医院等级评审析解课件

医疗质量、安全管理与持续改进

医院等级评审析解医院等级评审析解内容提要医院等级评审概述新一轮等级评审的目标与导向医疗质量与安全，我们需要做什么怎么做做到什么程度程序化，常态化医院等级评审析解医疗机构管理行政法则：1994由国务院颁布的《医疗机构管理条例》，明文规定我国的医院实行评审制度。医院评审历史沿革简述——上一周期评审、医院管理年活动经验总结——本周期：真正的“管理年活动”医院等级评审析解目标：实现三个提高——提高医疗质量暨效益——调整管理思路，提高管理水平——提高医务人员待遇，调动员工积极性医院等级评审析解导向：做“三个转变”——医院建设，从重规模扩张到提升质量、效益——医院管理，从粗泛的行政化到精细的信息化——资金投向，从拼设备到提高员工收益医院等级评审析解医疗质量安全管理与持续改进，我们需要做什么（一）——医院层级管理体系建设——院内各种关系的实用性研究——诊疗活动规范程序的制定——院内信息对称问题——医疗质量、患者安全的精细化——关注社会评价事项医院等级评审析解医疗质量安全管理与持续改进，我们需要做什么（二）——盘点《实施细则（2012）》有涉医疗质量安全管理与持续改进条款总量——识别核心条款与非核心条款属性：刚/柔度——《实施细则（2012）》制定思路暨溯源医院等级评审析解医疗质量安全管理与持续改进，我们需要关注的十个方面（三）——一个中心：以病人为中心营造尽可能舒适的就医环境维护患者的合法权益充分履行临床诊疗知情、同意、告知按要求做到应有的健康教育医院等级评审析解以病人为中心找不足，展开“评”、“建”活动以临床为中心查问题，改进、持续改进医院等级评审析解——两个主题1、建立具有操作性的质量概念质量概念：两个符合性，两种能力Q=p2A+p1C

质量“能力论”；概念潜涵着质量抓手医院等级评审析解——引申到本轮评审Q=p1A+C评审达标，能力凸现正相关关系：医院决策层的运筹、组织能力管理层的协调、斡旋能力操作层的执行能力医院等级评审析解2、管理：“赋能论”

制衡：做“符合性”；硬性规定临床评估对患者病情的符合性；对诊疗规范/指南的符合性口头暨文字语言语言表达与实际操作的符合性

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对（细则）条款认识、理解、操持的符合性自评结果与达标要求的符合性

医院等级评审析解衡动：培育做“符合性”的能力临床诊疗能力病情观察暨评估能力指南/规范运用能力临床应急/应变处置能力*准确解读评审标准的能力实施并表述评审标准的能力医院等级评审析解——三个转变思路转变：刷新传统质量观念1、医疗非匹配性、非制式化特质2、质量需要指标作评价参数；指标却替代不了概念，不会为质量建设找到抓手3、质量评价参数的可调整性与改进、改进可持续4、DRAs国内外研究成果引发质量评价参数重新“洗牌”医院等级评审析解方法转变1、改变“发文代执行”、“开会代执行”，搞“数字戏法”抓质量的行政路数。2、三性（实践性、经验性、知识性）、两晚（人才晚熟、技术晚熟）、师带徒手工业式操作，从数量级到品种级、品质级的循序演进，是质量建设的必由之路；所以才会有改进与持续改进的说辞医院等级评审析解行为转变1、“三基”、“三严”说辞，只有在临床层面才会得坐实；现时口口相传、文件字眼相传的三基三严，已被衍化为体格检查、无菌操作、徒手心肺复苏的故事2、分级、分类安排临床医务人员进行临床思维培育训练、临床实用技术/操作训练、行业表达/社会表达训练，质量建设才会有内涵、有出路医院等级评审析解——四大块书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价医院等级评审析解书面评价1、评审申请书2、自评报告3、医院申报评审需提供的材料4、自评结果记录表医院等级评审析解——医疗信息统计评价：1、数据性信息2、医院运营性信息3、绩效评价信息医院等级评审析解——现场评价：三级：六章、67节、342条、636款“课堂作业”48款寻常的“核心条款”二级：六章、63节、321条、583款“课堂作业”

33款寻常的“核心条款”医院等级评审析解——五个层面质量、安全、服务、管理、绩效医院等级评审析解质量抓手:

能力培育-素质训练科主任查房垂范主治医主导的病例讨论住院医查房-科主任点评副高职及其以上职称医师查房能力展演手术系列医师授权-能级评估与培育口头表达与文字表达能力培育病种临床诊疗约定医院等级评审析解安全:防范非医疗性意外受伤，如跌倒尽可能小和少的损伤，让患者免遭较大损害降低疾病致残率维系患者生命患者安全十条要求医院等级评审析解服务:“病人是主体”的主体观念缺失形象，印象患方感受医护人员：语言、情感、行为表达医院等级评审析解管理:赋能论制衡：硬性执行规、制；作符合性衡动：训练、培育、提升作符合性的能力*

条、款关联；“一石数鸟”医院等级评审析解绩效:DRGs导入的绩效评价指标运营，运营成本，成本核算质量、服务、价位“三点一面”决定论舆情与绩效医院等级评审析解——不少于六个月自评；着手六方面活动

《医院评审暂行办法》第三章评审申请与受理第十七条结语：“医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于六个月的自评工作”医院等级评审析解

六方面活动内涵：推进医院层级管理规定院内各种关系规范诊疗活动程序促成院内信息对称、分享、共享提高医疗质量，确保患者安全改善服务形象，避免纠纷生成医院等级评审析解——七个章节逐条、逐款认真履行1、每款都有若干“支持点”或可称之为应当“符合”要求的点2、每一点都得仔细“盘查”3、每一点都会有似做到，又有点儿非做到的感觉医院等级评审析解——关注“八方面”关联一套一套的关联组合！让人“应接不暇”如“入转转”、“急会诊”、“危急值”、“监管”、“病情评估”、“患者安全”、“DDD”、“可持续改进”医院等级评审析解——“九大”追溯、核查（一）1、院、科、部门建制与功能2、院级规、制与科级规制3、院、科、部门关系规定性4、医院公益性事项5、“紊乱-有序”，“有序紊乱”：改进的由头6、授权：准入、准行的新版表达医院等级评审析解——“九大”追溯、核查（二）7、交织在一起的规章、制度、程序、规范、指南8、“非线性”运作概念的引入9、“医院质量……”与“医疗质量……”运动程序追溯医院等级评审析解——十分牢记患者安全及其合法权益第三章患者安全的十节、25条、26款、4个核心条款，一点都不能含糊。医院等级评审析解怎么做（一）——分析六章节、五层面、一统计、“四大块”属性；抓“权重”——做改进与持续改进——“整改期”、“带教评审”、“指导评审”——唱好现场评价这场重头戏医院等级评审析解怎么做（二）636（583）款“课堂作业”寻常的“核心条款”管理——“课堂作业”缺陷分析与持续改进服务——形象与印象医院等级评审析解——“课堂作业”提要诠释A医院等级评审析解——“课堂作业”提要诠释B患者安全（病房管理与病人管理）医院等级评审析解——“课堂作业”诠释C医务人员管理准入准行范围医院等级评审析解——“课堂作业”诠释D病历书写事项：医院等级评审析解“核心条款”诠释A、每天都在做的：坚持公益性4对口支援1.3.1，应急1.4.2……医院服务5急诊检诊分诊2.3.2……患者安全4查对制度3.1.2……医疗质量27授权4.3.5，30天评价4.5.7……护理管理2优质护理5.3.2，责任制5.3.3……医院管理6三重一大6.1.2，水电气6.8.2……医院等级评审析解B、必须要做的（现场评价）全部应查条款达标率90、60、20核心条款达标率100、70、20医院等级评审析解C、可以做好，现实却比较差欠的三级查房，病历书写，抗菌素合理使用，多重耐药菌管理，危急值应用，院、内外会诊暨急会诊，……。医院等级评审析解

“这样日常性的事项都做不好，怎么相信你做了深层次的管理”

——医管司张宗久司长语2002.4.成都卫生部医管司-医院评审骨干专家培训班医院等级评审析解怎么做（三）1、“顶层设计”：标化的章、节、条、款、要素；需要做的文档是要素支撑点；需要做的操作是坐实支撑点、监管、改进及持续改进及其痕迹；需要查的是，是否落脚每件事、每个岗位、每个人头。2、梳理条款类型：程序、环节、位点类；“过程（或流程）”类；结果类；过程、结果混合类医院等级评审析解怎么做（四）条款结构-内容分析与C、B、A档：结构分析分析与“档”次关联建制：C功能、质控、监测：B改进与持续改进：A医院等级评审析解怎么做（五）-评价工具（方法）PDCA聚焦访谈追踪关联QCC（品管圈/QC小组）医院等级评审析解PDCA与CBA——PDCA关联——C、B、A档关联做了PD—C档做了PDC—B档做了PDCA—A档医院等级评审析解追、访路径与C、B、A档关联追访对象：章、节、条、款、要素、及其支撑点（支撑材料），相应证据、证明力。追访目的：要素、及其支撑点（支撑材料）是否坐实；坐实的C档，有监管的B档，有效果或所谓持续改进的A档。医院等级评审析解——PDCA与节、条、款映对示意：“节”与PDCA，如3.4.1、3.4.2医院等级评审析解——条与PDCA，医院等级评审析解——款与PDCA，4.5.3.1医院等级评审析解——PDCA案例：检验与临床统筹活动医院等级评审析解案例：检验与临床统筹活动缘起（P）标本、交接、报告张贴漏误信息分析原因找准纠结点制定解决方案行政力运用决定拟订对策，把握现状，控制局面医院等级评审析解案例：检验与临床统筹活动（D）临床——医技科室统筹活动规定一、医技检测单开列二、标本采集、送达、交接三、送检病人陪检四、病历中的记录要求五、罚则六、本规定自下发之日起生效施行。七、医务部负责监理并会同临床科室主任共同查处。医院等级评审析解PDCA案例：检验与临床统筹活动趋势图（C）及（A）医院等级评审析解追踪，“追踪方法学”——追踪，并不陌生的体验——引入医院评审评价的“追踪”；方法学个案追踪系统追踪聚焦块区——追踪手段运用：靶位、起点、路径、终极目标医院等级评审析解

——个案追踪实操四项集成要领：病人选择：依要素暨支撑点选择访查内容：住转转、交接、服务整合起点科室：随机/非随机重点环节：可得性过程、患者安全等医院等级评审析解——追踪示意图医院等级评审析解——《操作手册》关于“追踪”的铺排１）个案追踪的“要素”与“标准”：

“要素”：组、类、项管理组10类，228项医疗组9类。93项护理组8类，136项

“标准”：ABC打分……悖论：1、“要素”、“标准”与《实施细则》対映性。2、打分与“打档”（ＣＢＡ）双轨并行？简单问题复杂化？２）系统追踪“标准”设置：药事，医学装备医院等级评审析解——“追踪地图”概念医院等级评审析解——“地图”示意追踪地图示意医院等级评审析解访谈——顺章、节、条、款、要素、支撑点——依管理组、医疗组、护理组构架——运用“块区”、“地图”线索——观察、询问、交流、沟通交融进行医院等级评审析解访谈示意：现场观察、医患访谈

追踪评审评价专家根据区块、项目和地图的导向，结合下列内容进行现场观察、访谈与沟通。如关于医疗质量对院领导的访谈：（1）院领导班子是否召开“医疗质量与患者安全管理”方面的专题会议？（2）医院层面是否召开质量讲评？有哪些人员参与？（3）医院领导如何接受质量改进方面的培训？医院等级评审析解聚焦——聚焦聚焦块区“优先聚焦块区”医院等级评审析解关联——章、节、条、款、要素、支撑点关联——管理组、医疗组、护理组关联——专家信息与医院信息正/负性关联——专家见信息非对称/不对称问题医院等级评审析解——QCC（品管圈/QC小组）1、基本理念——“非组织”性的团队活动——基层为主——自主参与——教育训练——进行改善活动；不设限——活用QC手法——自我成长；激励肯定医院等级评审析解2、基本要素——成员：相近工作或工种——“圈名”：以需要改善的项目为定——“圈”徽：寓意，形象，有题意——“圈”会：活动方式——成果：有形与无形；有效与无效；重在提升员工六个意识（质量意识，问题意识，“改善”意识，视野意识，成就意识，向心力意识）医院等级评审析解——创建工具“组合拳”及运用ACDPFMEARCATMFMS医院等级评审析解条款的自我判别与专家评定医院的主导性、主动性初始自我判别自评、自行整改判别专家评定统一尺度公平、公正、公开医院等级评审析解做到什么程度评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。——Ａ-优秀——Ｂ-良好——Ｃ-合格——Ｄ-不合格医院等级评审析解（二）标准条款的性质结果——评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进——D、C、B、A档与ＰＤＣＡ对应性医院等级评审析解（三）解决方案思考——明确目标1、医院与专家共同层面：以评促“建”、以评促“改”内涵与专家评审内涵的一致性：《实施细则（2012）》2、医院层面：历练“三个转变”，实现“三个提高”，达到《实施细则（2012）》规定要求，跨越“现场评价”“门槛”。3、专家层面：判别并确认医院“现场评价”达标，“四大块”集成，等级认定，报备批复“现场评价”“医院等级评审析解——基于医院自身“评”、“改”、“建”的专家评审1、医院自身主导性、主动性是前提，也是基准线2、医院决策层运筹力、管理层协调力、操作层执行力的展演3、专家：对医院评、改、建的认同与促进医院等级评审析解——如何吃透标准1、《标准》所载，均为医院连轴运转着的“课堂作业”2、《标准》设计思路、设置条款的导向、评审办法、考量工具、方式已然作了刷新调整；参评专家，待评医院应当与时俱进医院等级评审析解——摸清医院现状1、医院真实状况与《标准》之间差距的总体估量2、医院面对“书面评价”、“统计信息分析评价”、“现场评价”、“社会评价”的估量医院等级评审析解——评审条款：“改”、“建”明细1、列“改”、“建”明细表单2、设计“总盘子”3、按PDCA循环“改”、“建”4、制定“工程”进度表医院等级评审析解医院等级评审析解——三个时段，六个步骤

三个时段：医院等级评审析解六个步骤：

第一步骤：顶层设计应当妥帖1、“第一责任人”、领导小组、专职办公室2、组织核心小组：研习，整懂《实施细则（2011）》理念、思路、方法；目标、导向、运用工具、阶段目标、改进与持续改进目标。3、充分认识新一轮医院评审全员、全方位、全过程、全面展开的“四全”特点。4、“改”、“评”、“建”时间-行为-路径“总盘子”铺排。5、组织院内“第三方”调查，摸查医院现状与《标准》间的真实差距，作为创建的初始数据。医院等级评审析解第二步骤：分段/层铺排1、院级：整理“三个关系”；院-科，决策层-管理层-操作层，医药护技-行政后勤2、科室/部门：以增建的章、制为框架，结合本科室具体情况按《标准》再作细化、补充，增强可操作性。3、在整理“三个关系”中学习并履行监管职责，有效落实定期监管检查、分析、反馈，逐步调整管理观念、思路、方法，增强服务临床的意识医院等级评审析解第三步骤：组织落实1、构建医院——各层级委员会——临床科室——管理部门组织架构；便于新一轮医院评审，便于改进与持续改进，与医院现时暨发展规划相应的2、管理层：“阵地”前移到临床科室，为院科两级搭建便捷、高效的沟通平台，以利临床执行力的提升。3、搞活医院质量与安全、医疗质量与安全管理4、营造“人人参与”氛围和局面医院等级评审析解第四步骤：序贯揉查1、院级宣讲——部门解读——科室学习领会——院内专家答疑——信息汇总、整理、发布新指令——临床科室、管理部门适时调整，纠偏。2、邀请省内专家现场指导——信息再汇总、整理——再发布新指令——临床科室、管理部门再调整，再整改。3、申请安排“指导评审”：——整理指导信息——形成新一轮指令——部门配合临床、药、技科室再学习，再领会，再整改4、变条款的泛化认识为支撑要素分析、把控。医院等级评审析解第五步骤：客观评价1、对照标准条款的性质结果，正确认识“院内第三方”调查生成的初始数据2、充分运用PDCA循环、追踪、访谈等工具，正确分析、把握差距成因，问题焦点，解决问题