关节炎主题讲座专家讲座第26页判别诊疗痛风多见于中年男性常表现为关节炎重复急性发作。好发部位为第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。患者血清本身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高。慢性患者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石。类风湿关节炎主题讲座专家讲座第27页

判别诊疗强直性脊柱炎多见于男性青壮年以非对称性下肢大关节为主，骶髂关节及脊柱受累显著。晚期脊柱呈竹节样改变，骶髂关节间隙消失及骨性融合。血清类风湿因子阴性，HLA-B2790%以上阳性。类风湿关节炎主题讲座专家讲座第28页

判别诊疗银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主，发病前或病程中出现银屑病皮肤或指甲病变，也可相关节畸形，但对称性指间关节炎少见。RF阴性。类风湿关节炎主题讲座专家讲座第29页1、银屑病或银屑病指甲病变2、血清阴性关节炎3、类型：

A、少关节型B、多关节型C、远端指间关节型D、残毁型E、脊柱型银屑病关节炎(PsA)类风湿关节炎主题讲座专家讲座第30页其它疾病所致关节炎系统性红斑狼疮干燥综合症感染性关节炎反应性关节炎风湿热判别诊疗类风湿关节炎主题讲座专家讲座第31页RA活动性判断疲劳程度晨僵连续时间关节疼痛和肿胀数目和程度炎性指标：ESR、CRPDAS28其它影响预后原因：病程、躯体功效障碍(如HAQ评分)、关节外表现、血清中本身抗体和HLA-DR1/DR4是否阳性，以及早期出现X线提醒骨破坏等。类风湿关节炎主题讲座专家讲座第32页❑年青女性，男性>50岁❑受累关节>20个❑关节外表现❑跖趾关节滑膜炎及骨浸蚀❑关节功效丧失早（1年内）❑骨浸蚀早❑高滴度RF>1/128评定预后不良指标类风湿关节炎主题讲座专家讲座第33页评定预后不良指标❑全身症状❑ESR↑，CRP↑❑正规治疗>5年，疗效差❑早期用激素，症状改进不佳❑DR4（+）DRB1*0401/0404（+）❑抗角质蛋白和抗核周因子抗体阳性而RF（-）❑丙种球蛋白>24%类风湿关节炎主题讲座专家讲座第34页RA缓解标准晨僵时间低于15分钟；无疲劳感；无关节痛；活动时无关节痛或关节无压痛；无关节或腱鞘肿胀；血沉（魏氏法）女性小于30mm/h男性小于20mm/h符合五条以上并最少连续2个月者考虑为临床缓解

类风湿关节炎主题讲座专家讲座第35页治疗普通治疗休息、关节制动及关节功效锻炼。药品治疗非甾体抗炎药（non-steroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs）改进病情抗风湿药（diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs）糖皮质激素植物药类风湿关节炎主题讲座专家讲座第36页非甾体抗炎药作用机理:抑制环氧化酶，造成炎症介质前列腺素合成降低，从而使炎症减轻，到达消炎止痛，缓解关节疼痛及晨僵作用，但不能控制病情发展。副作用:胃肠道不良反应，如胃痛，恶心，返酸，甚至胃粘膜出血，肝肾损害及皮疹。类风湿关节炎主题讲座专家讲座第37页

非甾体抗炎药双氯芬酸美洛昔康塞来昔布类风湿关节炎主题讲座专家讲座第38页重视NSAIDs种类、剂量和剂型个体化；尽可能用最低有效量、短疗程；防止同时服用两种或两种以上NSAIDs；肾功效不全者应慎用NSAIDs；注意血常规和肝肾功效定时监测。

非甾体抗炎药类风湿关节炎主题讲座专家讲座第39页有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂或其它NSAIDs加质子泵抑制剂；老年人可选取半衰期短或较小剂量NSAIDs；心血管高危人群慎选NSAIDs，必要时可选取对乙酰氨基酚或萘普生；

非甾体抗炎药类风湿关节炎主题讲座专家讲座第40页起效慢，控制病情发展，并影响血沉、C反应蛋白及类风湿因子等血清指标特点。RA一经诊疗即开始联合DMARDs治疗。育龄妇女使用DMARDs时必须采取有效避孕办法，计划怀孕或哺乳时须调整改疗方案。改变病情抗风湿药类风湿关节炎主题讲座专家讲座第41页甲氨蝶呤柳氮磺氨吡啶来氟米特羟氯喹硫唑嘌呤环孢素A青霉胺反应停改变病情抗风湿药类风湿关节炎主题讲座专家讲座第42页改变病情抗风湿药甲氨蝶呤（MTX）每七天5-20mg，以口服、肌肉或静脉注射，4-6周后起效，疗程最少六个月，MTX作用快，疗效及耐受性均很好，当前应用较多。副作用有口腔溃疡、腹泻、肝损害、骨髓抑制。停药后多能恢复。类风湿关节炎主题讲座专家讲座第43页改变病情抗风湿药柳氮磺吡啶（Sulfasalazine）每日2g，分两次服用，从小剂量开始。磺胺过敏者禁用。来氟米特抑制嘧啶合成，使活化淋巴细胞生长受抑20mg，每日1次类风湿关节炎主题讲座专家讲座第44页改变病情抗风湿药抗疟药羟氯喹每次0.2g，每日2次与其它DMARDs适用非常安全，对轻度、中度或血清阴性类风湿关节炎早期治疗有效副作用：角膜蓄积，视网膜炎，用药过程中每3-6个月进行一次眼科检验。类风湿关节炎主题讲座专家讲座第45页改变病情抗风湿药青霉胺起始剂量125-250mg/d，无不良反应则每2-4周加倍剂量，每日量达500-750mg，2-6个月起效后减量维持不良反应：消化道反应，骨髓抑制，药品性狼疮，蛋白尿，白细胞及血小板降低等。类风湿关节炎主题讲座专家讲座第46页生物制剂和免疫性治疗生物制剂TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、IL-6拮抗剂CD20单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗原-4（CTLA-4）抗体等抗炎，预防骨质破坏，疗效确切感染，昂贵类风湿关节炎主题讲座专家讲座第47页生物制剂和免疫性治疗免疫性治疗口服诱导免疫耐受：米诺环素血浆置换、免疫吸附自体干细胞/同种异体间充质干细胞移植T细胞疫苗类风湿关节炎主题讲座专家讲座第48页糖皮质激素适合用于关节外症状严重患者、及进展快速多关节炎发作患者（慢作用药还未起效）。口服强松每日量30-40mg，症状控制后递减，以天天10mg维持，以后逐步停用。对于滑膜炎症状严重，关节积液显著患者可行关节腔穿刺抽液及关节腔内注药。注意补充钙剂和维生素D以预防骨质疏松。类风湿关节炎主题讲座专家讲座第49页植物药制剂雷公藤30～60mg/d，分3次饭后服不良反应有性腺抑制，造成精子生成降低、男性不育和女性闭经。青藤碱

60mg，每日2次。不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞降低。白芍总苷600mg/次，每日2～3次毒副作用小，其不良反应有大便次数增多、轻度腹痛、纳差等。类风湿关节炎主题讲座专家讲座第50页外科治疗滑膜切除术人工关节置换术：髋、膝关节关节融合术类风湿关节炎主题讲座专家讲座第51页

不经典类风湿关节炎病例分享类风湿关节炎主题讲座专家讲座第52页病例一患者，女，75岁因双膝关节疼痛1年余，双手小关节肿痛2月入院类风湿关节炎主题讲座专家讲座第53页

现病史

自诉1年前无显著诱因出现双膝关节疼痛，以下蹲后起来和下楼时显著，于我院门诊就诊，行相关检验，双膝X线提醒“双膝关节退行性变”，诊疗为“骨关节炎”，口服氨基葡萄糖、双醋瑞因及非甾体抗炎药治疗后，双膝关节疼痛有改进。病例一类风湿关节炎主题讲座专家讲座第54页现病史

年6月出现左膝关节肿痛加重，逐步出现左膝关节活动障碍，10月关节镜检验，予左侧半月板部分切除，病理切片提醒“慢性化脓性滑膜炎”。年1月初出现双手第3、4近端指间关节肿痛，逐步出现双腕关节肿痛，伴晨僵，约1小时。起病以来偶有午后手心发烧，无显著发烧、盗汗，无皮疹、雷诺现象，无腹泻、呕吐，精神饮食尚可，体重无减轻。病例一类风湿关节炎主题讲座专家讲座第55页既往史：有“2型糖尿病”10余年，口服格列齐特缓释片降糖治疗，自诉血糖控制尚可，未行天天四次血糖监测。病例一类风湿关节炎主题讲座专家讲座第56页

体格检验：慢性病容，双手PIP3-4S（+）T（+），右腕关节S（+）T（+），左腕关节S（-）T（+），双手握力下降，左膝关节S（+）T（+），弯曲受限，双下肢轻度凹陷性水肿。

病例一类风湿关节炎主题讲座专家讲座第57页入院拟诊诊疗1.骨关节炎2.类风湿关节炎？3.2型糖尿病类风湿关节炎主题讲座专家讲座第58页试验室检验

血常规：三系正常尿常规：尿比重1.010；肝功效：白蛋白40.5g/L，球蛋白36.2

g/L↑

血糖：6.82mmol/L狼疮全套：抗核抗体1：160（核仁+着丝点型）抗CCP抗体：86.31Ru/ml↑

类风湿关节炎主题讲座专家讲座第59页RF：26.4IU/ml（正常）；CRP:正常血沉：50mm/h↑；大便常规、电解质、心肌酶、血脂、ENA、免疫全套、甲功、结核抗体、肝炎全套均正常。

试验室检验类风湿关节炎主题讲座专家讲座第60页胸片：双肺纹理清楚，未见异常密度影；左室稍大，主动脉壁钙化；心电图：ptfV1负值增大；双膝X线：双膝关节退行性变；双手X线：未见显著异常；

试验室检验类风湿关节炎主题讲座专家讲座第61页

问题

老年女性患者，以大关节（双膝关节）起病，经改进骨代谢、止痛治疗，效果欠佳并出现双手指近端小关节及双腕关节肿痛，炎性指标增高，是否需考虑“类风湿关节炎”诊疗？类风湿关节炎主题讲座专家讲座第62页1987年RA诊疗标准1.晨僵>1小时，连续最少6周2.多关节炎，14个区域中最少3个区域关节受累，连续最少6周3.手关节炎，连续最少6周4.对称性关节炎，连续最少6周5.类风湿结节6.类风湿因子阳性7.X线提醒关节骨质破坏等改变Arnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-24

七项中符合四项可诊疗RA类风湿关节炎主题讲座专家讲座第63页

依据1987年诊疗标准，患者符合前四项基本，但其类风湿因子阴性，双手X线无异常，是否支持“类风湿关节炎”诊疗？

问题类风湿关节炎主题讲座专家讲座第64页年RA新诊疗标准受累关节数(0-5)1中大关节02-10中大关节11-3小关节24-10小关节3>10最少一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)RF或抗CCP均阴性0RF或抗CCP最少一项低滴度阳性2RF或抗CCP最少一项高滴度阳性3滑膜炎连续时间(0-1)<6周0

6周1急性期反应物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1

总评分6分及以上可诊疗RA类风湿关节炎主题讲座专家讲座第65页分析受累关节数为6个，3分抗CCP抗体高滴度升高，大于正常三倍，2分病程大于6周，1分血沉升高，1分积分大于6分，诊疗“RA”成立。依据新老标准，诊疗“RA”成立。类风湿关节炎主题讲座专家讲座第66页RA关节破坏在早期少见，随疾病进展逐步出现。RF并不是诊疗RA必需。按类风湿治疗两个月，关节症状显著改进，炎性指标降至正常分析类风湿关节炎主题讲座专家讲座第67页李某，男，