医生值班时常见的急症

一、胸痛

（一）明原因的当然好：（1）如胸腔闭式引流术后胸痛应该多是伤口痛（颅痛定60mg

im，回去继续吹水）、或肺复张后肺脏层顶到引流管的痛（明天查房再帮他拔出来点，还喊痛就颅痛定60mg

im）。（2）如肺部炎症、急性胸膜炎引起的胸痛，一般之前就有的，应该不会很剧烈，跟病人解释一下就不管他了，明天再跟主管医生说。个人觉得，以上二种挺多见。

（二）呼吸科病房不明原因胸痛可能的疾病：（1）急性心梗（2）继发性气胸（如COPD并发）（3）肺栓塞

个人经验，急性心梗偶可见，最可怕。COPD并张力性气胸挺多见的，应警惕，不过可能多是入院时就有，但没诊断到，因为入院后卧在床上休息后就不会像活动着那样容易气胸啦；而且好像多是在白天发生（可能因为活动多），还没见过晚上的。

只要有胸痛，都应逐一除外上述疾病可能，且缺一不可！

因此：（1）查生命体征；（2）认真听诊肺部，若一侧呼吸音消失伴有明显呼吸困难应想到气胸可能，这时毫不犹豫报告上级和急查胸片；（3）胸痛者都可毫不犹豫地查心电图，除外急性心梗，若有所发现（异常Q波、ST-T改变）应加做后壁及右室，急查肌红肌钙蛋白、心肌酶谱。若心电图与入院时不同，为新发T波低平或倒置，考虑心绞痛，予心痛定10mg舌下若不痛就不管了不报告上级医师。（4）若有胸痛、咯血、呼吸困难“三联征”，应考虑到肺栓塞可能，当然，呼吸科其他普通病人可有这个所谓“三联征”，其无特异性，而且肺梗毕竟少见；但若同时还有一侧下肢肿、痛，或不久前有骨折、手术、创伤等高危因素的，应当说：要高度怀疑肺栓塞，予查D-二聚体百益无一害！若其低于500（或阴性），基本可以除外肺栓塞。

上述有阳性的均应报告老总，没阳性的话——

（三）放心睡觉的指征

综上，值班医生面对不明原因的胸痛，放心睡觉的指征是：（1）生命体征平稳（T、P、R、Bp、SPO2）（2）肺部无一侧呼吸音明显减弱（排除气胸）。（3）无可疑肺栓塞及高危因素（即符合①D-二聚体阴性②无胸痛、咯血、呼吸困难“三联征”，无一侧肢体肿、痛，无不久前有骨折、手术、创伤病史。其中一条）（4）心电图无异常Q波且无ST-T改变且无其他室速、室上速、高血钾等会出命的心电图。

二、呼吸困难

患者多是诉气喘/气紧/气急/气促。

（一）关键还是观察患者的生命体征和一般情况。若患者精神佳，说话毫不停顿，口唇不绀，测SPO2

90%多，心率无明显快。给他低流量吸氧就行了；不爽就给个雾化（NS5ml+普米克令舒2ml+万托林1ml

雾吸）；给个氨茶碱0.1

PO也是一种办法。这种人应该占有一半吧。

张力性气胸（多发于有COPD等基础病的）、严重哮喘、痰液堵塞气道、急性左心衰及肺水肿。但说来说去，其实呼吸科最多见的还是COPD急性发作。于是——是很常见、极需谨慎的，即：（1）明显呼吸困难、（2）心率加快（特别是>120次的）、（3）口唇绀、（4）测SPO2下降、（5）满肺粗湿啰音的。

我觉得，遇到五项之二项或以上的，应毫不犹豫的放下手头其他工作去对付他，因为这种可以出人命。我见过几个已出了人命的生前无非就是这种。

此时要（1）血气分析st!（2）考虑COPD并张力性气胸的要急查胸片（3）低流量吸氧（常规；但若SPO2明显低，就算PCO2高也要调中高流量吸氧，因为“此时的主要矛盾是会出人命的低氧血症，而非CO2潴留，抑制呼吸”（4）NS250+氨茶碱0.25+地塞米松10mg

ivdrip；法莫替丁20mg+5%NS250

ivdrip。（5）看起来很重的：心电监护、告病危、做好医患沟通，报告上级医师（6）请ICU急会诊（7）待血气分析结果出来可调整用药，如使用可拉明（尼可刹米）（PCO2>9Kpa即可用），如改变氧流量。

出现了第（一）种情况，可放心睡觉；出现了（二），无明显睡觉指征，最好多看着他。三、腹痛、腹胀、腹泻

这里不谈外科、消化内科、肾内科常见的有剧烈疼痛的急腹症（如急性胰腺炎、消化道穿孔、宫外孕破、急性阑尾炎、肾绞痛、急性胃炎、急性胆囊炎），因为在呼吸科病房住院的少见这些（？），病人多是仅有较轻的胀痛。但对于肠梗阻、上消化道出血我觉得不应轻易除外。

腹痛/腹胀应考虑的是：急性心梗（特别是有腹痛没腹胀的）、明显低钾血症、菌群失调、消化道溃疡、未明原因的痉挛痛。

呼吸科病房单纯较剧的腹痛不多见，伴有腹胀腹泻较多，考虑为——

（1）与电解质紊乱有关的腹胀（呼吸科病人多数有酸碱失衡、水电解质紊乱，以低钾低钠最多见）。若之前查过血钾明显低的，又没怎么补的，进食又差的，那应该考虑到低钾所致的腹胀的可能，若肠鸣音消失，会不会有低钾性的肠麻痹？可以考虑急查个电解质。

（2）长期应用广谱抗菌素，菌群失调所致的胀部胀痛，伴有腹泻——这种应该在平时治疗就注意，可“思连康（四联活菌片）1.0-1.5

Tid”。而做为值班医生，我想可临时予以思密达1-2包温水冲服，特别是对伴有腹泻的，效果应该是佳的；若无腹泻仅有腹胀，又排除低血钾（进食好，之前查无低钾）、肠梗阻（肠鸣音存在，仍有排便排气），可吗丁啉10mg

PO对症。

（3）消化道溃疡应该可以从问病史和查体获得初步诊断，可给予口服抑酸护胃药如泮托拉唑40mg

PO或胃舒平2#嚼服。

（4）与胸腔疾病有关的牵涉痛：如心梗、肺炎、肺梗死、胸膜炎。主要说心梗——

对于有高血压、糖尿病等高危因素、有心脏病史的或老年人，应查心电图排除急性心梗、心绞痛。经验表明：急性心梗并非完全表现为胸痛，相当一部分表现为腹痛。

（5）对于较明显的痉挛痛，病因又不明的，可予以654-2针10mg

im。

四、大咯血

在呼吸科值夜班绝对有机会碰到病人突发咯血。

每日咯<100ml为少量，100-500ml为中量，>500ml或一次咯血>100ml为大量。咯血的危险在于：容易阻塞大气管致窒息而突发死亡，窒息是咯血最常见的死亡原因。

因此不管任何原因引起的咯血，都须紧急处理。

（1）只有咯血丝痰或少量陈旧血块才是我们小医生独立处理的指征：予安络血

10mg

im，怕的话就再加个立其丁20mg+NS40ml持续泵入，5ml/h始，据血压调速。但须注意再观察有无活动性出血！

（2）大、中咯血都应叫上级医生，中咯血一般是①安络血

10mg

im+②立止血1KU

im+③立其丁20mg+NS40ml持续泵入，5ml/h始，据血压调速。甚至可+④氨甲苯酸(止血芳酸)0.2+(止血敏2.0)+(VitK120mg)+NS250

ivdrip必要时或大咯血时可用垂体后叶素（5-10U+

NS30/25%GS40

慢推），高血压、冠心病、孕妇禁用（须牢记）。推后可20-20U+5%GS250ivdrip。或用生长抑素3mg+NS40ml持续泵入，4ml/h。

治疗后患侧卧位，吸氧。

窒息抢救（咯血突停、烦躁或神志改变、发绀、呼吸消失）：头低脚高45度俯卧。

五、发热

成年的>39度才须降温，老年人38度多就可酌情降温。

值班医生无非仅是给予对症治疗。

每个医院都有自己的退热习惯，附院内科为：

萘普生0.125

PO+胃舒平2#嚼服（平均值一天班用2次），据我观察，效果尚可，但一般一二个小时后才起效；安痛定2ml

im起效就较快，但不见得效果就比前者好多少。

还不行就冰敷。

仍不退且较高可考虑

地塞米松5或10mg

iv

（效果明显）个人觉得，可加个法莫替丁20mg

PO，而且对于那些胃溃疡啊，胃出血啊的还是不要用好了。

注意补液，若无DM，可5%GNS500+Vit

C

2.0

ivdrip，有DM就用NS啰。嘱多饮水，可温水擦浴。

六、血压升高

偏高：心痛定10mg

舌下含服//消心痛5mg

PO//克甫定25mg舌下含服都是办法。

高血压危象：>200/120

NS

50ml+硝酸甘油10mg或硝普钠50mg

微泵入5ml/h

视BP调速

七、低血糖

大家都知道，明显低血糖比明显高血糖严重多了，因为可以出人命。

50%GS60-100ml

iv

10%GS

250ml+50%GS40ml

ivdrip

注意复测，必要时请内分泌科急会诊

急诊判断1.对发热伴颈部淋巴结肿大的青少年患者，如抗生素治疗无效，要想到坏死增生性淋巴结病的可能。2.对中老年昏厥患者，要优先考虑心源性的（冠脉或恶性心律失常），不管既往有无类似发作史。3.以消化道症状为主诉的中青年患者，要想到急性重症心肌炎的可能。4.老年纳差的，会不会是吞咽困难？让他笑一笑，是不是面具面容哟！5.气促、头晕的，尤其是看上去性格不成熟的青少年、中青年女性，看看嘴唇是否绛红（不是口红，比口红的颜色鲜亮），可能是碱中毒哟（癔症的呼碱和急性胃肠炎的代碱）6.眩晕、呕吐的，要防小脑出血、梗塞！7.

年轻男性患者，既往有高血压，突发腹痛，高热，低血压性休克。应该要想到嗜铬细胞瘤出血坏死以及嗜铬细胞瘤所导致的胃肠道增殖性闭塞性动脉内膜炎。8.

腹痛在夜晚，常是胆石症胆绞痛，肾结石肾绞痛好发时段，成年者多有发作史；初次发病者注意急性阑尾炎诊断。9.静脉输入过头孢类药物，饮酒后发病症状，注意是双硫仑样反应。10.

手外伤2区屈肌腱断裂应考虑指神经损伤可能。11.胸外伤，胸腔开放均需手术，应考虑肋间血管损伤可以引起失血性休克－死亡！12.凡颌面以下脐以上疼痛一律做心电图。13.突发辗转不安伴心率血压变化（升高或降低），背部不适应首先考虑主动脉夹层分离。14.要让你的诊断能解释病人所有的症状、体征、辅助检查结果，否则应怀疑诊断的正确性，.

15.皮肤痛觉过敏，应考虑早期带状疱疹的可能；16.对否认自己受伤又反复问同一个问题的创伤患者，颅脑肯定有问题；17.有纹身的心跳呼吸骤停患者，要考虑到毒品中毒可能；18.心跳呼吸停止后仍口唇面色红润者，应考虑氰化物中毒可能；19.夜间发作性呼吸困难、心脏彩超正常者，应考虑反流性食管炎可能；20.不要让别人左右你的情绪，认真细致工作、真诚对待每位患者，可预防医患纠纷；21.

高空坠落伤应注意有无颈椎骨折，由于身上的其他创伤可使椎体压痛减轻。22.

中老年急腹症，症状体征又“四面不靠”，腹胀明显，要想到血管因素。23.

胸痛、背痛只要还有臀部痛的，一定要想到夹层！24.

对于女性的腹痛，只要是16岁以上一律查HCG；25.

50岁以上病人首次以呼吸困难就诊－－首先考虑心源性！26.

顽固性的咳嗽一定要问问患者有无在服用血管紧张素转换酶抑制剂类的降压药,卡托普利之类的.27.

甲沟炎拔甲术时边缘甲床一定要搔刮破坏,否则还会复发.28.

没有一定条件(C臂机,或好几个同事)不要轻易去取体表异物,它不像你想象的那么简单.29.

异物刺伤,一定要拍片,会有异物残留体内的可能!30.

莫名其妙的呕吐要想到怀孕、尿毒症。31.

突发不明原因腰背疼痛，伴发热、黄疸者，高度支持溶血危象。32.

不论多大年纪的病人，不论住院病人还是急诊首诊病人，任何表现的突发意识改变，立即测个血糖总不会有错。33.

任何你判断情况可能不稳定的患者，立即建立一条静脉通道总是不会错的。34.

“急性心源性脑缺血综合征后，心电图可出现巨大的倒置T波伴明显的QT间期延长，或有巨大的双相T波，发生原因不明，可能与脑缺血发作时极度的交感神经兴奋有关。如果心电图未能记录到室颤发生时的心电图，而仅有巨大倒置的T波，并结合晕厥或抽搐的发作，也可推断是恶性心律失常引发了脑缺血综合征”。35、有心脏病史的外伤患者一定要做心电图，因为外伤可能诱发心梗；36、持续腹痛，无固定压痛点，常规辅助检查又无阳性结果，可能是肠系膜血管疾病37、主动脉夹层患者可没有明显胸背痛，表现为腹痛，脏器缺血引起38、外伤后X线检查阴性的患者一定要告知其复查,尤其可能肋骨骨折踝腕部一些有可能当时看不出来的部位,免得患者事后说你没诊断出来39．排颈椎的X线片一定不要忘了开口位40、任何可能造成腹部损伤的外伤患者不管当时超声多正常患者状态多好一定要交待留观复查，很有可能复查结果令你大吃一惊，或出一身冷汗41、不要依赖放射线医生的报告，他们有时会出错，所以不管多忙，一定要自己仔细看片子

42、套用一句豪斯医生里面的经典台词：“everybody

lies！”有时候患者提供的病史或隐瞒或误导，要相信自己看到的，查到的43、教科书上讲的什么疾病什么年龄好发只是个统计数字，实际临床上会碰到好多奇怪的不相符的病例，所以思维要开阔，什么都是有可能的44、急性胸痛考虑急性下壁心肌梗塞的病人，一定要加做右胸导联，因为V3r-V5r诊断右室梗塞敏感性特异性均高，但是持续时间短，很多时间只能在急诊室心电图中出现。46、操作完气管插管，医生一定要在确定气管插管准确在位和患者得到有效通气才能离开或交班。47、PCI术后病人下床活动时突然出现胸闷气短伴全身大汗，血压下降等情况，千万不要忘了考虑肺梗塞;48、急性起病四肢无力查血钾

心电图49、考虑脊髓病变一定要检查脊柱有无压痛50、老人腹痛要警惕胆源性胰腺炎51、青霉素过敏要注意其的潜伏期52、外伤病人诉眼睛不舒服，或视力下降，常规的颅脑CT，视神经管CT等的同时，千万不要忽视眼科会诊，可能的东东太多了，视网膜剥离，球后出血，诱发青光眼53、外伤病人初次检查腹部无异常，夜间诉腹痛，在考虑常见的肝胆脾肾等外伤的同时，一定得警惕外伤性动脉瘤。54、幼儿外伤，首次CT无异常，或仅有颅骨骨折，夜间千万不要怕把幼儿吵醒，不要被幼儿的家属阻扰，一定要定时叫醒幼儿，当心颅内迟发血肿，因为幼儿开颅手术死亡率奇高。55、青少年突发腹痛,呕吐,乏力,要测血糖,警惕糖尿病酮症酸中毒。56、糖尿病患者突然食欲下降，也要警惕酮症酸中毒。57、呼吸停止，瞳孔散大的年轻患者不能过早下定论，及时有效的呼吸支持可能逆转。58、有机磷农药中毒的病人要仔细清洗头发、皮肤，防止毒素再次缓慢吸收。59、昏迷病人可能的十种原因——脑间解毒尿，滴滴心肝肺脑—脑病间—癫痫解—电解质紊乱毒—中毒尿—尿毒症滴—低血糖滴—低血压心—心脏病肝—肝昏迷肺—肺性脑病。60、服用地高辛病人出现黄绿视、心律失常一定查地高辛血药浓度，警惕地高辛中毒；61、深静脉置管术后应检胸片查看管头位置，除外气胸；62、对于外伤的病人体格检查，尽量做到暴露充分。63、对于醉酒后可能有外伤的意识障碍患者，千万不要用“他只是喝醉了”去思考。因为病史不清，好多酒精过量的临床表现，如低血压，神志不清、瞳孔反应都同时可以是颅脑损伤、脏器出血的表现，要慎之又慎。64、对于腹痛患者，下初步诊断后，仍要反复观查腹部情况。因为据统计，腹痛初诊只有30%是确诊的。65、脑出血或脑外伤病人收缩压未高于180mmHg时不要轻易降压啊！66、对于症状性癫痫特别是癫痫持续状态的病人，在积极应用AEDs效果不佳时，应该考虑到该患者是否有高血糖或者低血糖的存在，及时检查并予以纠正往往能够迅速缓解症状。67、对于老年人出现不典型的头晕、头痛、精神症状、单肢无力以及记忆力减退等应当想到慢性硬膜下血肿可能，注意追问是否在半月左右或者更长时间有外伤史，并常规行头颅CT检查。68、排除其他原因的突发低血压，不要太相信貌似“正常”的心电监护，做个床边心电图，可能有意想不到的发现————室性心动过速。69、轻度眩晕，精神萎，男性要多考虑小脑卒中，反之眩晕重，精神尚可，女性，外周性眩晕可能性大。70、如果单纯的CK高，别忘查甲状腺功能71、夏季高热病人，不要忘记乙脑、毒痢、中暑可能72、清创缝合时一定要用手触摸探查伤口内情况，以免透明异物残留73、久治不愈的干咳病人，要考虑咳嗽变异性哮喘可能74、面对抬入的或救护车送入或家属非常紧张的急诊病人你要做的是：

1

吸氧（百草枯除外）2

生理盐水建立静脉通路

3

心电监护伺候

4

评估生命体征，尤其是呼吸和循环；5若生命体征平稳可安抚家属及患者并询问病史完善相关检查做出初步诊断及治疗；6若生命体征不平稳立即给予紧急处理，通知护士准备好抢救，该会诊的马上会诊，能床边检查的项目尽快检查，同时简明扼要的向家属说明情况告知病危抢救有生命危险。7禁忌不评估生命体征就盲目外出检查

8遇特殊情况（无人陪护，没钱，车祸，有纠纷苗头，疑为被害，投毒等情况）一定记得向上级医生或医务处或总值班汇报

9

遇突发局面混乱或失控时，尽快躲避，防止被打，同时手机汇报医院相关部门。75、老年人突发心衰\休克\恶性心律失常，要排除急性心梗。76、大腿小创口刀伤,神志尚清醒的病人,要带手套用手指进去探探是否有伤及股动脉可能.77、腹部小创口刀伤,伴低血压,低脉压,快心率患者要考虑是否有心包积血可能78、住院卧床患者起床后突发呼吸困难、胸痛或呼吸心跳骤停，需高度怀疑肺动脉血栓栓塞79、机械通气患者突发氧合下降、呼吸困难，尤其在呛咳、吸痰后需高度怀疑气胸，因情况紧急，可行试穿抽气80、老年患者的肠穿孔、急性腹膜炎完全可能无腹痛、腹肌紧张、腹部压痛、血象升高等表现，诊断性腹穿往往能发现此类患者休克的原因81、中老年病人，高血压病史，突发头晕加重，四肢肌力及肌张力正常，不一定就是单纯血压升高，也可能发生了腔隙性脑梗，千万不要开点降压药就放病人走了！82、定位不明确的腹痛，即使无板状腹，如伴肠鸣音消失，高度考虑胃肠穿孔83、凡35岁以上，上腹部以上疼痛不适的，均应做心电图（女性绝经后），已有血的教训。84、育龄女性在拍片前一定要问是否怀孕！而且要记录在病历上，免得不必要的麻烦。85、药敏史、月经史绝对要在病历上写清楚；病情变化随时记录，用药检查三思而行，多请示，多看病人几回；教授常常教导：能做的检查，一定要做；能不处理的，就不要处理了。86、创伤病人按“CRASH

PLAN”顺序体查，不容易漏项，体检后方可写体查，特别是心肺听诊，没做的不要胡乱臆测；三基基础一定要牢固！87、多掌握些危重病学评分，病情轻重心里有数，但不能绝对盲目相信指南；88、一定要亲自诊查病人，他人未必可靠，时常有意外的收获；89、同事、患者关系要搞好，最坚强的盾可能从内部攻破，三分真病，七分心病，认着体贴照顾好病人；保护同行，保护自己，保护病人；90、身边有记录本、数码相机、U盘，把身边重要的资料留下来，经常整理，收获不小；91、看病后，多总结、多看书、多查文献，设立专题，建立团队，逐一攻破；92、善待实习、进修医生和护士，没准人家一句话就是你的救命稻草；想想当初自己是怎么过来的；93、治疗效果特好的甲亢一定要注意排除合并桥本甲状腺炎.94、学龄前期儿童阵发性脐周痛伴发热要注意肠道寄生虫病伴感染95、青少年或学龄期儿童腹痛要注意过敏性紫癜(腹型)注意查体96、老年人腹痛如果症状重于体征,B超心电图无异常要注意可能肠系膜栓塞小肠坏死.如果有房颤就更要注意了.97、青年女性,昏迷但生命体征平稳,各项检查正常,瞳孔大.偶有烦燥要注意K粉或迷幻药(氯胺酮类)中毒.98、对于全身乏力的患者，除了查血钾，血糖外，还应该查T3,T4,TSH，有时候甲亢也可以低钾。99、年青患者忽然面色苍白，低血压，要考虑到急性消化道出血。100、对呼吸困难，呼吸不快，肺部没啰音，呼气相没延长，神智不清的患者，不能排除哮喘，一定要问其家属有没有哮喘病史，有可能是重症哮喘。101、腹痛病人，肾区扣痛，B超提示结石的病人，不能想当然就是肾绞痛，有时很有可能是阑尾炎，胰腺炎或其它疾病，要注意观察排除其它疾病，检查最好多做。102、婴幼儿气促，首先看是不是鼻屎多而塞住了。103、老年患者肺炎，不一定有气促咳嗽，有时仅表现为纳差，要注意肺部听诊。104、上腹痛总是在平卧位时发作，站起来后好转，注意滑动型食管裂孔疝！105、眩晕,头昏,头晕,晕厥鉴别要明确.眩晕:机体对于空间关系的定向感觉障碍或平衡感觉障碍.表现为突发性的自身或外物按一定方向的旋转,浮沉,漂移或翻滚感.

头昏:以头脑昏昏沉沉不清晰感为主.头晕:间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳定感.晕厥:突然发作,意识丧失时间段,不能维持正常姿势或倒地,在短时间内恢复.106、急腹症的病人，若先发热或呕吐，然后才出现腹痛，一般不符合急性阑尾炎。阑尾炎症状往往按下列次序出现：脐周或中上腹部疼痛，恶心、呕吐，腹痛转移或集中在右下腹，右下腹明显压痛--体温升高---白细胞增高与核左移现象。107、女性患者，如出现急性腹痛，除前面多位战友提到的要验HCG外，还要问问问白带情况如果有发热

白带增多、型性状改变、异味，需考虑急性盆腔炎可能。108、出现5P症时需要考虑到腹主动脉夹层骑跨髂总动脉。109、注意给病人常规做大便隐血试验,会减少漏诊和误诊。110、对于四肢无力的患者,有多尿、高血压时，要想到原发性醛固酮增多症。111、冠心病患者突然出现胸闷气促，不能仅仅往左心衰方面想，要留意气胸，注意双肺呼吸音变化，教训教训。112、剧烈头痛病人做头CT正常者不能排除蛛网膜下腔出血，可能是量少未显影。113、抽搐大发作既往无癫痫病史的患者要考虑毒鼠强中毒。114、低钾血症要想到是否有钡中毒。115、腹痛患者常规查尿液分析，要想到糖尿病酮症所致腹痛可能。116、符合肠梗阻症状者要想到是否为嵌顿疝所致，查体要充分暴露腹股沟区。117、上腹痛也可能是气胸的唯一症状。118、高血压患者反复发生皮疹，尤其伴有舌肿胀者，应注意ACEI的血管神经性水肿119、腹痛急诊，以手捂腹者考虑外科性腹痛；腹痛急诊，以手压腹者考虑内科性腹痛120、有糖尿病史，不明原因昏迷者，城市患者首先排除低血糖，农村患者首先排除高渗性昏迷或酮症酸中毒（前者经济条件较好，多长期服药；后者经济较差，常未用药）121、不明原因反应迟钝的老年患者，首先排除脑血管意外，其次排除肺部感染122、年轻女性情绪变化后大声呼叫呼吸困难者，首先排除过度通气综合征123、查看心电图时，先看心律而非心率124、胸痛鉴别诊断中按

“严重性、紧急性和预后好坏”排序，排在最前的几个病种是：主动脉夹层瘤（破裂）---急性大面积心梗---肺大血管栓塞---张力性气胸---急性心包填塞---膈疝---胸部肿瘤。另外注意腹部膈下病变导致胸痛的病变。125、外伤患者迅速判断病情时首先要排除的疾病有：“脊髓损伤、颅脑损伤、胸腹部闭合伤（心、肺、肝脾肾）、骨盆挤压伤（尿道损伤或髂部血管损伤引起的失血性休克）”。126、脐周痛、腹泻的患者一定要看看是否有皮疹，警惕过敏性紫癜，注意与急性阑尾炎鉴别。127、临床常见育龄女性，小便后突发下腹部疼痛，呈剧疼，B超提示卵巢囊肿楴扭转，当然还需排除结石128、昏迷查因；AEIOU

低低糖肝暑A-脑动脉。E-精神神经

I传染病

O-中毒

U-尿毒症低-低血糖低-低血压底血钾

糖-糖尿病

肝-肝病

暑-中暑129、咯血，呕血，不要忘了检查口腔，不除外口腔出血情况130、急诊高血压，既往无病史，请稍为观察片刻，不要急于减压，那可能只是假象131、上腹激烈疼痛，请查肝胆脾B超：腰腹痛弯腰来诊，请查泌尿B超；痛来痛去痛到右下腹，阑尾B超跑不了；132、小姐模样腹痛来诊，要查HCG、妇科B超；小姐模样昏迷来诊，先考虑酒醉或迷幻药过量处理，但不要忘了去查个头CT。133、“一旦得骨髓炎，永远得骨髓炎”：探讨疾病预后问题；鉴于骨髓炎感染的类型和特征，其随时都可能复发。但骨髓炎确切的复发率并非100%。134、“骨髓瘤的3个无：无发热、无脾肿大、无碱性磷酸酶升高”：探讨疾病诊断问题。通常在血液系统肿瘤中，发热和脾肿大是常见的症状，但是无并发症的骨髓瘤不然。破坏骨骼的肿瘤可导致碱性磷酸酶升高，但骨髓瘤中碱性磷酸酶不高。如果患者出现发热，则存在感染；如果有脾大，需要考虑淀粉样变性或者POEMS综合征：碱性磷酸酶升高。则考虑有骨折。135、

如果一个COPD患者有杵状指，应该检查CT，不伴有肿瘤的COPD很少出现杵状指136、

40岁以下的帕金森患者应查肝功能，需要考虑Wilson病的可能137、慢性对称多发关节炎如果不累及臀部和双肩，可能为痛风138、对于缺铁的成年患者，除非可以证实为其他疾病，否则该患者存在出血139、

只有10%的肺栓塞起源于上肢；因为上肢静脉有更多的组织型纤溶酶原激活物140、

如果一个胸疼患者出现“休克样表现”伴有血压升高，那么诊断应该是主动脉夹层141、

如果无牙疼患者发生肺脓肿，除非可以证实是其他疾病，否则是肺癌。142、结核性胸水病人治疗中，出现双下肢迟缓性瘫痪，除考虑低血钾，异烟肼所致周围神经炎，还要考虑格林-巴利综合征和胸/腰椎结核。虽然椎体结核少见，但教训深刻。143、昏迷谨防低：低血压、低血糖、低血钠、低血钾、低血氧、低PH144、水汪汪的眼睛，呼吸衰竭，CO2潴留145、头晕头痛的病人,嘴巴有点歪，要除外低血糖导致的舞蹈症146、长期服用激素病人，血象可以升高的147、腹痛重，碾转不安，活动频繁的患者不可怕，一般都是不会危害生命的疾病如结石、阑尾炎等，如果是安静腹痛的，并且面色萎黄的可能是危症，如心梗或是夹层148、

每次感冒咳嗽很长时间的病人，未必是感冒后咳嗽，可能是咳嗽变异性哮喘发作，一定要问烟雾刺激情况。149、一双窘窘有神的眼睛看着你，伸出一双温暖而潮湿的手---甲亢、150、发热病人在用

来比林

之前，一定要问清楚有无过敏性鼻炎、支气管炎、哮喘，警惕“阿司匹林哮喘”，极易引起呼吸骤停！151、晕厥患者不要忘了排除肺栓塞的可能，查D-二聚体以排除。152、腹痛，肌肉震颤，注意看看瞳孔，查胆碱酯酶，排除有机磷农药中毒。153、低血糖昏迷的病人双侧瞳孔也会散大。153、对发热伴颈部淋巴结肿大的青少年患者，如抗生素治疗无效，要想到坏死增生性淋巴结病的可能。154、中老年急腹症，症状体征又“四面不靠”，腹胀明显，要想到血管因素。失血性休克－

死亡！155、高空坠落伤应注意有无颈椎骨折，由于身上的其他创伤可使椎体压痛减轻。156、外伤几天后突发腹痛，要想到迟发型脾破裂。157、PCI术后病人卧床沙袋压迫股动脉穿刺点时突然出现胸闷气短伴全身大汗，血压下降等情况，需要考虑迷走反射158、平时有房颤的病人如果心电图突然规整了，那么你要小心电解质紊乱了，尤其是高钾血症的发生。159、急腹症的病人如果叩诊鼓音明显且移动性浊音阳性，诊断性腹穿如果抽出气体的话，一定要高度怀疑消化道穿孔，不要以为是自己穿到了肠道。160、胸闷患者————原因不明——一定要查血气，如果PH值小于7，患者死亡率接近100%161、坠落伤低血压者勿漏全骨盆片；胫腓骨骨折也可能脂肪栓塞；小儿摔伤记得摸下锁骨。

十大合剂1.极化液（GIK）

〔1〕组成：10%GS

500ml、胰岛素（RI）8～12u、10％kcl

、10ml。

（2）功效：RI可促进糖进入细胞提供能量，同时把钾带入细胞，恢复细胞的膜电位，从而防止心律失常的发生。

（3）用途：①除了糖尿病需加大RI的量进行修改之外，几乎所有的病都可用。②多用于急性心肌梗塞。③各种心脑血管病：心肌炎、冠心病，多发性脑梗塞等。④心律失常。

（4）加减：①加25%硫酸镁10ml，称改良极化液，对高血庄、心律失常疗效更好。③如去掉10％kcl称降钾合剂可治疗高血钾症。

2.能量合剂

（1）组成：10％GS500ml、ATP40mg、辅酶A100u、细胞色素C30u（需皮试，现多不用而代之以肌苷0.4）。

（2）功效：营养细胞、提供能量。

（3）用途：各种疲劳、慢性病变，急性中毒（有机磷）、酒精、食物中毒。

（4）加减：①脑病变时可加胞二磷胆碱0.25～0.5g，②心肌病变时可加门冬氨酸钾饶盐10ml，③肝病加V-B6200mg，对恶心呕吐效果较好。

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