临床不合理用药分析医学知识讲座专家讲座

主讲人初晓艺临床不合理用药分析1临床不合理用药分析医学知识讲座第1页临床不合理用药危害临床不合理用药现实状况第一部分概述

临床上，不合理用药时有发生，轻者疗效不佳，延误诊疗和治疗，重者使病情加重或造成药源性疾病，以致死亡，不合理用药已成为威胁患者健康杀手。2临床不合理用药分析医学知识讲座第2页临床不合理用药危害临床不合理用药现实状况第一部分概述

世界卫生组织调查指出，全球病人有1/3是死于不合理用药，而不是疾病本身。国内不合理用药也相当严重，占用药患者12%～30%，药疗事故占医疗事故30%，美国有些人统计死亡病例中有30%以上是由药疗事故造成。4月，国家食品药品监管局公布药品不良反应年度汇报，共有69万起，呈逐年增加趋势。3临床不合理用药分析医学知识讲座第3页选药不恰当

未严格掌握药品适应证，是选药不妥主要原因。如上呼吸道感染、痛风性关节炎

第二部分原因及详细案例分析4临床不合理用药分析医学知识讲座第4页

患者，女，28岁，2日前受凉后出现鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，体温37.3℃，诊疗为感冒。

用药

①头孢噻肟钠2g+生理盐水250ml，每日2次，静脉滴注；②酚麻美敏片12片×1盒，每次1片，每日3次，口服。

分析

感冒多为病毒感染，普通不主张使用抗生素；对症用药。改为复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊1粒bid口服案例1-1

选药不恰当

5临床不合理用药分析医学知识讲座第5页

患者，男，66岁，高血压并发心衰，慢性阻塞性肺气肿（COPD）。

用药

①地高辛0.125mg，口服，每日1次；②美托洛尔（倍他乐克）50mg，口服，每日两次；③双氢克尿噻12.5mg，口服，每日两次。用药3天后患者呼吸困难加重。

分析

β受体阻滞剂使用方法用量及禁忌症；高血压合并心衰患者药品选取。停美托洛尔为缬沙坦80mg，口服，每日1次案例1-2

选药不恰当

6临床不合理用药分析医学知识讲座第6页

女性患者，38岁，慢性肾功效不全，肾性高血压，血压190/100mmHg，蛋白尿(+)，尿素氮15.6mmol/L，尿酸440ummol/L，肌酐350mmol/L。

用药①美托洛尔50mg，口服，每日两次；②厄贝沙坦150mg，口服，每日1次；③呋噻米片20mg，口服，每日两次。尽管采取3药联合降压，可是患者血压仍150-160/90-95mmHg，控制不理想。

分析肾性高血压合并肾衰患者药品选取；β受体阻滞剂不良反应。停用美托洛尔改为左旋氨氯地平5mg每日1次或卡维地洛25mg每日1次案例1-3

选药不恰当

7临床不合理用药分析医学知识讲座第7页忽略老年人和儿童用药特殊性老年人：心、脑、肝、肾等主要器官功效逐步衰退，对药品耐受性降低；往往多病并存，病情复杂，用药不妥易发生不良反应。

如：抗胆碱药、抗组胺药、抗抑郁药、抗精神病药

儿童：机体各组织器官发育不完善，生理功效还未成熟，解毒功效较差，对药品耐受力差。

如：感冒发烧用药、氨基糖苷类抗生素、万古霉素、去甲万古霉素、四环素类、氟喹诺酮类8临床不合理用药分析医学知识讲座第8页

王某，男，70岁，腹痛、腹泻5h，诊疗为急性胃肠炎。用药①阿托品0.3mg×10使用方法：0.6mg口服3次/d②诺氟沙星0.2g×24使用方法：0.4g/次口服2次/d

分析患者为老年男性，需考虑到其肝肾功效和病理情况。改为山莨菪碱10mgprn

诺氟沙星0.2g每日2次案例2-1老年人用药特殊性9临床不合理用药分析医学知识讲座第9页

患者，男，63岁，就诊时血压190/120mmHg，心电图示左心室肥厚，空腹血糖5.8mmol/L，尿蛋白(+)，尿酸410umol/L，LDL3.1mmol/L。患者嗜烟酒，体重指数（BMI）29.50Kg/m2。

用药①倍他乐克25mg，口服，每日两次；②氢氯噻嗪25mg，口服，每日两次；用药后患者血压仍在150/100mmHg左右；1周后空腹血糖6.8mmol/L，尿酸460umol/L，LDL3.40mmol/L，都有升高。案例2-2老年人用药特殊性β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂对糖、脂代谢影响；ARB类降压药应用。停用倍他乐克改为氯沙坦50mg每日1次氢氯噻嗪12.5mg，口服，每日2次10临床不合理用药分析医学知识讲座第10页使用方法、用量不合理

剂型使用不正确用药剂量不合理

给药时间不合理

阿司匹林肠溶片、康泰克胶囊、甲硝唑片剂用作栓剂、含化片口服、多酶片嚼服如多西环素、氟康唑胶囊如调血脂药辛伐他汀11临床不合理用药分析医学知识讲座第11页

男性患者，49岁，高血压。用药

将20mg硝苯地平缓释片掰开，分成10mg，口服，3次/日。

案例3-1使用方法用量不合理硝苯地平缓释片10mg每日2次分析注意硝苯地平缓释制剂使用方法和用量。12临床不合理用药分析医学知识讲座第12页

女性患者，62岁，高血压。用药

左旋氨氯地平2.5mg，口服，每日两次。案例3-2

使用方法用量不合理改为每日1次或加用卡托普利或缬沙坦分析左旋氨氯地平为长期有效制剂，天天用药一次即可，如单用疗效不佳，可与ACEI或ARB类适用。13临床不合理用药分析医学知识讲座第13页

患者，女，72岁，诊疗为高胆固醇血症、单纯性肥胖症。用药①洛伐他汀胶囊20mg×12粒×2盒，每日1粒，口服；②消胆胺散4g×12袋×2盒，每次1袋，每日3次，口服。案例3-3

分析洛伐他汀与消胆胺适用可在肠道发生结合，降低生物利用度；洛伐他汀用于老年患者需注意用量和用药时间。

使用方法用量不合理改为4mg或10mg规格14临床不合理用药分析医学知识讲座第14页联适用药不合理伴随药学事业发展，研制出新药不停推向临床，临床用药处方更趋复杂，联适用药为常见给药方式。联适用药要考虑到各种药品理化性质，配伍是否恰当；不然，会造成血药浓度波动高于或低于有效血药浓度范围，降效或未到达预期治疗目标。另外，因各种药品都有其固有独特作用，联适用药可产生协同作用、拮抗作用，所以作为药师除了熟悉惯用药品作用、使用方法、适应症，也要熟悉药品不良反和禁忌证。15临床不合理用药分析医学知识讲座第15页联适用药不合理

重复用药药品配伍不妥包含配伍禁忌和溶媒选取不妥药品间相互拮抗药品联用加重副作用不合理中西药联用

16临床不合理用药分析医学知识讲座第16页

男性患者，63岁，高血压伴2型糖尿病。检验尿蛋白（+）。

处方①硝苯地平缓释片20毫克，口服，每日两次；②卡托普利25毫克，口服，每日3次；③缬沙坦80毫克，口服，每日1次。

分析

钙拮抗剂硝苯地平与ACEI类药品适用可增强降压效果；ACEI与ARB适用均作用于血管担心素-醛固酮系统，虽可使血压深入降低，但也可显著增加不良反应事件（如低血压、高血钾以及肾脏损害）。

案例4-1

重复用药

无须使用17临床不合理用药分析医学知识讲座第17页

患者，男，37岁，诊疗为风湿性关节炎。处方①醋酸强松片5mg×30片，每次2片，每日3次，口服；②双氯芬酸钠栓50mg×12粒，每次1粒，每日2次，塞入肛门；③扶他林15g×1支，适量涂于患处，每日3～4次，外用。

分析

处方使用药品通用名；双氯芬酸钠栓和扶他林主要化学成份均为双氯芬酸，属重复用药。案例4-2

重复用药

无须使用18临床不合理用药分析医学知识讲座第18页配伍不妥配伍禁忌溶媒选取不妥19临床不合理用药分析医学知识讲座第19页配伍不妥配伍禁忌维生素C与维生素K1，维生素C与胰岛素，地塞米松与葡萄糖酸钙，地塞米松与维生素B6注射液，6-氨基酸注射液-848与止血敏注射液脂肪乳与氯化钾注射液20临床不合理用药分析医学知识讲座第20页配伍不妥溶媒选取不妥

培氟沙星、依诺沙星、奥沙利铂选取0.9%氯化钠注射液作溶媒，产生沉淀或络合物；

泮托拉唑、奥美拉唑选取5%葡萄糖注射液500ml稀释而产生淡红色沉淀反应。

配伍稀释时超剂量、超浓度静脉给药。红霉素1.0g+5%葡萄糖注射液100ml静滴，浓度过大，易造成静脉炎。

另外，中药注射剂成份复杂，宜依听说明书选择适当溶媒,不然轻易造成不良反应增加。21临床不合理用药分析医学知识讲座第21页

某女，40岁，发烧数日，伴代谢性酸中毒。用药青霉素钠注射剂800万U5%碳酸氢钠注射液100ml×210%葡萄糖注射液250ml使用方法：静滴，1次/d案例4-3

分析青霉素钠在水溶液PH6-6.5时最稳定，假如低于5或超出8时极易分解。与5%碳酸氢钠混合使用，混合可分解失活，应分别注射。药品配伍不妥22临床不合理用药分析医学知识讲座第22页

某女，40岁，发烧数日，伴代谢性酸中毒。用药青霉素钠注射剂800万U5%碳酸氢钠注射液100ml×210%葡萄糖注射液250ml使用方法：静滴，1次/d案例4-3药品配伍不妥青霉素钠注射剂800万U生理盐水250ml5%碳酸氢钠注射液100ml10%葡萄糖注射液250ml使用方法：静滴，1次/d23临床不合理用药分析医学知识讲座第23页

常见原因两种药品作用在同一作用部位或受体上发生竞争。体内过程相互影响药品效应拮抗药品相互拮抗24临床不合理用药分析医学知识讲座第24页

男性患者，48岁。诊疗为高血压，胃溃疡。用药

①奥美拉唑20毫克，口服，每日两次；

②硝苯地平缓释片20毫克，口服，每日两次。

患者用药后血压波动，控制不好。案例4-4

分析奥美拉唑可使缓控释系统受到破坏，造成硝苯地平溶出加紧，药理作用增强，并失去长期有效缓释作用。停用奥美拉唑改为枸橼酸铋钾冲剂110mg，口服，每日4次。药品相互拮抗25临床不合理用药分析医学知识讲座第25页

女性患者，因双膝关节疼痛1周入院。既往有高血压病史，当前血压160/100mmHg。诊疗为风湿性关节炎，高血压。

用药①卡托普利25毫克，口服，天天3次，②布洛芬缓释胶囊300毫克，口服，每日两次。治疗1天后，患者刚有所缓解血压出现反弹，控制不好。案例4-5

分析

非甾体抗炎药布洛芬经过抑制前列腺素合成发挥治疗作用，ACEI类药品经过促进前列腺素合成与释放发挥降压作用，二者联用可相互拮抗。药品相互拮抗26临床不合理用药分析医学知识讲座第26页

用药①卡托普利25毫克，口服，天天3次，②布洛芬缓释胶囊300毫克，口服，每日两次。案例4-5药品相互拮抗或停用布洛芬缓释胶囊，改为风湿骨痛胶囊停用卡托普利，改为硝苯地平缓释片20mg，口服，每日2次。27临床不合理用药分析医学知识讲座第27页消化系统疾病联适用药不合理消化系统疾病为常见病和多发病，以消化系统疾病用药为例，分析一下常见药品相互拮抗致药效降低案例。28临床不合理用药分析医学知识讲座第28页

患者，女，41岁，因腹痛2周食欲不振入院。胃镜检验提醒，十二指肠溃疡（A2期）。

用药①法莫替丁，20mg，bid②硫糖铝混悬液，10ml，tid案例4-6

分析黏膜保护剂硫糖铝需要在酸性环境中才能发挥药效。而抑酸剂会影响其药效。假如确需适用抑酸剂，应在服用黏膜保护剂前半小时或后1小时用药。抑酸剂+黏膜保护剂29临床不合理用药分析医学知识讲座第29页

患者，男，29岁，因反酸、烧心、胸骨后隐痛1月余就诊。胃镜检验提醒，反流性食管炎（GERD）。用药①奥美拉唑，20mg，bid②多潘立酮，10mg，tid案例4-7

分析多潘立酮和抑酸药品联适用药可增加疗效。但促动力药可加速胃肠蠕动，从而降低抑酸剂吸收。必须适用时，两药应最少间隔1小时，或者抑酸药剂量增加1/4。抑酸剂+促动力药30临床不合理用药分析医学知识讲座第30页

患者，男，35岁，腹痛1个月，因近3日排黑便就诊。试验室检验示，血红蛋白（HGB）97g/L，胃镜检验示，十二指肠溃疡。用药①奥美拉唑，20mg，bid②琥珀酸亚铁，0.2g，tid

案例4-8

分析胃酸可增加铁剂溶解度助于其吸收，与抑酸剂适用会降低疗效。对于合并贫血患者，可使用硫糖铝或铋剂代替PPI。抑酸剂+铁剂改为枸橼酸铋钾或硫糖铝。31临床不合理用药分析医学知识讲座第31页

其它不合理联用抗生素+微生态制剂抗生素+柳氮磺胺吡啶抗生素+思密达思密达+微生态制剂西沙必利+抗抑郁药32临床不合理用药分析医学知识讲座第32页

其它不合理联用标准上任何1种微生态制剂都不宜与抗生素同时服用,如须同时应用,可错开给药时间,或首先应用抗生素控制感染后,再选取微生态制剂调整菌群失调。抗生素+微生态制剂33临床不合理用药分析医学知识讲座第33页

其它不合理联用

柳氮磺吡啶与抗生素同时应用,会使肠道细菌量降低,影响其分解产生5-氨基水杨酸

，降低疗效，不宜同服。抗生素+柳氮磺胺吡啶34临床不合理用药分析医学知识讲座第34页

其它不合理联用

若必须同时应用,普通二者服药时间应相隔2小时以上。抗生素+思密达思密达+微生态制剂35临床不合理用药分析医学知识讲座第35页

其它不合理联用

西沙必利选择性作用于胃肠壁5-HT受体发挥作用，三环类抗抑郁药是经过阻断NA和5-HT再摄取而发挥抗抑郁作用。两药适用会影响疗效。西沙必利+抗抑郁药36临床不合理用药分析医学知识讲座第36页联用造成药品副作用增加常见原因两种药品副作用相同或相同经过影响药品在体内吸收、分布、代谢、排泄而使药效增强，易发生毒性反应如西沙必利+抗抑郁药、复方磺胺甲基异恶唑+维生素C37临床不合理用药分析医学知识讲座第37页

女性患者,38岁,慢性肾炎,高血压。

用药①卡托普利25毫克,口服,每日3次②螺内酯20毫克,口服,每日两次用药5天后,患者出现下肢软弱无力,心悸。检验血钾5.8mmol/L（正常值为3.5