休克专业知识讲座专家讲座

《急诊医学》第三章休克1休克专业知识讲座第1页

休克（Shock）

系指各种致病原因作用引发有效循环血容量急剧降低，造成器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功效受损综合征休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功效障碍至衰竭病理过程休克休克专业知识讲座第2页病因分类

病理生理机制

试验室辅助检验

治疗

临床特点

诊断判别诊疗

休克第一节概述休克专业知识讲座第3页分类休克

病因分类血流动力学分类神经源性休克过敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克

休克专业知识讲座第4页病理生理机制

病理生理改变微循环收缩微循环淤血微血栓和DIC释放儿茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽细胞膜功效障碍炎症介质释放内皮细胞损伤再灌注损伤MODS心肌抑制肺泡塌陷脑水肿少尿肝脏解毒功效下降肠粘膜屏障受损微循环改变体液代谢改变炎症介质释放主要器官继发损害休克专业知识讲座第5页血容量

心泵功效障碍血管容量

休克病理生理机制—始动步骤休克专业知识讲座第6页休克早期(缺血性缺氧期、代偿期)休克期(淤血性缺氧期、失代偿期)休克晚期(微循环衰竭期、难治期)病理生理机制—分期休克专业知识讲座第7页原始病因有效循环血容量↓微循环缺血微循环淤滞微循环衰竭细胞损坏器官衰竭

代偿性低血压失代偿性低血压顽固性低血压MOF休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期病理生理机制－分期休克专业知识讲座第8页血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动病理生理机制休克专业知识讲座第9页临床特点—分期依据临床表现休克代偿期

休克抑制期

精神担心、烦躁面色苍白、手足湿冷心动过速脉压减小、尿量降低神志冷淡、反应迟钝口唇发绀、皮肤花斑血压下降、脉压更小无尿、代谢性酸中毒、DIC休克纠正休克抑制期休克代偿MODS休克专业知识讲座第10页临床特点—分级

休克专业知识讲座第11页血常规尿、便常规凝血功效试验室检验血生化各脏器功效判断出凝血判断肾功效消化道出血RBC/Hb测定：失血性休克诊疗WBC计数/分类:感染性休克诊疗休克专业知识讲座第12页辅助检验X线检验

心电图

血流动力学

微循环检验

CVPCO

PCWP

休克专业知识讲座第13页监测－普通监测精神状态皮肤温度、色泽血压脉率尿量休克专业知识讲座第14页中心静脉压（5-10cmH2O）监测－特殊监测

休克特殊监测胃肠粘膜内pH值

心排出量心脏指数动脉血乳酸分析DIC检测血气分析肺毛细血管楔压(6-15mmHg)

休克专业知识讲座第15页休克诊断标准诊断1、有休克诱因2、意识障碍4、四肢湿冷、再充盈时间＞2s皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜0.5ml/(kg•h)3、脉搏＞100次／分或不能触及6、脉压＜30mmHg7、原高血压者收缩压较基础水平下降>30％5、收缩压＜90mmHg休克专业知识讲座第16页不经典原发病不经典心肌梗死呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现无心前区疼痛及经典心电图表现诊断－特殊情况诊疗老年患者/免疫功效低下严重感染体温不升白细胞数不高休克专业知识讲座第17页诊断－特殊情况诊疗脉细心音低钝心率增快奔马律呼吸急促尿量降低表情担心少数血压高尿常规改变肢端湿冷早期表现休克专业知识讲座第18页诊断－特殊情况诊疗血尿素氮血糖肌钙蛋白乳酸肌酐血小板凝血因子胆红素酶学生化CVPFDPPAWP早期器官功效障碍休克专业知识讲座第19页休克各种类型区分体质性低血压体位性低血压判别诊疗休克专业知识讲座第20页休克治疗

去除原因、诱因

恢复有效循环血量

纠正微循环障碍

促进心脏功效

恢复正常代谢

治疗－治疗标准休克专业知识讲座第21页1

镇静吸氧禁食降低搬动仰卧头低位下肢抬高20°-30°有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位注意保暖

心电血压呼吸脉氧饱和度234治疗－普通办法（1）休克专业知识讲座第22页5留置导尿管监测尿量补充血容量改进低氧血症纠正酸中毒678治疗－普通办法（2）休克专业知识讲座第23页多巴胺轻、中度休克：5-20μg/(kg·min)重度休克：20-50μg/(kg·min)多巴酚丁胺心源性休克：2.5-10μg/(kg·min)异丙肾上腺素心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5-1mg＋5%GS200-300ml,2-4μg/min治疗－血管活性药品休克专业知识讲座第24页去甲肾上腺素重度、极重度感染性休克：4-8μg/min肾上腺素过敏性克：0.5-1mg皮下或肌注间羟胺与多巴胺联用，100～200μg/min治疗－血管活性药品休克专业知识讲座第25页糖皮质激素感染性休克过敏性休克氢化可松300-500mg/d，3～5日其它药品纳洛酮0.4～

0.8mg静注1.6mg＋500ml液静滴治疗－其它药品休克专业知识讲座第26页1纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱保持有效肾灌注3血液净化治疗2补充容量前提下使用强效利尿剂合并有脑水肿可使用脱水剂治疗－防治并发症及MODS急性肾功效衰竭休克专业知识讲座第27页保持呼吸道通畅，连续吸氧

应用呼吸兴奋剂机械通气急性呼吸衰竭治疗－防治并发症和MODS

休克专业知识讲座第28页降低颅内压使用呼吸兴奋剂脑代谢活化剂加强支持疗法安定、苯巴比妥治疗－防治并发症及MODS

脑水肿治疗休克专业知识讲座第29页抗血小板凝集改进微循环应用肝素补充凝血因子处理并发症溶栓治疗

治疗－防治并发症和MODS

DIC治疗休克专业知识讲座第30页低血容量性休克Hypovolemicshock

心源性休克Cardiacshock感染性休克Septicshock

过敏性休克Anaphylacticshock神经源性休克Neurogenicshock休克Shock第二节各类休克特点及抢救休克专业知识讲座第31页血浆丢失失血脱水严重创伤其他病因低血容量性休克低血容量性休克休克专业知识讲座第32页低血容量性休克失血量预计休克专业知识讲座第33页低血容量性休克治疗紧急治疗心跳、呼吸骤停马上行心肺复苏病情危急边救治边检验、边诊疗先救治后诊疗进行抗休克治疗休克专业知识讲座第34页低血容量性休克治疗可使用休克服(裤)据预计，约可增加600～ml血液尽快控制活动性大出血休克专业知识讲座第35页建立静脉通道吸氧、机械通气监测生命指征配血测尿量完善临床检验进行病情评定按胸/腹/头/四肢次序外科处置急诊手术紧急措施低血容量休克治疗休克专业知识讲座第36页补液标准补液量补液种类实施晶/胶比3:1Hct﹤0.25或Hb＜60g/L时,补充RBC低血容量性休克－补充血容量

先快后慢失血量2－4倍速度和量依据监测结果调整休克专业知识讲座第37页

血压脉搏尿量中心静脉压红细胞比容等有条件可行血流动力学监测补液监测灌注良好指标尿量＞0.5ml/(kg•h)SBP＞100mmHg脉压＞30mmHgCVP:5.1-10.2cmH2O低血容量休克休克专业知识讲座第38页1休克纠正:生命体征平稳肢体变暖2补液量不足:5-10min输液200ml后血压不变3心功效不全:补液量足,无出血,而血压仍低4交感神经过分兴奋:病人烦躁、血压增高低血容量休克补液评价休克专业知识讲座第39页1心肌收缩力降低3心室充盈功效障碍2心脏射血功效障碍心源性休克－病因休克专业知识讲座第40页普通治疗限制补液量和速度血管活性药抗心律失常吗啡镇静心源性休克－治疗

休克专业知识讲座第41页24h内不用或少许应用洋地黄类1不用或少许应用糖皮质激素2能量合剂和极化液3主动脉内气囊反搏术（IABP）4心源性休克－治疗

急诊冠状动脉介入治疗(PCI)5休克专业知识讲座第42页感染性休克－病因革兰阴性G-杆菌感染病毒革兰阳性G+球菌感染其它致病微生物真菌

常见病因休克专业知识讲座第43页感染性休克－分型休克专业知识讲座第44页1.补液使CVP到达8-12mmHg平均动脉压≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg·h中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO2或ScvO2）≥70%早期目标治疗①2.血管活性药品

多巴胺去甲肾上腺素多巴酚丁胺液体复苏休克专业知识讲座第45页3.输注红细胞

液体复苏使CVP已到达8-12mmHg，但SvO2＜65%或ScvO2＜70%，Hb﹤70g/L，应输注红细胞使血细胞比容＞30%，Hb升至70～90g/L早期目标治疗②4.补充血小板血小板＜5×109/L时，即给血小板悬液1-2Ｕ治疗血小板在(5-30)×109/L，且有显著出血倾向时，应考虑输注血小板液体复苏休克专业知识讲座第46页常见抗原

异种蛋白

胰岛素加压素蛋白酶抗血清青霉素酶花粉浸液食物异体蛋白药物

抗生素类局麻药化学试剂过敏性休克休克专业知识讲座第47页升压药:DA20-40mg静注/肌注正肾1mg稀释静注过敏性休克－治疗123423药物性者必须立即停药

确诊后必须注射肾上腺素

加速补液如肺水肿，减慢速度

抢救处理（1）休克专业知识讲座第48页糖皮质激素地塞米松10-20mg/次