行政事业单位内部控制建设研究-以A医院为例

在深化医药卫生体制改革的大环境下，广大公立医院迫切需要加强内部控制建设水平，以提升医院运营效率、规范各项经济业务与活动、保持公益性为目标，从市场化的视角及角度，建立健全流程化、标准化的医疗机构内部控制体系。一、行政事业单位内部控制风险点分析模型构建（一）战略决策类风险点战略决策类内控制度分为决策制度、医院文化制度及综合监管制度。决策制度包括“三重一大”制度、领导班子议事规则、领导干部报告个人重大事项、医院各类委员会制度、职工代表大会制度、授权体系框架等。医院文化建设制度包括廉洁行医制度、患者满意度测评工作制度、医务人员医德档案管理制度、医德医风考核办法和奖惩制度。综合监管制度包括供应商行贿犯罪档案查询制度、医师外出会诊制度、邀请外院会诊管理暂行规定、执业权力监控规章制度、医务部门行风巡视制度等。（二）经济运行类风险点公立医院开展经济运行分析目的是对医院经济活动进行系统性总结，是对经济运行正确与否的全面检验，使医院经济活动步入规范化、制度化和科学化轨道，对经济运行类制度的强化，有利于从财务、人员、资产管理、科研等模块，加强医院整体内控建设。以财务模块为例，经济运行中，预算管理、收支管理、资金活动、财务报告、成本管理等多项内容均属于经济运行的范畴；以人员管理模块为例，内部控制建设中，应加强人力资源管理、科教管理、外包管理制度建设；以资产管理模块为例，应加强资产管理、采购管理、工程管理、物流管理；以科研模块为例，应加强科研管理、专项经费管理；此外，也应注重合同管理等具有决定性作用的经济运行模块。（三）临床运营类风险点JCI标准14个章节内容，依照层级类别可区分成四个层级，即全院领导治理规定、院级治理规范、医疗临床指标管理、行政后勤指标管理，内控过程中，应依照层级范围的高低，建置相关工作流程SOP、制度规范及管理计划等的相关前置工作。在全院领导治理规定层面，应加强全院性制度即规范假设，即加强战略决策类制度建设；在院级规范层面，应结合JCI制度规范建设，加强对患者的人文关怀，如树立国际患者安全目标，加强感染的预防即控制建设，加强医院医疗质量改进及注重患者安全；在医疗临床方面，应注重患者及家属权利，加强医疗临床流程相关制度规范及临床科室相关管理计划，加强患者及家属的教育，保证医疗可及性与连贯性，注重患者评估，在麻醉、手术、药物等流程上规范管理及使用过程；在行政后勤层面，行政及后勤的有关部门应加强设施管理及安全管理，注重后续人员资质和教育的不断培育，加强医院信息管理，从全院的日常管理层面加强制度及规范建设。二、A医院内部控制问题分析（一）战略决策类内部控制问题1．医院防控机制、责任追究机制不健全。对重点科室、重点岗位、重点环节和下属单位的权力运行缺乏有效监督。选人用人不规范，民主集中制执行不到位。2．院领导对行政基层管理了解不够全面。以基层查房为例，医院制定了院领导《行政查房制度》，规定院领导每月至临床科室进行现场办公，检查工作中存在的问题及困难，了解医疗、后勤等工作的实行情况并解决实际问题，但院领导不定期（频率较低）进行行政查房，且未留有查房记录的现象普遍存在。（二）经济运行类内部控制问题1．人力资源管理制度有待完善。绩效考核和薪酬激励机制有待完善：目前员工绩效奖金考核指标较为单一，仅根据业务收支进行计算，未能对医院流程中的关键参数进行设置、取样、计算、分析，把医院的战略目标进行拆解，明确主要责任及业绩衡量指标，无法合理对员工实际的工作情况、工作能力、工作成果、岗位强度等进行考核和激励，影响员工工作积极性和潜能的发挥。2．工程项目管理立项审批机制有待完善。工程项目变更未登记台账，工程项目变更时，由施工单位提报《施工联系单》，经施工单位、监理单位以及医院总务科共同签字审批后加盖三方公章。但是总务科并未记录《工程项目变更台账》，可能存在项目变更次数过多超出项目预算的风险，不利于控制项目成本。3．物资管理相关控制有待加强（1）药品及卫生材料类。药品盘点监盘机制有待建立：目前，每两个月，药剂科组织医院药库及药房的相关仓库管理人员进行药品和卫生材料盘点，并在系统中记录盘点结果，形成盘点分析报告，缺少仓库管理人员以外的监盘人员参与，药品盘点结果缺乏公正性。药品效期管理有待完善：医院《药品效期管理的标准操作程序》中，对效期管理的流程、职责进行了明确规定。但仍存在效期异常的药品：有效期早于入库日期；有效期已过的药品未及时处理，实物库存中存在已过有效期的药品，且均保管在冰箱中。（2）固定资产实物类。资产领用未有书面确认记录，主要依靠口头确认，仓库管理人员未及时将已领用的物资办理出库登记，导致出现物资仓库中实物资产与系统中资产不一致但未能追溯原因的情况，另外还导致出现物资仓库系统中记录的设备批次与实际保存的批次不一致的情况；未建立医疗设备定期保养、巡检机制：无法通过保养延长设备使用周期，亦无法通过定期巡检发现设备隐患，从而保障治疗使用顺利。（三）临床运营类内控制度建设1．临床卫生材料及药品管理机制有待优化。临床科室卫生材料管理有待完善。目前医院临床科室护士长每周定期在HIS系统中申领卫生材料，并安排人员赴材料仓库领取。领到科室后，按材料类别储存在科室柜子中，医生或护士根据医生在HIS系统中开出的治疗方案自行去柜子中拿取相关材料供治疗使用。在实务中，卫生材料的使用有医嘱即可，不用经过额外审批，金额较高（50元或百元以上）的材料柜上锁，钥匙由专人保管，但均未有实际领取记录。甚至于已领用至临床科室的但未使用的卫生材料不参与药剂科组织的药品及卫生材料库存物资定期盘点。未建立医疗服务项目、材料在HIS系统中新增、变更及停用的复核机制：医院的医疗服务项目及材料价格在由物价管理人员录入系统后，并未经过任何复核，直接生效。通过对比HIS系统中的医疗服务项目价格与物价局下发的《基本医疗服务价格》，存在部分服务项目HIS系统中价格与物价局价格不一致，如“层流洁净病房床位费（14日内）洁净≥100级”服务项目，物价局定价为最高不超过150元，医院定价为170元。2．住院预交金管控机制有待完善。当住院病人预交金不足时，HIS系统会提示“预交金不足”，但目前医院并未对整体预交金不足的情况进行监控，并实施催缴工作。造成未结算的病人中，有人预交金不足，欠费额较大的情况。三、行政事业单位内部控制建设建议（一）建立内部控制工作组织，保障内控工作常态化运行建立内部控制风险点整改跟踪机制，以确保内控诊断成果落地实施，医院内部控制体系得到进一步完善。1．医院各行政、医务科室依据《医院内控手册》《管控要素清单》等制度文件，梳理该业务领域需要新增、更新或完善的制度清单；2．院办汇总该制度清单，报院领导班子审议；3．各科室自行组织编写或修改经审议的制度，提交院办审核；4．院办对各科室提交制度的统一性、协调性进行审核，报领导班子审议通过后发文；5．每年度院办组织全院科室审阅现行制度，记录审阅和修改意见，并发文更新相关制度。各管控部门应依据管控职能定位和职能强化建议，通过自身能力提升，预算、制度、考核等管控手段增强的方式，落实管控职能，疏通各管控事项的沟通渠道，确保管控决策能够顺利执行。（二）逐步构建五位一体的内控体系梳理医院内部流程“权、责、利”划分，编制《内部控制手册》，形成风险点、控制标准、制度表单、责任、岗位等管理要素有机整合的“五位一体”内控体系。对风险点进行风险点分类，根据风险控制模型，按照战略决策类、经济运行类、临床运营类进行分类。针对风险点，抓住风控环节的各个要点，制定风控环节的风控标准。以收费窗口收费为例，风险要点如在收入确认的过程中不符合法律法规，存在虚报、漏报问题、未能及时上缴收入款项。针对窗口出现的风险点，制定内控措施标准，如经过首款人员复核后，确认入账，确定药品窗口可以保留的周转金数额，每日将所收款项及时缴纳银行。确定风险责任，明确承担风险值责任的各级岗位。岗位及风险点的确立应结合医院的具体情况，结合医院时代发展。如窗口实行一站式药房及一卡通结算服务、自助机结算服务等结算流程改革，应针对收费结算制度不断完善制度设计及岗位设计。（三）组织开展内控评价工作，持续完善内控体系内控小组对内控工作进行检查。以询问、观察、检查、再执行方式进行内控测试，以抽样方式进行选择，保证选择的任意性、连续性、随机性，评估被选择对象的缺陷，从内控制度设计的有效性、执行结果有效性评估控制是否有效，从是否有重要缺陷、是否有重大缺陷、是否有一般缺陷为考察标准，考虑被考察对象的总