护理质量持续改进探讨课件

护理质量持续改进探讨护理质量持续改进探讨护理质量持续改进探讨主要内容质量管理的相关知识我市护理质量管理中存在的问题护士长手册的填写要求护理质量持续改进探讨护理质量的概念护理质量：是指护理的工作表现及服务效果优劣程度，是在护理过程中形成的客观表现。护理质量持续改进探讨工作效率及操作水平有无护理缺陷各项规章制度落实程度心理护理满意程度环境、服务态度健康教育落实程度专科护理实施的程度基础护理措施落实程度护理文书书写是否合格医嘱执行是否及时、准确护理质量护理质量持续改进探讨护理质量管理的概念通过对护理质量评价来衡量护理工作目标完成程度，进而肯定成绩，找出差距，并通过信息反馈，为管理者的决策提供可靠信息，不断完善计划方案，达到进一步提高护理质量的目的。护理质量持续改进探讨护理质量管理的重要性护理服务对象的特殊性决定护理服务范围宽决定护理服务的普遍性决定护理质量管理内涵的多样性和质量管理的复杂性，需要全面管理。护理质量持续改进探讨护理质量管理的原则以病人为中心的原则以预防为主的原则系统管理的原则标准化原则分级管理的原则一切用数据说话的原则质量统计分析原则动态管理的原则护理质量持续改进探讨护理质量管理的基本方法“PDCA”管理法一种简捷、实用的管理方法。使行为始终省时省力地朝向目标，使事物在不断循环中发展进步。它适用于管理的各个层面。适应实际和发展的管理方法。护理质量持续改进探讨“PDCA”的含义广义：控制事态发展的循环过程。狭义：P=Plan计划

D=Do执行

C=Check检查

A=Action处理护理质量持续改进探讨计划强调三点：一、计划的重要性二、计划的依据三、制定计划的方法护理质量持续改进探讨计划

计划的重要性计划→目的明确，程序合理→按时、优质、高效“惯性运行”和“调度运行”原理优点：有章可循；熟能生巧；默契配合。

护理质量持续改进探讨计划

制定计划的方法（1）计划的系统性5W1Hwhatwhyhow

干什么为什么步骤目标意义程序

whenwherewho

时间地点谁时机场合新老

例：全市护理人员规范化培训护理质量持续改进探讨计划

制定计划的方法（2）计划的可行性1、恰如其分的评估。2、参考相关理论和经验（持续执行，不可朝令夕改）3、组织讨论会：执行者参与制定计划，思路-告知-书面意见-汇总护理质量持续改进探讨怎样开好会会前充分准备：主题、时间、地点、参加人员目的明确：为什么？解决什么问题?（外来器械跟台手术人员管理问题）集思广益，畅谈法（头脑风暴法）：讨论自己该怎么办，不反驳别人，不给别人下结论结束前10分钟做结论，让每个人知道自己下一步行动该怎么做。护理质量持续改进探讨计划

计划工作的体会引导行动朝向目标，主流不被冲击。80%完成计划就是理想的情况。变化是必然（情况变化/认识提高）随时酌情调整计划是计划的组成部分。从现实起步，不超出现实的可能性。

护理质量持续改进探讨计划

核心内容回顾一、计划的重要性磨刀不误砍柴工二、计划的依据（把握方向）角色、位置、动态、需求、现实基础三、制定计划的方法系统性：借助5W1H实现可行性：评估、理论和经验、讨论会护理质量持续改进探讨D=Do执行护士长重要的是布置好工作阐明预期目的、基本方法和步骤数、质量指标、时间限制、要求反馈（要做就做最好）应用有效授权法护理质量持续改进探讨有效授权明确授权范围：何事、何人、何时、何结果，越具体明确越好记得不断追踪：怎么样？避免过细的指导过程，不越级指派，留出表现空间。完成任务后，给予适当肯定。护士长是科室策划和指挥者护理质量持续改进探讨C=Check检查1、调整出发点，正确对待检查结果2、把握关键环节帕累托原理：80/20规则抓住关键的20%，就可以取得80%的收获否则20的失误，足以毁掉80%的成果护理质量持续改进探讨A=Action处理

分析分析主观因素和客观因素对主观因素要分清三种情况：不会做；做不好；不愿做（有情绪）。提出改进措施并落实。护理质量持续改进探讨处理

总结总结的目的：表扬突出表现和结果→获得成就感将总结落实为文字→新起点护理质量持续改进探讨PDCA

怎样控制事态发展计划：需求和目标→朝向发展方向执行：数、质、时、反馈→规范发展检查：关键、定期→控制偏离处理：引导、鼓励→进入下一个循环护理质量持续改进探讨PDCA循环八个步骤第一阶段计划阶段1、检查护理质量现状，找出存在问题2、查出产生问题的原因3、找出主要原因4、针对主要原因，制定具体措施计划第二阶段实施阶段5、贯彻和实施预定计划和措施第三阶段检查阶段6、检查执行情况和效果第四阶段处理阶段7、总结经验并进行标准化8、遗留问题转入下一个管理循环护理质量持续改进探讨PDCA护理质量持续改进探讨PDCA循环的特点一、周而复始PDCA的循环的四个过程不是运行一次就结束，而是周而复始地进行一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题没有解决，或者新的问题又出现了，再进行下一个PDCA循环，依次类推。持续改进无止境。护理质量持续改进探讨PDCA循环的特点二、大环带小环类似行星轮系，一家医院整体运行的体系与其内部职能部门、临床及医技各科室子体系的关系，是大环带小环的有机逻辑组体。等级医院评审标准－医疗质量持续改进是一个整体运行体系，是大环，护理质量的持续改进，是子体系的改进，是小环。护理质量持续改进探讨PDCA循环的特点PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题的过程就是水平上升的过程，是质量持续改进、持续提升的过程。护理质量持续改进探讨PDCA如何操作1、根据现有的医院各项护理规章制度及流程认真执行，在执行过程中发现问题。2、根据问题查找原因（头脑风暴法）3、找出主要的原因4、找出解决问题的方法5、制定目标及计划，设计新的检查表单和流程，落实整改，反馈（原始资料的整理）。6、评价整改后的效果7、把成功的经验总结出来，标准化。8、遗留的问题进入下一个PDCA。护理质量持续改进探讨举例:危机值管理的PDCA持续改进检验科危急值管理制度如下：检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。临床科室危急值管理制度如下：临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医务部不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。

护理质量持续改进探讨某医院2009年9月份制定了危机值管理的相关规定及流程，在执行了近一年中,发现还存在危机值管理执行不到位的情况,比如存在检验危机值未能及时处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷(发现问题)，(经统计,漏报率在3%左右。)护理质量持续改进探讨护理质量持续改进探讨P-plan分析问题产生的原因流程不合理?制度不完善?制度执行不到位?

召集检验科,临床科室主任,三级医师以及护士长等人员召开会议,讨论问题产生的原因,并作好记录(头脑风暴法)护理质量持续改进探讨危机值管理不到位的原因列出所有的原因:1.人员紧张(3)2.工作量大(2)3.电脑速度慢(1)4.设备陈旧,处理速度慢(3)5.临床医师未引起足够的重视(8)6.流程存在缺陷(5)7.检验科与临床科室之间缺少沟通(9)护理质量持续改进探讨因果图护理质量持续改进探讨柏拉图护理质量持续改进探讨根据所分析的原因制定整改的目标和计划目标：制定更加合理优化的检验科危机值管理流程,加强危机值管理的落实，减少检验科危机值管理的环节漏洞，漏报率控制在0，减少医疗差错的发生。护理质量持续改进探讨计划针对前述的三个最主要可控制因素制定:1、检验科与临床科室之间缺少沟通解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录(原始资料的积累)护理质量持续改进探讨计划临床医师未引起足够的重视医务部组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积）护理质量持续改进探讨计划流程存在缺陷设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危机值后才能进行其它操作。护理质量持续改进探讨计划书2009.10-2010.92010.9-2010.112010.11-2010.122011.1-2011.2P-PLAN

发现问题，分析问题，制定目标，计划，设计流程D-DO医师培训危机值考核检验科与临床科室定期沟通C-Check

设计表单，进行例行的危机值检查，督促工作A-action

效果评价，根据效果将流程标准化推广，危机值管理制度的补充。遗留问题放在下一个PDCA循环解决护理质量持续改进探讨C-check检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总。以便进行效果评价。护理质量持续改进探讨危机值检查表单名称项目分值制度知晓情况危机值流程的知晓程度（10分）危机值内危机值的含义（10分）登记本情况1.对照病例检查结果，查登记本登记情况缺一项扣10分。2．查检验科与临床科室危机值登记本是否一致，如有遗漏扣10分。现场考核现场抽查医师及护士一名，考核危机值处理流程的操作情况，不知晓，或操作错误的扣20分考核上级医师是否及时给与指导和处理。如未能及时处理扣20分。

效果评估科室内认真组织危机值管理学习并有记录的认定合格，如未组织的扣10分如若因危机值管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。按照目标责任制处理。护理质量持续改进探讨A-action总结经验：比如经过以上的整改，医院危机值的管理得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得危机值漏报率降至0.05%以下甚至接近0。就达到了预期的效果。结果可以通过图示表示，如下：护理质量持续改进探讨护理质量持续改进探讨遗留的问题进入下一个PDCA循环中去解决。护理质量持续改进探讨全市护理质量检查中存在的问题

布局不合理，缺少通道，面积小，人员配备不足问题不再重复一、护士长工作护士职责、应急预案回答不全核心制度落实欠缺（查对、交接班等）各种记录不规范（质控记录、护士长手册记录等）放置混乱缺乏常规、制度和标准管理资料中未体现质量持续改进原则质控分析护理质量持续改进探讨交接班制度：各班次之间交接班、床边交接班、手术病人交接班、输血交接班、特殊用药交接班……。谁交班？谁接班？-----重危病人、特殊病人、病情复杂病人……。交接班过程中的层级责任？责任护士、护理组长、护士长…….护理质量持续改进探讨全市护理质量检查中存在的问题二、分级护理基础护理不到位：患者指甲长病区环境及床单元欠整洁三、护理文书文书书写（体温单）与记录欠规范护理文书用笔不统一，体温单记录与病历记录不相符护理质量持续改进探讨全市护理质量检查中存在的问题四、药物物品管理医用药物冷藏箱无温度监测计备用药品数量与登记本不符抢救药品交接不符抢救器械性能欠佳（氧气瓶开关打不开，呼吸机、吸痰器不能用）急救药品有过期失效现象抢救室无有效电源插座抢救药品效期与盒不符护理质量持续改进探讨全市护理质量检查中存在的问题四、药物物品管理物品放置混乱：抢救车药品与一次性物品未分类放置无菌物品与非无菌物品混放一次性无菌物品与用后处置容器混放护理质量持续改进探讨全市护理质量检查中存在的问题四、药物物品管理：其他问题无菌包无有效起止日期包外灭菌标识不全或填写不规范一次性无菌物品标识不清晰消毒液配制欠规范（体温表消毒液）使用中的治疗盘欠清洁无仪器设备操作流程无菌物品橱内有灰尘及生活用品注射室抢救药品无交接记录，无急救氧气筒产房抢救器械欠缺（无吸痰器、无抢救车）护理质量持续改进探讨全市护理质量检查中存在的问题五、手术室手术器械包纱布有毛边。手术室常规备用药品管理欠规范，帐物不符。各手术间药品、急救药品无交接记录，无基数记录。手术室消毒隔离制度落实不到位（消毒包体积过大，垃圾混放）。手术间无影灯上及无菌物品间有灰尘。手术器械未全部由供应室统一清洗、消毒、灭菌。手术前后交接记录不规范。手术操作配合规范不全术前术后访视执行不到位护理质量持续改进探讨全市护理质量检查中存在的问题六、供应室下送无菌车轮不清洁无菌包有湿包现象七、产房操作流程不完善没有专人管理及安全标识。无无菌橱，药品与一次性物品混放。护理质量持续改进探讨问题已经有了，我们如何整改？分析、找原因、找主要原因、制定措施、实施、评价并持续跟进。调整护理质量管理思路护理质量持续改进探讨改进系统和流程为什么要从系统和流程中进行改进？研究表明:医疗界超过80%的失误主要是由于管理（系统和流程）上的原因造成的只有不到20%的失误是由于人为的因素造成的人为的因素容易发现，系统的因素难以发现护理质量持续改进探讨改变护理管理理念应用RCA分析影响护理质量高危因素无惩罚性不良事件报告制度处理原则对事，不对人人谁无过，过而能改，善莫大焉没有人愿意故意犯错先从流程和系统层面寻找问题解决问题，预防问题再次发生护理质量持续改进探讨改变护理管理理念树立风险分享意识发现问题解决问题预防再发生降低风险护理质量持续改进探讨一种全新的质量管理理念前瞻性护理质量管理理念。就是一种通过从文化、制度、思维、操作层面建立和创造条件和环境，使管理者终末式的监控行为转变为为一线护士提供指导、指引、培训等的服务行为。规范护理行为，提高服务的质量，尽量减少护理失误的一种管理模式。护理质量持续改进探讨持续质量改进的理念，卓越是唯一的工作标准,质疑反思是追求卓越的起点,反思文化,缺陷分享文化,没有安全就没有质量,病人安全文化,非惩性的安全文化,系统安全文化,护理质量是做出来，不是检查出来的护理质量是护士做出来的进一步推论：没有“有质量的护士”就没有“护理工作的质量”护士要对质量负责对护理行为负责护士是质量管理的最后一道屏障护理质量管理的重点要从质控护士到持续教育护士/帮助护士/指导护士护理质量持续改进探讨建立三级护理质控网责任护士——护理组长/护士长——护理部/护理质量管理委员会护理质量持续改进探讨一级护理质量管理（质控）网

责任人：一线护士（责任护士)职责：护士是质量管理的主体，护士应确保病人安全，对自己的护理行为负责，认认真真做质量。质控方式：正确执行医嘱、护嘱，严格执行护理核心制度，遵循各项护理技术规范和工作流程。把质控常规化、职责化和制度化，班班质控、随时质控，切实做到我对质量负责！护理质量持续改进探讨什么是“负责”意外事件发生的原因都可以归结到没有人“负责”，或者是说没有知道怎样“负责”“负责”并不仅仅是把自己该做的事情做了，还要监督其他的人也这样做也不是要你自己去做每一件事，也不是说每一件事都要指派很多的人去做，而是要保证每一个你指定去做的人确实完成了他的工作

——引自南丁格尔《护理札记》护理质量持续改进探讨为什么要让护士管病人一个病人被四个粗心的人照顾时容易发生被疏忽事件的几率比一个人照顾十个病人还要大，或者说是比四个人照顾四十个病人出差错的可能性要大因为在第一种情况下，往往不知道究竟是谁负责

——引自南丁格尔《护理札记》护理质量持续改进探讨二级护理质量管理（质控）责任人：副护士长、护士长

职责：确保病人安全，对自己的护理行为负责的同时指导、监控各项制度规范的落实，提高改进护理质量。

质控方式：通过护理业务查房、护理会诊、建立护理工作流程和护士层级使用等，从质控护士、指导护士、帮助护士及教育护士和临床护理工作模式的调整来提高改进护理质量。护理质量持续改进探讨三级护理质量管理（质控）责任人：护理部、护理管理委员会职责：建立并维护完善质量持续改进的系统，全方位确保病人安全，进一步促进护理质量持续改进。质控方式：建立前瞻性的护理质量管理体系，通过以层级为基础的工作制度的保障作用，以护理文书为载体的护理质量评价体系，督导核心制度的落实、护士的岗位培训及专业能力培养，采取护理查房、信息报告、专项调研等措施促进护理质量持续改进。护理质量持续改进探讨实现护理质量管理的改变改变质量理念：护理质量不是检查出来的，而是实实在在做出来的，而且是临床一线护士做出来的。改变质控人员：建立护理质量三级质控网，最重要的是变临床一线护士为主要质控人员，发挥其“自控”“主控”才是最有效的质控,人人都是质控员。改变质控手段：变事后发现，为事前干预，即质控前移。护理质量管理自下而上护理质量持续改进探讨护士长手册填写的要求

包括内容护士基本情况登记护士业务考核登记年护理管理目标与工作计划季度护理工作安排与月护理工作重点、完成情况预防压疮措施护理缺点/缺陷登记护理不良事件登记护理安全季分析业务学习登记护理查房记录护理论文登记护理著作、科研、专利登记护理人员培养记录、院内培训记录…….工休会记录月份护理质量检查分析记录….32项内容护理质量持续改进探讨存在问题1、项目填写不全或分值与合格率等混淆。2、年护理管理目标与工作计划：计划未根据本科室情况具体制定（无具体措施）。3、季度安排与月工作重点：不相符，完成情况不明了。4、缺点登记：与工作质量问题相混淆。5、护理季度安全分析：未围绕本季度安全问题进行分析。6、工休会记录内容不符合要求。护理质量持续改进探讨7、护理工作综合报表理论知识、护理技术操作一栏：与（P5）护士业务考核人数及合格率不符。住院人数一栏：个别科室记录人次。标准记录：25号大夜班病人总数加26号至下月25号新入院人数例：某科9月25号大夜班病人总数为32人，

9月26号至10月25号新入院人数为83人，

10月住院人数=9月25号大夜班病人总数+9月26号至10月25号新入院人数=32人+83人=115人8、护理质量检查分析：存在问题无针对性，无原因分析，效果评价不具体。未体现持续改进,问题重复出现。护理质量持续改进探讨记录要求：1、护士业务考核，每月必须有考试得分，可以抽考，并与护理工作综合报表相符合，最后一栏合格率要填率不是平均分。护理质量持续改进探讨2、年护理管理目标与工作计划记录：

（举例）管理目标：一、住院病人对护理服务满意度≥90%

工作计划与措施计划：结合医院开展“三好一满意”活动。科室计划在本年度每季度评选一次“优质护理服务”示范标兵活动。措施：1、组织学习“三好一满意”活动内容，并领会开展此次活动意义，充分调动大家积极性。2、结合本科室情况制定评选优质护理服务标准。3、每月召开病陪人工休会，了解病陪人需求，同时发放满意度调查表，并及时梳理反馈问题。护理质量持续改进探讨二、基础护理合格率：≥95%

危重病人护理合格率：≥95%计划：按护理部年计划要求，为加强护理质量，科内成立（完善）基础护理及危重病人护理督导小组。措施：1、选择年资高，业务及服务好的优秀护士成立质量检查督导小组，并明确职责。2、选择优秀责任护士包病人，尤其是危重病人，责任到人。3、在加强晨间护理质量基础上，开展晚间护理。4、质量检查小组成员每日不定时进行检查，督导。5、护士长每月进行抽查，总结，并及时反馈。6、危重疑难病人及时组织会诊、讨论，制定安全有效护理措施。7、根据存在问题及班次调整情况及时修订完善标准与流程。护理质量持续改进探讨3、一季度安排：（举例）根据护理部年培训计划，结合本科室具体情况，制定本科室2011年护理人员规范培训计划。制定优质护理服务标准。根据业务开展情况及时补充修订护理常规。完善修订各班质量标准及流程。安排医护组会议。进行医德医风学习考评。定期召开病陪人工休会，及时征求病陪人对护理工作意见及建议。组织每月业务学习、考核、护理查房及疑难病例讨论等。召开本季度护理质量分析会。做好春节长假班次安排及突发事件处理安排。护理质量持续改进探讨4、一月份工作重点完成医院及护理部布置各项任务。定护理人员培训计划。制定优质护理服务标准。根据业务开展情况及时补充修订护理常规。根据各班工作情况及时修订质量标准及流程。召开工休会，发放病陪人满意度调查表。组织业务学习，考核，业务查房及年计划常规工作。排春节班次上交院办及护理部。完成情况：12号安排11名参加护理讲座。16号7名护士参加操作及理论考试，成绩全部合格。已完成。已完成。在修订中。在修订中。23日完成，满意度：96%。18日、21日完成。29日已上交。

护理质量持续改进探讨5、缺点记录：（举例）要与工作质量区分开（凡发生差错尚未影响病人，已被纠正称缺点）：（要真实没有不要造假）卫生不到位、指甲未剪、基单脏等属于工作不到位，不是缺点。例：2.16大夜班漏发11床早上口服药（2h内）发生者王军杜绝者刘欣3.2液体未加胰岛素4u给病人换（2h内）发生者李鑫杜绝者王玉3.125%GS标签贴到0.9NS瓶上发生者王军杜绝者马莉护理质量持续改进探讨6、护理安全分析（季度分析）

要与护理质量分析区别开，要围绕护理安全方面问题去分析。护理质量持续改进探讨例1：