VAP流行病学专题知识

VAP流行病学专题知识第1页VAP流行病学呼吸机相关性肺炎是一类严重院内感染,尤其是ICU内常见感染之一造成院内感染死亡、住院日延长及治疗费用增加主要原因。接收机械通气(MV)患者发生肺炎危险性比非MV患者要高3-21倍VAP发病率为5.4%-69%,死亡率为24%-76%,VAP相关死亡率高达50%,有报道88%死亡直接与感染及其并发症相关VAP流行病学专题知识第2页美国VAP延长住院日6～30天,增加医疗费用5000美元以上。国内汇报发病率为60%,死亡率为32%～39.1%正确使用机械通气、有效预防和正确治疗VAP是临床主要问题VAP流行病学VAP流行病学专题知识第3页诊疗标准当前还没有统一诊疗标准MV48小时以上或撒机拔管后48小时以内X线胸片示肺部出现新或进展性浸润病灶同时具备以下两项或以上表现:发烧，体温≥38C或较基础体温升高1C。外周血WBC>10109/L或<4.0109/L。脓性呼吸道分泌物，培养出呼吸道病原菌

VAP流行病学专题知识第4页诊疗标准发烧白细胞增高脓性气管、支气管分泌物X线胸片出现新、进展性肺浸润痰检WBC>25个/低倍视野,鳞状上皮细胞<10个/低倍视野及发觉新致病菌EurRespirJ,1991,4(8):1010-19VAP流行病学专题知识第5页临床特征发烧、脓性痰、白细胞增加,胸片出现新或改变肺浸润其它特征可能包含在气促、心动过速和气体交换加重现尚无完全准确诊疗金标准情况下,它是评价其它诊疗技术指标之一是临床处理主要依据之一VAP流行病学专题知识第6页机械通气引发肺炎原因－插管插管能够影响宿主气道防御完整性插管磨擦和吸痰损伤气道粘膜及上皮基底膜、粘液量增加、咳嗽有效性下降插管提供了细菌进入下呼吸道机会管道可成为细菌繁殖场所,而且不能被机体防御功效和抗生素所去除其影响方式直接侵入储菌效应吸入粘液VAP流行病学专题知识第7页机械通气引发肺炎原因－通气机通气机本身和与之相关呼吸器械,都使可患者处于肺炎高危环境之中通气管路中污染凝集物,经常可在不留心情况下返流至患者气道,种植在气管和支气管树内VAP流行病学专题知识第8页166601337219823463195544683079292呼吸机相关肺炎病原体NNIS:1996.1~1997.4NosocomialPneumonia.editedbyW.R.Jarvis.VAP流行病学专题知识第9页诊疗技术VAP病原学依照不一样地域、医院、病房及患者群体、诊疗取材技术及抗生素使用等而有所差异细菌性肺炎仍占优势,约70%-87%其中G-致病菌占60%-70%MRSA在MV患者呼吸道分泌物中阳性率为9.1％,其中18.6％发展为VAP还发觉在VAP病原培养中,77％只有需氧菌生长,23%培养出厌氧菌,其中仅有3%为纯培养VAP流行病学专题知识第10页病原学及其诊疗技术VAP病原学变迁两个最主要原因是MV时间和先前抗生素应用史早发性VAP(MV<4天)且先前未用抗生素VAP病原类似于小区取得性肺炎,以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA等为关键致病菌迟发性VAP,尤其是有先前用药史者,则以铜绿假单胞菌、肠杆菌科及MRSA为关键病原军团菌性VAP暴发流行仅见于少数ICU,主要因水源污染所致VAP流行病学专题知识第11页医院细菌性肺炎常见病原体病原体发生率早发性肺炎链球菌5％～15％流感嗜血杆菌<5%

厌氧菌0％～35％晚发性

需氧G-菌铜绿假单胞菌、大肠杆菌肠杆菌属细菌、不动杆菌40％～60％肺炎克雷伯杆菌、粘质沙雷菌金黄色葡萄球菌20％～40％军团菌0％～10％

NosocomialPneumonia.editedbyW.R.Jarvis.VAP流行病学专题知识第12页病原学及其诊疗技术无创性技术气管内抽吸物(ETA)常要求性培养气管内抽吸物定量培养(ETA-QC)ETA弹性蛋白纤维检测ETA抗体包裹细菌（ACB)检验血培养保护性标本刷盲插取样法间接支气管灌洗技术VAP流行病学专题知识第13页病原学及其诊疗技术有创性技术纤支镜引导保护性标本刷(PSB)技术；纤支镜引导支气管肺泡灌洗(BAL)技术；支气管肺泡灌洗液(BALF)显微镜检验、含菌细胞检验、内毒素含量测定；经皮肺针吸术(PLNA)等。病原学诊疗技术评价已上升至新高度,但从当前技术极难区分细菌定植和感染VAP流行病学专题知识第14页HAP侵袭性诊疗技术应用争论正方确认诊疗。涂片能够直接帮助最初抗生素治疗；待正式判定和药敏汇报后对选择合理抗生素极其有用增加医务人员对拟诊肺炎病人处理信心降低过多抗生素应用,降低费用防止误诊反方侵袭性诊疗技术(尤其是BF)敏感性和特异性抗生素治疗影响等操作风险,可能出现一度病情恶化或意外增加医疗费用即使检验能够造成抗生素方案修正,但不改进预后VAP流行病学专题知识第15页侵袭性诊疗技术对预后影响LunaCMetal.Chest1997VAP流行病学专题知识第16页气道定植VS医院取得性肺炎支气管镜获取标本，非肺组织不能确定为感染肺组织病原体，气道标本培养仅反应近端或远端分泌物，这么研究描述支气管内定植，最多仅是气管支气管炎，而非肺炎肺浸润反抗生素反应?相同于肺炎许多肺浸润用或不用抗生素可吸收，肺浸润吸收不能证实是肺炎VAP流行病学专题知识第17页气道定植VS医院取得性肺炎HAP分离出病原菌是致病菌?MSSA/MRSA是皮肤定植菌，支气管镜气道标本培养不能确定其致病性金葡菌肺炎较少见，仅见胸片有坏死性肺炎并快速(<72hr)出现空洞，紫绀、低血压。肺活检标本坏死区域有葡萄球菌，空洞或脓肿形成铜绿假单胞肺炎仅在胸片有坏死性肺炎并快速出现空洞，紫绀、低血压才能诊疗，表现侵犯血管、坏死、空洞和脓肿VAP流行病学专题知识第18页气道定植VS医院取得性肺炎气道培养出非肺病原体是HAP原因?任何研究包含肠杆菌、嗜麦芽假单胞、草绿色链球菌、念珠菌、肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌属、奈瑟菌属，作为没有组织侵犯院内病原是不恰当支气管镜培养研究各种病原体或复合病原体是CAP或HAP病原?单一病原体引发感染性疾病是古典病理学原理，惟一例外是肺脓肿，而不是HAPVAP流行病学专题知识第19页内容院内感染定义和概况医院取得性肺炎呼吸机相关性肺炎导管相关性感染院内感染治疗VAP流行病学专题知识第20页导管相关性感染（CRI）美国1.5亿只静脉装置/年输液、肠外营养、监测血液动力学、血透20万例院内血行感染/年常见病菌:凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌G-杆菌VAP流行病学专题知识第21页导管相关性感染（CRI）2573例CRI中死亡率14%金葡菌死亡率最高（8.2%）凝固酶阴性葡萄球菌死亡率最低(0.7%)尿管相关尿路感染占院内感染40％VAP流行病学专题知识第22页中心静脉导管相关败血症最常见病原金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌抗生素敏感性G+球菌:万古霉素敏感（93.3%）G－菌:丁胺卡那、头孢他啶敏感(51.7%)

导管相关性感染（CRI）VAP流行病学专题知识第23页尿路感染病原菌分布VAP流行病学专题知识第24页内容院内感染定义和概况医院取得性肺炎呼吸机相关性肺炎导管相关性感染院内感染治疗VAP流行病学专题知识第25页“关键”病原体肺链MSSA流感嗜血杆菌肠道GNB

大肠肺克变形沙雷“关键”抗生素Ⅱ-CS或非AP-Ⅲ-CS酶抑制剂复合制剂若青霉素过敏:FQs克林+氨曲南第Ⅰ组经验性抗菌治疗VAP流行病学专题知识第26页医院取得性肺炎病原体病原体评论常见铜绿假单胞肺炎克雷白大肠杆菌不常见

沙雷氏菌

不动杆菌

军团菌非病原菌肠杆菌嗜麦芽窄食单胞菌

MSSA,M