中老人合理用药专家讲座

中老年人合理用药陶国枢解放军总医院老年医学研究所中老人合理用药第1页

老年人伴随年纪不停增加各器官功效逐步衰退，对药品吸收、分布、代谢、排泄及其作用与青壮年有很大差异；尤其老年人又往往一人多病，用药种类较多，药品不良反应（ADR）及药源性疾病亦随之增加，中老人合理用药第2页

据调查，住院老年人ADR发生率为27.3%，是成年人4~8倍。；老年人住院病因分析，ADR占15%~30%，而成年人只占3%。所以，老年人用药品种及剂量方面须格外小心慎重。中老人合理用药第3页

年北京23家三级特等及甲等医院调查门诊处方中，60岁以上老年人占就诊处方总数26.1%（而老年人只占人口10.1%），平均每人用药2~5种，注射剂占14.8%，注意注射药不经肝脏首关效应，轻易产生中毒反应。中老人合理用药第4页抗感染药占全部药费31%，占第1位（国外普通为第3~4位﹚，白蛋白占第3位，这是很不合理，不但造成成很大浪费，延误了诊治，还造成血源性传染病及药源性疾病流行，误导了市场生产流通领域，影响了国家及医药卫生界声誉。中老人合理用药第5页

医院及医生不能靠卖药盈利养活自已（现占我们医院收入50%以上），应靠科学管理，节约开支，高效率，高质量热情周到及人性化服务,赢得患者任,就会茯得双赢效果。中老人合理用药第6页●据卫生部药品不良反应监测中心汇报：在我国各级医院住院病人中，每年约有19.2万人死于药源性疾病，远远超出传染病死亡人数。每年因药品不良反应住院人数为250万，其中有1/5为严重反应（轻者致残，重者致死）。急症患者中约有1％~4％是因为用药不妥所致。

中老人合理用药第7页●

1990年全国调查聋哑儿童为182万，其中用抗生素致残逾百万（链霉素、庆大、卡那、小诺、妥布、万古、新霉素），还有水杨酸类阿司匹林，利尿剂利尿酸、速尿等，且以每年2~4万人速度递增。●

据美国报道，每年有10.6万人死于药源性疾病，占死因第4位，仅次于心血管病，中风及肿瘤。●

据世界卫生组织调查，在各国住院病人中发生药品不良反应约占15％。中老人合理用药第8页

中老年人各器官功效衰退，对药品吸收、代谢、排泄及其作用影响一中老人合理用药第9页生理学研究资料显示：

人体主要器官结构和生理功效，自成年（20~25岁）之后，就以每年1％速度衰减。中老年人各器官生理功效改变中老人合理用药第10页胃肠粘膜萎缩胃肠蠕动延缓胃肠供血降低中老年人消化器官生理衰退对药品吸收影响

影响胃肠对药品吸收，易使胃肠功效障碍中老人合理用药第11页药品代谢↓半衰期延长肝脏微粒体P450

酶活性↓脂肪肝慢性肝病药品不良反应发生率↑中老年人肝脏功效衰退对药品代谢影响中老人合理用药第12页中老年人肾脏功效衰退对药品排泄影响肾单元（200万个）

80岁为20岁1/3饮水少高血压肾病糖尿病肾病药物排泄缓慢半衰期延长药物易蓄积中毒中老人合理用药第13页中老人合理用药第14页中老年人对药品反应差异很大药品反应差异↑各器官功效↓神经内分泌↓免疫功效↓药品耐受性↓个体差异↑过敏反应↑中老人合理用药第15页老年人用药常见几个误区二中老人合理用药第16页

市场上所谓“新药”全是新吗？

新药名≠新成份

一个上市新药普通需要3～5年四期临床验证，才能给予比较正确评价。

求新中老人合理用药第17页治病用药不能跟着广告走，应用经过长久考验老药疗效更确实、更安全。

老年人应用新药要慎重

中老人合理用药第18页我国是一个药品原料生产大国，谨防假洋药。有些药品作用与剂量存在着较大种族差异。国人用洋药剂量必须重新探索。

求洋中老人合理用药第19页

求多

品种越多，药品不良反应发生率越高

5以下10~205~1050~6010~1560~8015以上80~100药品（种）不良反应（％）中老人合理用药第20页药品疗效不依价格而定，须看是否对症下药。市场经济条件下，华丽包装≠高质量合理用药＝高效＋无毒＋方便＋价廉

求贵中老人合理用药第21页

滥用保健药

补药不可滥用，药补不如食补，应本着缺什么补什么，气虚补气，血虚补血，脾虚补脾，肾虚补肾，不可滥补、过补。“一日过补，十日不复”。中老人合理用药第22页

最近，芬兰政府出资4300万美元做一項大型维生素试验，参加人数2.9万人，观察5-8年。结果：服用维生素A和E组与抚慰剂对照组比，死于癌症，维生素组比对照组高18%，死于心脏病，维生素组比对照组高50%。中老人合理用药第23页深入研究证实，维生素C存在于天然桔子内，是很好抗氧化剂，能够预防心脏病和癌症，但离开整体桔子后，单纯维生素C，若每日超出500mg，则变为促氧化剂，则可制造上亿个自由基，损伤细胞，从而引发心脏病和癌症。所以天然和化学合成是两种截然不一样产品，不能等同并论。中老人合理用药第24页最近几項大型研究证实，血中维生素A高轻易罹患骨质疏松症，增加2倍骨折风险。维生素A吸收入体内，储存于脂肪内，不易排泄，轻易蓄积中毒。成人每日生理需求为3000微克以下，但许多复合维生素丸往往含量为4500微克，超出了上限，长久服用，既可中毒。中老人合理用药第25页

中药应用有几千年历史，对中华民族繁衍兴盛做出了重大贡献。但人们对中医药有一个误解，认为长久服用中药有益无害。

中药无毒吗？请人们切记，是药三分毒！中老人合理用药第26页

近年来，国内外都有报道,有些中药可致肾脏损害,甚至急性肾衰，其中有雷公藤、马兜铃、山兹姑、木通、牵牛子、苍耳子、大麻、使君子、益母草、云南白药、胖大海，普通服药一天至数周，初始显著胃肠反应，很快出现氮质血症、少尿、无尿、尿毒症，重者死亡。中老人合理用药第27页

年5月北京市140位受害者，集体诉讼北京同仁堂有限责任企业，受害者服用了该企业生产龙胆泻肝丸造成肾功效损害或肾功效衰竭。该药含关木通内含马兜铃酸有较强肾毒性作用。中老人合理用药第28页马兜铃酸肾病，已成为近年降临床上常见一类肾病，病理特征：肾间质纤维化，肾小管坏死。临床特征：恶心、食欲不振、少尿、无尿、皮肤瘙痒、蛋白尿、血肌酐上升、肾小球沪过率下降、贫血、高血压、肾功效衰竭。现已发觉临床上惯用有40余种中草药及中成药，含有马兜铃酸。如马兜铃、关木通、天仙藤、汉防己、寻骨风、龙胆泻肝丸等中老人合理用药第29页

据统计，我国制造龙胆泻肝丸中药厂，约有200余家，由此而引发肾脏损害患者约为10万人以上。4月国家药监局已要求停顿使用关木通做为药材原料，《中国药典》已将关木通删除。由这一经典案例足能够引发我们对滥用中成药警觉。中老人合理用药第30页

近年来研究发觉，对心脏有毒性中草药：附子、乌头、万年青、八角枫、雪上一枝蒿等含有强心甙；罗布麻、夹竹桃等可致心律失常；洋金花、番木鱉、甜瓜蒂、砒石、藜芦、蟾酥、六神丸等对心肌细胞有毒害作用。中老人合理用药第31页水解后可析出氢氰酸抑制呼吸中枢，重者可马上致死。如白果、银杏、苦杏仁、桃仁、木薯、瓜蒂等。雄黄、代赭石含有砷类；密陀僧含铅;轻粉、朱砂含汞类；经常服用含上述成份中成药，即可重金属中毒。中老人合理用药第32页

活络丹、补心丹、朱砂安神丸、冠心苏合丸、安宫牛黄丸、苏合香丸、至宝丹、冰硼散、磁朱丸、玉枢丹、牛黄清心丸等，均含有硃砂成份，含汞量超出食用标准，对心脏、肾脏有一定毒性，不能长久服用。中老人合理用药第33页

近年来报道中药不良反应雷公藤白细胞再障、肾衰18010＋茵栀黄注射液休克、心动过缓1042双黄连注射液心律不齐、哮喘1044复方丹参注射液休克、药品热、皮疹1233感冒通片血尿、消化道出血920消渴喘过敏性休克61柴胡注射液皮疹、休克101葛根素注射液溶血、肝损伤、高热250药品不良反应例数死亡数中老人合理用药第34页

老年人用药原则三中老人合理用药第35页合理用药四要素：安全有效

经济

适当

安全是合理用药前提，风险越小越好有效是合理用药目标，以病人远期预后为中心

经济是病人依从性良好基础，不然不能坚持适当是合理用药基本要求，要落实用药一直。包含选药适当、剂量适当、时间适当、路径适当、患者适当、价位适当、达标适当，中老人合理用药第36页⒈严格掌握用药指征，用药要少而精执行5种用药标准（不超出5种药品）;有相互干扰作用药慎用;可用可不用药不用;不滥用药；如抗生素、激素、解热镇痛药、镇静催眠药及未经论证保健药。

中老人合理用药第37页⒉

掌握好最正确用药剂量

最小剂量始，先用成人1/10，1/5。

注意微调逐步加量病情稳定逐步减量高危药品（洋地黄、抗心律失常药、抗高血压药、抗糖尿病药、抗肿瘤药、抗凝药、抗生素、消炎镇痛药、睡眠药、抗抑郁及抗精神失常药、麻醉药等）治疗剂量靠近中毒剂量。中老人合理用药第38页⒊遵照“时间治疗学”新概念，

掌握好用药最正确时间按照生理、病理、药理节律合理用药。按照吸收、作用最正确时间给药：洋地黄、胰岛素晨6时给药，皮质激素6~8时给药，抗高血压药要峰前给药。对胃肠刺激性较大药饭后服：抗生素、抗肿瘤、铁剂、氯化钾、阿斯匹林。中老人合理用药第39页⒊

掌握好用药最正确时间饭前服药：助消化胃蛋白酶合剂；抗酸药乐得胃；抗糖尿病药胰岛素、磺脲类、双胍类（拜糖平须与食品同服）；利胆药（利胆灵、利胆片）中老人合理用药第40页⒊

掌握好用药最正确时间睡前服药：睡眠药、驱虫药、抗肿瘤药、抗溃疡病药（法莫替丁、洛赛克）、钙剂。按时（依据半衰期）给药如抗生素、抗肿瘤、癌症止痛药等。中老人合理用药第41页⒋

加强对药品作用监护有条件单位应主动开展血药浓度监测。近年来，认为血药浓度只是反应人群平都有效浓度，仅是一个可信限范围，仍不够个体化。因为每个人药品作用靶器官位点-受体位点可能发生变异，基因可能发生突变，因而对药品反应不一。应监测每个人基因水平目标浓度,指导用药更为准确。中老人合理用药第42页抗心律失常药：

注意经常测量心率（脉搏）、心律及心电图。抗高血压药：注意测量血压。降血糖药：定时测量血糖、尿糖。利尿药：注意测血钾、钠、氯。中老人合理用药第43页

老年人用药不良反应虽常见但多可防止

美国麻省总医院一项前瞻性研究，观察非住院老年人30397人年（1999.6.-.6）药品不良反应，观察期间共发生药品不良反应1523例次，发生率为50.0/1000人年，其中578例次为严重反应（致残或致死），占不良反应30.8%，其中244例次(42.2%)认为是能够防止。中老人合理用药第44页

（1）处方错误占58.4%；（2)观察、监测、发觉不及时，占60.8%；（3）药品相互作用58%；（4）病人不遵医嘱用药占21.1%。可防止不良反应中最常见药品排列次序为心血管药品占24.5%，利尿药22.1%，降糖药占10.9%，抗凝药10.2%。最常见不良反应为：电解质紊乱/肾毒性占26.6%，胃肠反应21.1%，出血15.9%，代谢/内分泌障碍13.8%，神经精神问题8.6%。

深入分析发生药品不良反应原因中老人合理用药第45页

作者认为,非住院老年人药品不良反应很常见，而且后果严重。所以，老年科医生处方须慎之又慎；必须向病人提供充分与用药相关信息服务，如详细交待药品作用及可能产生不良反应和应对办法；加强对患者随访、监护和监测也是很主要。（JAMA，289：1107）中老人合理用药第46页⒍

重视非药品治疗

老年病60％以上属心－身疾病。

①

精神愉快，心理平衡。

②平衡膳食营养低盐、低胆固醇、低糖、高维生素、高纤维素。

③

适当运动（体力＋脑力）持之以恒。中老人合理用药第47页④

不吸烟，少饮酒，适当控制体重。⑤规律、科学、卫生、充实生活。⑥注意医患之间沟通，加健壮康指导和健康管理。6.重视非药品治疗中老人合理用药第48页

⒎

严格按照循证医学标准选择最正确保健治疗办法

来决议各个患者