临床使用和规范化管理专家讲座

医院特殊管理药品

临床使用与规范化管理

姚荣成

曲靖市第一人民医院1学术资源临床使用和规范化管理第1页特殊管理药品包含

特殊管理药品包含

麻醉药品

精神药品

医疗用毒性药品

放射性药品2学术资源临床使用和规范化管理第2页麻醉药品和精神药品使用与管理3学术资源临床使用和规范化管理第3页

相关法规

《药品管理法》

《麻醉药品和精神药品管理条例》

《麻醉药品临床应用指导标准》

《精神药品临床应用指导标准》

《处方管理方法》

《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理要求》4学术资源临床使用和规范化管理第4页《麻醉药品和精神药品管理条例》

颁布中华人民共和国国务院令第422号

《麻醉药品和精神药品管理条例》已经年7月26日国务院第100次常务会议经过，现予公布，自年11月1日起施行。总理年8月3日5学术资源临床使用和规范化管理第5页麻醉药品品种中华人民共和国卫生部1996年1月16日卫药发[1996]第3号文件公布我国麻醉药品现有119个品种我院麻醉药品现有以下7个品种6学术资源临床使用和规范化管理第6页针剂：4个品种贴剂：1个品种片剂：2个品种

针剂：盐酸吗啡针枸橼酸芬太尼针瑞芬太尼针盐酸哌替啶针贴剂：芬太尼透皮贴剂片剂：盐酸吗啡缓释片磷酸可待因片

7学术资源临床使用和规范化管理第7页精神药品品种中华人民共和国卫生部1996年1月16日卫药发[1996]第3号文件公布我国精神药品现有136个品种，其中一类精神药品53个，二类精神药品83个。我院精神药品现有以下6个品种。8学术资源临床使用和规范化管理第8页我院精神药品

一类：1个品种二类：5个品种

针剂片剂一类盐酸氯胺酮针二类咪达唑仑针地西泮针地西泮片苯巴比妥钠针艾司唑仑片9学术资源临床使用和规范化管理第9页我院药品类易制毒化学品盐酸麻黄碱注射液10学术资源临床使用和规范化管理第10页医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定11学术资源临床使用和规范化管理第11页

医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理机构和人员

12学术资源临床使用和规范化管理第12页医疗机构应该建立由分管责任人负责，医疗管理、药学、护理、保卫等部门参加麻醉、精神药品管理机构，指定专职人员负责麻醉药品、第一类药品日常管理工作13学术资源临床使用和规范化管理第13页

1.医疗机构要把麻醉药品、第一类精神药品管理列入本单位年度目标责任制考评，建立麻醉药品、第一类精神药品使用专题检验制度，并定时组织开展检验，做好检验统计，及时纠正存在问题和隐患。

2医疗机构应建立并严格执行麻醉药品、第一类精神药品采购、运输、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件汇报、值班巡查等制度，制订各岗位人员职责。

3医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理人员应该掌握与麻醉、精神药品相关法律、法规、要求，熟悉麻醉药品、第一类精神药品使用和安全管理工作。

4医疗机构应配置工作责任心强、业务熟悉药学专业技术人员负责麻醉药品、第一类精神药品采购、储存保管、调配使用及管理工作，人员应保持相对稳定。

14学术资源临床使用和规范化管理第14页麻醉药品、第一类精神药品验收和储存

15学术资源临床使用和规范化管理第15页

1.麻醉药品、第一类精神药品入库验收必须货到即验，最少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收统计双人签字。入库验收应采取专簿统计，内容包含：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、使用期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。

2.在验收中发觉缺乏、破损麻醉药品、第一类精神药品应双人清点登记，报医疗机构责任人同意并加盖公章后向供货单位查询、处理。

3.储存麻醉药品、第一类精神药品实施专员负责、专库（柜）加锁。对进出专库（柜）麻醉、精神药品建立专用帐册，进出逐笔统计，统计内容包含：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、使用期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字，做到帐、物、批号相符。

16学术资源临床使用和规范化管理第16页开具麻醉药品、精神药品使用专用处方17学术资源临床使用和规范化管理第17页麻醉药品、精神药品处方格式由三部分组成：（一）前记：医疗机构名称、处方编号、患者姓名、性别、年纪、身份证实编号。（二）正文：病情及诊疗：以RP或者R标示，分列药品名称，规格，数量,使用方法用量。（三）后记：医师签章，药品金额以及审核、调配、查对、发药药学专业技术人员署名。18学术资源临床使用和规范化管理第18页麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，处方右上角分别标注“麻”、“精一”；第二类精神药品处方印刷用纸为白色，处方右上角标注“精二”。19学术资源临床使用和规范化管理第19页开具麻醉药品、第一类精神药品使用专用处方。处方格式及单张处方最大限量按照《麻醉药品、第一类精神药品处方管理要求》执行

医师开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应该在病历中统计。医师不得为他人开具不符合要求处方或者为自己开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

处方调配人、查对人应该仔细查对麻醉药品、第一类精神药品处方，署名并进行登记；对不符合要求麻醉药品、第一类精神药品处方，拒绝发药。

20学术资源临床使用和规范化管理第20页

患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂，再次调配时，应该要求患者将原批号空安瓿或者用过贴剂交回，并统计收回空安瓿或者废贴数量。21学术资源临床使用和规范化管理第21页

医疗机构内各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，查对批号和数量，并作统计，剩下麻醉药品、第一类精神药品应办理退库手续22学术资源临床使用和规范化管理第22页

收回麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴由专员负责计数、监督销毁，并作统计23学术资源临床使用和规范化管理第23页

患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，医疗机构应该要求患者将剩下麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医疗机构，由医疗机构按照规定销毁处理24学术资源临床使用和规范化管理第24页

医疗机构发觉以下情况，应该马上向所在地卫生行政部门、公安机关、药品监督管理部门汇报：一、在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢；二、发觉骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品25学术资源临床使用和规范化管理第25页

处方权获得26学术资源临床使用和规范化管理第26页

医疗机构应该按照相关要求，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理培训。执业医师经考评合格后取得麻醉药品和第一类精神药品处方权，药师经考评合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。

医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。

27学术资源临床使用和规范化管理第27页

医师应该按照卫生部制订麻醉药品和精神药品临床应用指导标准，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

28学术资源临床使用和规范化管理第28页

门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长久使用麻醉药品和第一类精神药品，首诊医师应该亲自诊查患者，建立对应病历，要求其签署《知情同意书》。

病历中应该留存以下材料复印件：

（一）二级以上医院开具诊疗证实；

（二）患者户籍簿、身份证或者其它相关有效身份证实文件；

（三）为患者代办人员身份证实文件。

29学术资源临床使用和规范化管理第29页

除需长久使用麻醉药品和第一类精神药品门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。

30学术资源临床使用和规范化管理第30页

为门（急）诊患者开具麻醉药品注射剂，每张处方为一次惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超出7日惯用量；其它剂型，每张处方不得超出3日惯用量。

第一类精神药品注射剂，每张处方为一次惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超出7日惯用量；其它剂型，每张处方不得超出3日惯用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超出15日惯用量。

第二类精神药品普通每张处方不得超出7日惯用量；对于慢性病或一些特殊情况患者，处方用量能够适当延长，医师应该注明理由。

31学术资源临床使用和规范化管理第31页

为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超出3日惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超出15日惯用量；其它剂型，每张处方不得超出7日惯用量。

32学术资源临床使用和规范化管理第32页

为住院患者开具麻醉药品和第一类精神药品处方应该逐日开具，每张处方为1日惯用量。

33学术资源临床使用和规范化管理第33页

对于需要尤其加强管制麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次惯用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次惯用量，仅限于医疗机构内使用。

34学术资源临床使用和规范化管理第34页医疗机构应该要求长久使用麻醉药品和第一类精神药品（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次35学术资源临床使用和规范化管理第35页处方由调剂处方药品医疗机构妥善保留。普通处方、急诊处方、儿科处方保留期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保留期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保留期限为3年。

处方保留期满后，经医疗机构主要责任人同意、登记立案，方可销毁36学术资源临床使用和规范化管理第36页癌症疼痛治疗

37学术资源临床使用和规范化管理第37页一.概述二.有效治疗癌痛障碍三.癌症疼痛评定四.癌症疼痛综合治疗五.树立正确癌痛治疗观念38学术资源临床使用和规范化管理第38页一、概述39学术资源临床使用和规范化管理第39页（一）癌痛发生率及严重程度

疼痛是癌症患者常见症状是癌症患者生活质量下降丧失生活勇气最主要原因是一个没有国界世界性难题40学术资源临床使用和规范化管理第40页WHO统计全世界每年约有新发癌症患者1200万人其中30%～50%伴有不一样程度疼痛全世界天天最少有500万人忍受着癌痛折磨在癌痛患者中50%是中等至猛烈程度疼痛，30%是猛烈至难以忍受疼痛41学术资源临床使用和规范化管理第41页在发达国家50%癌痛患者未得到满意治疗在我国，各期癌症患者中51.5%至61.6%伴有不一样程度疼痛

42学术资源临床使用和规范化管理第42页影响癌痛控制原因主要来自于人们陈旧观念：癌症就是痛苦，无可救药止痛药易成瘾，宁可痛死，也不能上瘾；只有在医生认为病人疼痛难忍时，才准许使用。43学术资源临床使用和规范化管理第43页（二）控制癌痛主要性

假如疼痛得不到缓解严重干扰病人情绪影响病人食欲、睡眠使已衰弱病人情况愈加恶化使病人焦虑、恐惧加重丧失自控力44学术资源临床使用和规范化管理第44页WHO在20世纪80年代将癌症姑息治疗定为癌症四项基本处理之一预防早期诊疗根治治疗姑息治疗当初选择切入点是处理癌症疼痛45学术资源临床使用和规范化管理第45页1982年世界卫生组织在意大利组织了教授会议成立了世界卫生组织癌痛治疗教授委员会经讨论一致认为应用现有和为数有限镇痛药品就能够解除大多数癌症病人疼痛46学术资源临床使用和规范化管理第46页1986年公布《癌症三阶梯止痛治疗标准》提议在全球范围内推广1986年出版《CancerPainRelief》提出到年在全世界范围内“使癌症病人不痛”目标47学术资源临床使用和规范化管理第47页年国际疼痛协会正式确认：

疼痛为第五大生命体征慢性疼痛是一个疾病必须得到规范治疗48学术资源临床使用和规范化管理第48页年欧洲疼痛学会联盟发起“欧洲镇痛日”年国际疼痛研究学会确定10月11日为“世界镇痛日”提出口号：免去疼痛是患者基本权利49学术资源临床使用和规范化管理第49页为了响应IASP(国际疼痛研究会)号召年10月20日中华医学会疼痛学分会在人民大会堂盛大举行年“世界镇痛日暨中国镇痛周”新闻公布会从年世界镇痛日开始设置中国镇痛周主题定为反抗癌痛50学术资源临床使用和规范化管理第50页（三）疼痛定义疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引发不愉快感觉和情感体验。疼痛是患者主观感受，只能由患者描述，医务人员不能依据本身临床经验对患者疼痛强度做出论断。疼痛应该是患者所说那样，而不是医生所认为应该怎样。WHO，1979年；国际疼痛研究协会IASP，1986年51学术资源临床使用和规范化管理第51页（四）癌痛发病机理癌本身浸润引发周围组织、内脏压迫、缺血、坏死、梗阻，溃疡或骨转移及神经损伤占85.1%癌症治疗引发疼痛占22.9%与肿瘤无关急慢性内科和急性外科情况占2.9%52学术资源临床使用和规范化管理第52页（五）疼痛分类急性痛有明确开始时间连续时间短于3个月惯用止痛方法可控制疼痛

慢性痛疼痛连续3个月以上常伴有焦虑、抑郁等精神心理改变生理功效和生活质量严重受损临床上较难控制癌痛多指慢性痛

53学术资源临床使用和规范化管理第53页（五）疼痛分类伤害感受性疼痛-有害刺激作用在伤害感受器躯体痛

疼痛部位明确表现为刺痛、酸痛如骨转移和手术后痛内脏痛

胸腹部脏器受癌肿浸润、压迫或牵引所引发定位不明确，表现为挤压痛、胀痛或牵拉痛54学术资源临床使用和规范化管理第54页（五）疼痛分类神经病理性疼痛

癌肿浸润或治疗引发神经末梢或中枢神经系统受损所致表现为烧灼样、钳夹样、触电样阵发性疼痛多伴有感觉或运动功效丧失55学术资源临床使用和规范化管理第55页

为何还有50%癌症疼痛病人疼痛

没有缓解？

癌症疼痛是世界性难题癌症疼痛机理未明确医护人员问题医药管理部门问题病人及家眷问题56学术资源临床使用和规范化管理第56页二.有效治疗癌痛障碍来自医务人员方面相关问题：缺乏癌痛治疗教育及知识85.3%对疼痛评价不足78.2%顾虑麻醉品管理条例害怕病人成瘾39.5%顾虑止痛药副作用73.6%顾虑病人对止痛药产生耐药性给药剂量不足57学术资源临床使用和规范化管理第57页

医护人员问题

不能按规范评定疼痛未常规使用疼痛评定方法

疼痛描述完全规范占7.1%疼痛描述不规范占92.9%对疼痛程度描述不规范占83.6％对疼痛程度评价不规范占66.7%对疼痛性质描述不规范占29.2%121例（62.1%）存在2种或以上不规范描述

58学术资源临床使用和规范化管理第58页来自病人方面相关问题不愿汇报疼痛，原因是：52.9%担心分散医生治疗肿瘤注意力害怕疼痛意味着病情恶化担心不是“好”病人不愿使用止痛药，原因是：害怕药品成瘾85.2%怕产生耐受性，越用越多担心药品副作用78.9%担心药费超出支付能力61.9%二.有效治疗癌痛障碍59学术资源临床使用和规范化管理第59页来自医药卫生管理部门相关问题不重视癌痛治疗不能全部报销对麻醉药品管理过严(1天→15天)药品供给不足二.有效治疗癌痛障碍60学术资源临床使用和规范化管理第60页三．癌痛评定正确疼痛评定是控制癌症疼痛最关键一步897名肿瘤学家搜集了6个月来治疗70,000多名癌症患者资料进行研究结果充分说明疼痛评价不足是有效治疗癌痛最大障碍61学术资源临床使用和规范化管理第61页评定标准

相信病人主诉当前全世界均以患者自己陈说为评定疼痛程度最好标准全方面评定动态评定62学术资源临床使用和规范化管理第62页常见误区一病人疼痛程度由医护人员判定不相信病人主诉给予“抚慰剂”试探疼痛真假63学术资源临床使用和规范化管理第63页癌痛评定步骤：首先是相信病人疼痛主诉采取疼痛病史。了解疼痛程度、特征、以往治疗效果评定疼痛强度是选择药品依据了解病人心理状态详细体格检验试验室和影象检验但检验时不应停顿止痛治疗64学术资源临床使用和规范化管理第64页评定终点是建立疼痛诊疗使疼痛治疗计划个体化疼痛诊疗包含疼痛病因和病理生理：病因癌症癌症治疗或者操作并发或者非肿瘤疾病病理生理伤害性疼痛神经性疼痛65学术资源临床使用和规范化管理第65页NCCN成人癌痛治疗指南年由美国国家综合癌症网络（NCCN）成人癌痛教授组制订指南.疼痛强度必须量化因为制订治疗决议是基于疼痛强度评分结果66学术资源临床使用和规范化管理第66页NCCN成人癌痛治疗指南年依据0–10数字评分量表对疼痛强度进行三级分类：重度疼痛（7–10）中度疼痛（4-6）轻度疼痛（1-3）67学术资源临床使用和规范化管理第67页预计患者疼痛程度4种分级法：1.数字评分法（numericalratingscales,NRS）2.主诉疼痛评分法

（verbalratingscale,VRS）

⒊

目测模拟法（visualanaloguescale,VAS）

⒋疼痛面容计分尺68学术资源临床使用和规范化管理第68页无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度012345678910NRS1、疼痛数字评分法晚上我会疼醒？疼痛使我通宵难眠！！69学术资源临床使用和规范化管理第69页1.数字评分法（numericalratingscales,NRS）从0到10数字，表示从无痛到最猛烈疼痛，由患者自己圈出一个数字，表明其疼痛程度。012345678910

无痛

最猛烈痛

70学术资源临床使用和规范化管理第70页2.主诉疼痛评分法

（verbalratingscale,VRS）0度：无痛。Ⅰ度：轻度。可耐受，不影响睡眠，可正常生活。Ⅱ度：中度。疼痛显著，睡眠受干扰，需用普通性止痛镇静、安眠药。Ⅲ度：重度。疼痛猛烈，伴有自主神经功效紊乱，睡眠严重受干扰，需用麻醉性药品。71学术资源临床使用和规范化管理第71页⒊目测模拟评分法（visualanaloguescale,VAS）用一长10cm直线，左端表示无痛，右端表示最猛烈疼痛。患者在最能代表其疼痛程度位置划一交叉线。从左端至划线处cm数即疼痛分数。如：

无痛

最痛72学术资源临床使用和规范化管理第72页⒋疼痛面容计分尺0=非常愉快无痛苦1=稍有一点疼痛2=疼痛重一些3=显著疼痛4=强烈疼痛5=能够想象最强疼痛73学术资源临床使用和规范化管理第73页上述每一个方法都是有效和可靠国际上通用数字评分法74学术资源临床使用和规范化管理第74页疼痛影响评定1.

日常活动012345678910无影响完全影响

2.情绪012345678910无影响完全影响3.行走能力75学术资源临床使用和规范化管理第75页疼痛影响评定4.正常工作（包含家庭以外工作和家务）5.与他人之间关系6.睡眠7.生活享受76学术资源临床使用和规范化管理第76页四、癌症疼痛综合治疗（一）病因治疗（二）止痛药治疗（三）非药品治疗（四）神经阻滞疗法等77学术资源临床使用和规范化管理第77页四、癌症疼痛综合治疗（一）病因治疗1.抗肿瘤治疗1.1放疗骨转移、脊髓压迫、脑转移等1.2化疗对化疗敏感肿瘤如：淋巴瘤、小细胞肺癌、骨髓瘤等1.3手术姑息性手术切除肿瘤；手术固定病理性骨折，解除脊髓压迫和肠梗阻等78学术资源临床使用和规范化管理第78页四、癌症疼痛综合治疗2.合并症或伴发病治疗如：感染引发疼痛抗感染治疗79学术资源临床使用和规范化管理第79页常见误区二

不能区分：与肿瘤急症相关疼痛还是与肿瘤急症无关疼痛

与肿瘤急症相关疼痛：

骨折或承重骨骨折与感染相关疼痛内脏梗阻或穿孔（急腹症）脑转移软脑膜转移硬膜外转移NCCN成人癌痛临床实践指南年80学术资源临床使用和规范化管理第80页与肿瘤急症相关疼痛

止痛+针对性特殊治疗骨折——骨科处理脑转移——皮质激素、放疗急腹症——外科处理感染——抗生素81学术资源临床使用和规范化管理第81页（二）药物治疗药品治疗是控制癌痛主要方法1982年世界卫生组织提出1986年正式推出可使90%癌症病人疼痛得到有效缓解使75%以上晚期癌症患者疼痛得以解除82学术资源临床使用和规范化管理第82页WHO推荐药品治疗癌痛五个关键点：口服——无创性按时按阶梯个体化给药注意详细细节83学术资源临床使用和规范化管理第83页口服用药

（Bymouth）方便无创给药路径患者无须依赖护理人员防止注射引发不适不能口服药品病人经皮肤给药直肠栓剂84学术资源临床使用和规范化管理第84页按时给药（bytheclock）

止痛剂应有规律地“按时”给予而不是“按需”——出现疼痛时才给按照药品半衰期及作用时间定时给药目标是使疼痛得到连续缓解

“按需”——出现暴发痛时给予85学术资源临床使用和规范化管理第85页按阶梯用药（bytheladder）这套方法基础是使用止痛药阶梯概念止痛药选择应依据疼痛程度由轻到重按次序选择不一样强度止痛药品86学术资源临床使用和规范化管理第86页87学术资源临床使用和规范化管理第87页88学术资源临床使用和规范化管理第88页个体化给药

（Fortheindividual）药品剂量必须依据患者详细情况决定患者对麻醉药品敏感度个体间差异很大阿片类药品没有标准剂量能使患者疼痛控制剂量就是正确剂量89学术资源临床使用和规范化管理第89页注意详细细节（Attentiontodetail）监测用药效果尽可能降低药品不良反应90学术资源临床使用和规范化管理第90页1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）

非甾体类抗炎药是轻度疼痛首选药品经过阻断环氧化酶抑制前列腺素合成而产生止痛和退热作用NSAIDs不激活阿片受体不产生耐药性没有生理或心理依赖性91学术资源临床使用和规范化管理第91页应用指征：疼痛伴有肿瘤外周组织炎性反应如:皮肤转移结节或浸润骨转移非甾体类抗炎药联合阿片类药品镇痛作用比单用各药效果强可产生“节约阿片类药品剂量”效果92学术资源临床使用和规范化管理第92页镇痛作用有一个最高极限（即天花板效应）剂量不要超出包装说明上限制剂量NSAIDs主要毒性作用发生于肾和胃肠道能够出现在任何时候肾功效衰竭肝功效不全出血胃炎/溃疡93学术资源临床使用和规范化管理第93页非阿片类止痛药品李同度等《WHO三阶梯止痛标准》1999年药物惯用有效剂量mg/4-6h给药路径主要副作用阿司匹林250~1000口服过敏、胃刺激、血小板功效障碍扑热息痛500~1000口服肝、肾毒性布洛芬200~400口服胃肠道刺激、血小板降低消炎痛25~50口服胃肠道刺激萘普生250~500口服胃肠道刺激94学术资源临床使用和规范化管理第94页2.阿片类药品阿片类药品是治疗中度至重度疼痛主要镇痛药品经过与中枢神经系统内及外特异性受体结合而产生镇痛效果95学术资源临床使用和规范化管理第95页阿片类药品分为两类：短半衰期者作用时间3~4小时如：吗啡、二氢吗啡酮、可待因、氢可酮度冷丁、芬太尼、羟考酮长半衰期者作用8~12小时如：口服吗啡控释片芬太尼透皮贴剂(72小时）96学术资源临床使用和规范化管理第96页依据止痛效果分为两类：弱阿片类—用于轻至中度疼痛如：可待因、羟考酮强阿片类—用于中至重度疼痛如：吗啡、美沙酮、芬太尼等97学术资源临床使用和规范化管理第97页

评分≥4未使用过阿片类药初始剂量滴定给予短效阿片类药品快速滴定初始剂量口服5~15mg60分钟后再评定2~3个剂量周期后仍无效→改静滴或全方面疼痛评定初始剂量静滴

2~5mg15分钟后再评定或2~3小时后再评定以确定有效剂量NCCN成人癌痛临床实践指南年98学术资源临床使用和规范化管理第98页评分≥4使用过阿片类药初始剂量计算前24小时口服药品所需总量99学术资源临床使用和规范化管理第99页阿片类药品个体剂量滴定疼痛程度剂量评分未变或增加增加50%~100%评分降为4~6分重复相同剂量评分降为0~3分按需给予当前有效剂量或2~3小时后再评定确定有效剂量

NCCN成人癌痛临床实践指南年100学术资源临床使用和规范化管理第100页随访24小时计算24小时总量转换成长期有效药品计算24小时总量10%~20%作为暴发痛剂量NCCN成人癌痛临床实践指南年

101学术资源临床使用和规范化管理第101页重度疼痛24小时内全方面再评定中度疼痛24~48小时内全方面再评定同时给予防治胃肠道副反应处理给予患者及家眷进行疼痛治疗教育解除患者及家眷顾虑

NCCN成人癌痛临床实践指南年102学术资源临床使用和规范化管理第102页临床惯用阿片类药品吗啡（morphine）治疗中至重度疼痛最惯用有效性高，对全部疼痛都有效对连续性钝痛最好剂量易于调整剂量大小无限制药代药效特征明确103学术资源临床使用和规范化管理第103页长久用药无严重器官毒性作用无封顶效应可各种路径给药（口服、静脉注射、肌肉注射、皮下注射、经直肠、硬膜外或鞘内给药）价格相对较低104学术资源临床使用和规范化管理第104页

吗啡控释片(MorphineExtended-ReleaseTablets)

美菲康（盐酸吗啡控释片）

美施康定（硫酸吗啡控释片）

10mg~30mg口服1次/8~12小时

临床惯用阿片类药品105学术资源临床使用和规范化管理第105页羟考酮控释片（奥施康定,Oxycodone）双相吸收：即释38％缓释62％10mg/20mg/30mg口服1次/8~12小时

临床惯用阿片类药品106学术资源临床使用和规范化管理第106页临床惯用阿片类药品芬太尼透皮贴剂(transdermalfentanyl）效能是吗啡75~100倍高效、低分子量、高脂溶性≥12小时才能到达需要血药浓度连续止痛72小时副作用与吗啡类似，比吗啡显著减轻107学术资源临床使用和规范化管理第107页可待因（codeine）弱阿片受体激动剂可直接抑制延脑咳嗽中枢止痛时间4~6小时30~120mg1次/4小时再加大剂量，副作用增加临床惯用阿片类药品108学术资源临床使用和规范化管理第108页临床惯用阿片类药品泰勒宁(Tylox)盐酸羟考酮（oxycodonehydrochloride）5mg对乙酰氨基酚（acetaminophen）

500mg1~2粒1次/4~6小时109学术资源临床使用和规范化管理第109页临床惯用阿片类药品

曲马多人工合成中枢性止痛剂含有阿片和非阿片双重性质非肠道给药效力是吗啡1/10口服剂量50mg-100mg1/4-6小时缓释片1/12小时副作用轻微110学术资源临床使用和规范化管理第110页临床惯用阿片类药品氨酚曲马多片对乙酰氨基酚325mg+曲马多37.5mg中重度疼痛1片/4~6小时111学术资源临床使用和规范化管理第111页杜冷丁（Dolantin,Pethidine）

治疗急性疼痛

慢性癌痛不宜使用杜冷丁比吗啡止痛效果弱相当于吗啡1/8作用时间短2.5~3.5小时代谢产物去甲杜冷丁含有毒性临床惯用阿片类药品112学术资源临床使用和规范化管理第112页阿片类药品等效剂量药品口服胃肠外吗啡

30mg1次/4小时10mg1次/4小时多瑞吉25μg/h=吗啡片50mg/d口服

=美菲康30mg/12小时113学术资源临床使用和规范化管理第113页阿片类药副反应处理

便秘—最常见最持久副反应应预防性使用缓泻剂惯用药品番泻叶、麻仁丸、西沙必利增加液体摄入添加膳食纤维114学术资源临床使用和规范化管理第114页阿片类药副反应处理

假如便秘加重评定便秘病因和严重程度排除肠梗阻针对其它病因进行治疗依据需要调整剂量，确保每1-2天有一次排便考虑辅助镇痛用药以降低阿片类药品用量115学术资源临床使用和规范化管理第115页阿片类药副反应处理

恶心、呕吐—开始用药第1周给予胃复安、吗丁啉必要时给予盐酸恩丹西酮恶心、呕吐易产生耐受性1~2周后症状消失，停用止吐药116学术资源临床使用和规范化管理第116页镇静、嗜睡—常发生在首次治疗时剂量大幅度增加时大多数病人在数天后对此产生耐受性如病人出现连续嗜睡状态应停用其它镇静催眠剂加用非阿片药品以降低阿片剂量或脊髓内阿片给药±局部麻醉等阿片类药副反应处理117学术资源临床使用和规范化管理第117页

呼吸抑制是最严重副反应从小剂量开始逐步增加阿片药品剂量极少出现呼吸抑制钠络酮0.2mg~0.4mg静脉注射可马上解除呼吸抑制阿片类药副反应处理118学术资源临床使用和规范化管理第118页阿片类药副反应处理使用长半衰期药品钠络酮每2~3小时给药钠络酮0.8mg溶于250ml葡萄糖液中静点钠络酮剂量依据病人呼吸频率来调整以呼吸恢复正常又不拮抗镇痛作用为目标119学术资源临床使用和规范化管理第119页长久用阿片类药品治疗会出现阿片类药品耐药性及生理依赖性不能把它与精神依赖性（“成瘾”）相混同阿片类药品耐药性概念是：为维持镇痛效