原发性醛固酮(修改版本)

原发性醛固酮增多症（诊治指南）

JClinEndocrinMetab，2008CaseDetection,DiagnosisandTreatmentofPatients

withPrimaryAldosteronism:AnEndocrineSocietyClinical

PracticeGuideline)2008年6月美国JClinEndocrinMetab杂志美国内分泌学会发起,国际内分泌学会、国际高血压学会、欧洲内分泌学会、欧洲高血压学会、日本内分泌学会、日本高血压学会6家学会共同参与组织制订定义原醛症是一组醛固酮分泌增多，肾素-血管紧张素系统受抑制但不受钠负荷调节的疾病。（Conn综合征1955年）醛固酮增多：原发性继发性（肾血流↓→RAS↑）原醛症的常见原因/分型肾上腺腺瘤（APA）60~90%（多单侧腺瘤，<2cm）单侧或双侧肾上腺增生（IAH）25~30%遗传缺陷所导致的糖皮质激素可调节的醛固酮增多症（GRA）

醛固酮癌，分泌醛固酮组织发病率大于10%（所有高血压人群）1、2、3级高血压患者中的患病率分别为2%、8%和13%顽固性高血压(resistanthypertension)：17%～23%。临床表现高血压（大多数患者的唯一表现）仅有9%～37%的病人有低血钾因此，低血钾可能只存在于较严重的病例中；只有50%的腺瘤和17%的增生病人血钾小于3.5mmol/L；低血钾作为诊断原醛症的敏感性、特异性和诊断阳性率均很低

低血钾表现：神经肌肉，心脏、肾脏表现少见的典型病例高血压低血钾、高血钠碱血症尿钾高：血钾<3.5mmol/L,尿钾>25mmol/24h部分可有蛋白尿，肾功能减退推荐筛查的病人高血压2级（血压>160～179/100～109mmHg）；3级（血压>180/110mmHg）药物抵抗性高血压高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾高血压伴有肾上腺意外瘤有早发高血压或40岁以前发生脑血管意外家族史的高血压病人原醛症患者一级亲属的高血压病人诊断流程筛查指标血浆醛固酮/肾素比值——ARR诊断性试验亚型分类ARR测定条件：清晨起床后2小时，坐位5-15分钟小心采血，避免溶血和血流淤滞纠正低血钾不限盐室温存血样（放置在冰上会促进非活性肾素向活性肾素的转化），离心后快速冷冻血浆干扰药物洗脱2-4周测定值筛查和诊断性实验需停用影响醛固酮水平的药物β阻滞剂、甲基多巴，可乐定——假阳性ACEI,ARB,CCB,利尿剂——假阴性可用降压药物：缓释维拉帕米Verapamil肼苯哒嗪Hydralazine盐酸哌唑嗪PrazosinHydrochloride甲磺酸多沙唑嗪DoxazosinMesylate盐酸特拉唑嗪片TerazosinHydrochloride

ARR的影响因素年龄：当年龄≥65岁时，年龄对肾素的降低的影响大于对醛固酮的降低的影响取血时间，最近的饮食，体位以及维持该体位的时间药物取血方法，取血困难血钾水平肌酐水平（肾衰→假阳性ARR）ARR的影响因素因素对醛固酮的影响对肾素的影响对ARR的影响药物β-肾上腺素能阻滞剂↓↓↓↑（假阳性）

中枢α2激动剂↓↓↓↑（假阳性）NSAIDs↓↓↓↑（假阳性）

排钾利尿剂→↑↑↑↓（假阴性）

保钾利尿剂↑↑↑↓（假阴性）ACEI↓↑↑↓（假阴性）ARB↓↑↑↓（假阴性）

二氢吡啶类钙拮抗剂→↓↑↓（假阴性）ARR的影响因素因素对醛固酮的影响对肾素的影响对ARR的影响血钾

低血钾↓→↑↓（假阴性）

钾负荷↑→↓↑（假阳性）膳食钠

限钠↑↑↑↓（假阴性）

钠负荷↓↓↓↑（假阳性）增龄↓↓↓↑（假阳性）其他

肾损害→↓↑（假阳性）

妊娠↑↑↑↓（假阴性）

肾血管性高血压↑↑↑↓（假阴性）

恶性高血压↑↑↑↓（假阴性）ARR的计算和结果判断卧位立位肾素ng/ml∙h0.07-1.510.33-5.15血管紧张素Ⅱpg/ml15-9719-115醛固酮pg/ml60-173.965.2-295.7醛固酮(ng/dl)/肾素(ng/ml∙h)（aldosterone-reninratio，ARR）醛固酮(pg/ml)/10*肾素(ng/ml∙h)ARR>20,30,40,同时醛固酮>15ng/dl，高度怀疑原醛清晨起床后至少2小时，坐位5-15分钟，之前不限制食盐摄入大多数学者认为,ARR>25时高度提示原醛症;ARR≥50者则可以确诊结合高醛固酮水平（>15ng/dl)需除外因使用利尿剂使血钾降低而抑制醛固酮的分泌,或因肾脏受损而出现的低PRA,故采用PAC/PRA比值仅作为原醛症的筛选试验如果ARR的测定值仍不能确定诊断，高血压可以被对醛固酮测定结果影响小的药物控制，停用可能影响ARR的其他药物至少2周诊断流程筛查指标血浆醛固酮/肾素比值——ARR诊断性试验口服钠负荷试验盐水输注试验氟氢可的松抑制试验卡托普利试验试验前应停用对测定有影响的药物，纠正低血钾亚型分类口服钠负荷试验：>200mmol/d(6g/d),3天尿醛固酮<10ug/24h(-);>12ug/24h(+)盐水输注试验：卧位1h后NS2Livgtt4h

血浆醛固酮，5ng/dl(-);>10ng/dl(+)氟氢可的松抑制试验：0.1mg,q6h,4d,补钠钾血浆醛固酮>6ng/dl卡托普利试验：25-50mg，立位1h

血浆醛固酮受抑>30%(-)口服钠负荷试验原醛患者高钠状态下，高醛固酮不被抑制。钠摄入>200mmol/d（~6g/d）3天。补充钾在正常范围。d3晨到d4晨留24h尿测醛固酮。排除PA：无肾脏疾病时，尿醛固酮<10ug/24h（27.7nmol/d）。高度可疑PA：>12ug/24h（>33.3nmol/d），>14ug/24h（>38.8nmol/d）。禁忌：严重高血压、肾功能不全、心衰、心律失常、严重低血钾等。静脉钠输注试验卧位至少1小时后卧位输注生理盐水2000ml，4小时输完，08:00-09:30开始，0h和4h取血测定肾素、醛固酮、血钾，监测血压和心率输注后血浆醛固酮<5ng/dl排除PA，>10ng/dl高度怀疑PA，5-10ng/dl不能确定禁忌：严重高血压、肾功能不全、心衰、心律失常、严重低血钾等。氟氢可的松抑制试验口服0.1mg氟氢可的松Q6h4天，同时服用KCl缓释片（Q6h，血清钾接近4mmol/l），缓释NaCl（30mmol，3次/日），保持尿钠至少3mmol/kg。第4天10:00患者坐位取血测醛固酮，7:00和10:00测定血浆皮质醇。PRA<1ng/ml·h且血浆皮质醇浓度10:00<7:00时，醛固酮>6ng/dl确诊PA。卡托普利试验坐位或站立至少1小时后患者口服25-50mg卡托普利。0，1，2小时坐位取血测定PRA，血浆醛固酮和皮质醇。卡托普利抑制血浆醛固酮（>30%）。PA患者血浆醛固酮仍高，PRA仍低。双侧肾上腺皮质增生患者醛固酮偶有降低。诊断流程筛查指标血浆醛固酮/肾素比值——ARR诊断性试验口服钠负荷试验盐水输注试验氟氢可的松抑制试验卡托普利试验试验前应停用对测定有影响的药物亚型分类肾上腺CT扫描单侧或双侧肾上腺病变（腺瘤或增生）确诊原醛症的病人年龄在20岁以下，有原醛症或有年轻人卒中的家族史，则应做基因检测以确诊或排除GRA分型先做肾上腺CT，除外大的占位（肾上腺皮质腺癌可能）。肾上腺CT结果与肾上腺静脉取血（AVS）结果综合分析。正常肾上腺单侧大腺瘤（>1cm）肾上腺增粗单侧微腺瘤（≤1cm）双侧大腺瘤或微腺瘤肾上腺瘤可以表现为小的低密度结节（一般<2cm）；双侧肾上腺皮质增生者CT可能正常或呈结节样改变；产生醛固酮的肾上腺癌多>4cm。CT的局限性小的醛固酮瘤可能被看成双侧肾上腺皮质增生。明显的微腺瘤可能仅仅为局部增生。无功能的单侧肾上腺大腺瘤也较为常见（尤其>40岁），从CT上无法与醛固酮瘤区分。单侧肾上腺增生可能CT正常。肾上腺静脉取血（AVS）敏感性和特异性高（95%，100%）定位诊断的金标准有创性：确诊后选择手术治疗需鉴别是单侧或双侧肾上腺病变（腺瘤或增生）由有经验的放射科医生经皮质醇纠正后两侧醛固酮比值>4.0，单侧病变经皮质醇纠正后两侧醛固酮比值≤3.0，双侧发现单侧醛固酮瘤，AVS敏感性95%，特异性100%，CT敏感性78%，特异性75%立卧位试验：131I胆固醇肾上腺扫描体位刺激试验过夜卧床8小时以上，取血前至少4小时未起床，晨8时卧位取静脉血，然后肌注速尿0.7mg/kg，最高不超过50mg，接着站立或行走2h，期间不能饮水，上午10时站立位再次取血。鉴别腺瘤和增生：醛固酮瘤：受ACTH调节，清晨卧位时最高，中午立位时低双侧肾上腺皮质增生：不受ACTH调节，清晨卧位时低，中午立位时明显增高治疗单侧病变：腹腔镜单侧肾上腺切除术不能手术者予盐皮质激素受体拮抗剂双侧病变：盐皮质激素受体拮抗剂治疗螺内酯（安体舒通）一线用药依普利酮作为选择用药(选择性醛固酮拮抗剂）GRA：小剂量肾上腺糖皮质激素，以纠正高血压和低血钾。其他药物：CCB、ACEI、ARB；醛固酮合成酶抑制剂醛固酮瘤：安体舒通100-200mg/天，3-4次，2-4周。药物治疗：安体舒通大剂量控制后，维持量25-50mg/天。双侧肾上腺增生：钙通道阻滞剂、ACEI怀疑原醛ARR筛查正常排除原醛诊断性试验受抑制不受抑制（确诊）肾上腺CT可手术AVS单侧肾上腺切除术盐皮质激素受体拮抗剂双侧（+）不能手术小结高血压中原醛发病率>10%原醛中低血钾发生率只有9-37%筛查指标：ARR诊断性试验AVS：定位诊断治疗高血压，低血钾排除饮食，腹泻，药物等的影响同一原因醛固酮增多症原醛继发性醛固酮↑糖皮质激素增多皮质醇增多症盐皮质激素过多ACTH↑→RAS↑RAS↓,醛固酮降低17-羟化酶，11-羟化酶，11-类固醇脱氢酶缺陷；性激素、糖皮质激素功能异常；盐皮质激素灭活减少或转化减少，前体增多Liddle综合征肾脏缺血导致肾素↑分泌肾素的肿瘤肾素受抑，醛固酮增多肾素、醛固酮均增多肾素、醛固酮均受抑肾素、醛固酮均受