中国骨质疏松诊治指南专家讲座

中国骨质疏松诊治指南中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会内分泌科李裕明

中国骨质疏松诊治指南第1页指南内容概述危险原因临床表现诊疗预防与治疗中国骨质疏松诊治指南第2页概述定义－WHO（世界卫生组织）

骨质疏松症是全身性骨量降低，骨微结构破坏，造成骨脆性增加，易发生骨折为特征全身性骨病。正常骨骼是由皮质骨和支状骨结构而成。疏松骨骼中国骨质疏松诊治指南第3页概述定义－NIH（美国国立卫生研究院）骨质疏松是一个以骨强度下降、骨折风险性增加为特征骨骼系统疾病。骨强度反应了骨骼两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。NIHConsensusDevelopmentConferenceonOsteoporosis，正常骨质疏松中国骨质疏松诊治指南第4页骨强度＝骨量（骨矿密度）＋骨质量骨量：骨骼中矿物质含量骨质量：是一个综合指标，与骨骼结构、骨转换率、矿化程度、累积损伤、胶原特征等各种原因相关。骨骼结构需满足骨骼作为杠杆（刚度）和弹簧（韧度）两方面需要。中国骨质疏松诊治指南第5页骨质疏松症患者，骨骼内部会出现骨小梁变细、穿孔和断裂，易于发生微骨折或骨折。

骨软化：有机质不变，矿物质降低骨硬化：有机质不变，矿物质增多骨质疏松：有机质降低，矿物质降低中国骨质疏松诊治指南第6页骨质疏松分类原发性骨质疏松：绝经后骨质疏松（Ⅰ型）：绝经后5~10年内老年性骨质疏松（Ⅱ型）：指70岁后发生骨松特发性骨质疏松：主要指发生在青少年继发性骨质疏松：中国骨质疏松诊治指南第7页危险原因不可控制原因人种老龄女性绝经母系家族史中国骨质疏松诊治指南第8页危险原因可控制原因低体重性激素低下吸烟、过分饮酒、咖啡及碳酸饮料体力活动缺乏饮食中钙和维生素D缺乏有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药品中国骨质疏松诊治指南第9页临床表现疼痛腰背酸痛或周身酸痛脊柱变形严重者身高缩短和驼背骨折胸椎、腰椎、髋部（股骨头）、桡骨尺骨远端和肱骨近端为常见部位发生过一次骨折，再次骨折风险显著增加中国骨质疏松诊治指南第10页骨密度测定（BMD）单光子骨密度测定（SPA）双光子骨密度测定（DPA）单能X线骨密度测定（SXA）双能X线骨密度测定（DXA）定量计算机断层摄影术（QCT）定量超声测定法（QUS）中国骨质疏松诊治指南第11页骨代谢和骨转换测定惯用检测：血清钙、磷、VitD3骨形成指标：血清碱性磷酸酶、骨钙素（OC、BGP）、骨源性碱性磷酸酶、Ⅰ型前胶原C端肽（PICP）、Ⅰ型前胶原N端肽（PINP）。骨收吸指标：空腹2小时尿钙/肌酐比值、血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）、Ⅰ型胶原C端肽（S-CTX）、尿吡啶啉（Pyr）、脱氧吡啶啉（d-Pyr）、尿Ⅰ型胶原C端肽（U-CTX）、尿Ⅰ型胶原N端肽（U-NTX）中国骨质疏松诊治指南第12页诊疗标准WHO推荐诊疗标准：BMD测定方法：DXA测定（TScore，T值）BMD测定部位：腰椎1~4和股骨颈正常：T值≥-1.0骨量降低：-2.5＜T值＜-1.0骨质疏松：T值≤-2.5严重骨质疏松T值≤-2.5同时伴有骨折中国骨质疏松诊治指南第13页诊疗临床通用指标：脆性骨折（低BMD，同时伴其它危险原因骨折发生危险增加）骨密度（BMD）（反应70％骨强度）其它方法（定量超声，X线摄片）试验室检验（骨形成和骨吸收指标）骨量下降30％才能显现，对早期诊疗意义不大中国骨质疏松诊治指南第14页诊断骨质疏松症诊疗流程分析和治疗骨质疏松流程15中国骨质疏松诊治指南第15页预防预防最终目标：防止发生第一次骨折初级预防：未发生骨折但有骨松危险原因，或骨量降低（-2.5＜TScore≤-1）者二级预防和治疗：已经有骨松（TScore≤-2.5）或已发生骨折骨质疏松能够预防，预防意义大于治疗中国骨质疏松诊治指南第16页治疗办法基础治疗抗骨吸收药品促进骨形成药品其它治疗钙剂VitD双膦酸盐降钙素SERM雌激素PTH中药植物雌激素中国骨质疏松诊治指南第17页预防和治疗策略基础办法：调整生活方式骨健康基本补充剂钙剂（成人800MG/天，绝经后妇女和老年人1000MG/天）维生素D（成人200IU/天，老年人400－800IU/天）当前尚无充分证据表明单纯补钙能够替换其它抗骨质疏松药品治疗。维生素D用于治疗骨松时，应与其它药品联合使用。中国骨质疏松诊治指南第18页预防和治疗策略药品治疗适应症：已经有骨质疏松症（T≤-2.5）已发生脆性骨折已经有骨量降低（-2.5＜T≤-1）并伴有骨质疏松症危险原因者中国骨质疏松诊治指南第19页预防和治疗策略抗骨吸收药品：双磷酸盐：阿仑膦酸盐（福善美）降钙素：鲑鱼降钙素（密盖息）、鳗鱼降钙素（益盖宁）选择性雌激素受体调整剂（SERM）：雷罗昔芬（60mgqd）雌激素：中国骨质疏松诊治指南第20页阿仑膦酸钠（福善美）有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换。大样本随机双盲对照临床试验研究证据表明阿仑膦酸钠（福善美）显著提升腰椎和髋部骨密度，显著降低椎体及髋部等部位骨折发生危险福善美是骨质疏松治疗方案中首个且唯一含有十年临床使用研究资料药品中国骨质疏松诊治指南第21页预防及治疗22抗骨吸收药品－双磷酸盐阿仑膦酸钠对椎体骨折影响中国骨质疏松诊治指南第22页预防及治疗23抗骨吸收药品－双磷酸盐阿仑膦酸钠对非椎体骨折影响中国骨质疏松诊治指南第23页抑制破骨细胞活性，降低骨转换提升腰椎及髋部骨密度降低椎体与非椎体骨折危险预防及治疗阿仑膦酸钠24抗骨吸收药品－双磷酸盐中国骨质疏松诊治指南第24页

抑制破骨细胞生物活性和降低破骨细胞数量。可预防骨量丢失并增加骨量。能降低椎体骨折惯用制剂：鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物中枢性止痛作用可能与增加β内啡肽释放以及对下丘脑有直接作用，促进PGE2合成，降低钙离子流出细胞相关。适合有严重疼痛症状骨质疏松患者。降钙素中国骨质疏松诊治指南第25页降钙素临床应用鲑鱼降钙素50IU/次，皮下或肌肉注射，依据病情每七天2-5次，鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/日鳗鱼降钙素20IU/周，肌肉注射。应用疗程视病情及患者其它条件而定不良反应：面部潮红、恶心，偶有过敏现象中国骨质疏松诊治指南第26页骨质疏松治疗27抗骨吸收药品－降钙素鲑鱼降钙素显著降低新发椎体骨折危险性抚慰剂N=203鲑鱼降钙素200IU/日N=20729.6%19.3%5%10%15%20%25%30%35%40%危险性降低最少一次新发椎体骨折百分比200IU/日鲑鱼降钙素鼻喷剂有效降低既往已经有1-5次椎体骨折患者新发骨折危险性36％PROOFStudy——CharlesH.ChesnutIIIetal.AmJMed.;109:267-276*RR=0.6495%CI:0.43~0.97P=0.0336%中国骨质疏松诊治指南第27页选择性雌激素受体调整剂（SERMs）有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。能阻止骨丢失，增加骨密度，显著降低椎体骨折发生率，对于髋部骨折预防无效只用于女性患者，少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重围绝经期妇女暂时不宜使用。有静脉栓塞病史，有血栓倾向者，长久卧床和久坐期间禁用中国骨质疏松诊治指南第28页雷洛昔芬：抑制破骨细胞活性，降低骨转换降低椎体骨折发生率对髋部骨折证据不充分骨质疏松治疗29抗骨吸收药品－SERMs中国骨质疏松诊治指南第29页骨质疏松治疗30抗骨吸收药品－SERMs雷洛昔芬—骨以外作用

尚没有增加心血管事件证据对乳房、子宫内膜无不良反应轻度增加静脉血栓危险（与HRT和三苯氧胺相同）中国骨质疏松诊治指南第30页雌激素类这类药品只能用于女性患者适应症：有绝经期症状（潮热、出汗等）及/或骨质疏松症及/或骨质疏松危险原因妇女，绝经早期开始用收益大于风险注意事项：激素治疗方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应依据患者情况个体化应用最低有效剂量坚持定时随访和安全检测（尤其是乳腺和子宫）提议全方面评定利弊中国骨质疏松诊治指南第31页骨质疏松治疗32抗骨吸收药品－雌激素类雌激素治疗与骨质疏松对BMD有益预防椎体骨折可能也预防非椎体骨折绝经早期效果更加好(<60岁)中国骨质疏松诊治指南第32页骨质疏松治疗33抗骨吸收药品－雌激素类HRT利与弊再评定风险乳腺癌 心脏事件 （绝经早期？） 中风 血栓和栓塞老年痴呆受益绝经症状泌尿生殖道萎缩

骨质疏松结肠癌中国骨质疏松诊治指南第33页骨质疏松治疗34抗骨吸收药品－雌激素类绝经早期开始明确适应证和禁忌证最低有效剂量局部问题局部治疗个体化加强安全性监测短期？HRT使用标准中国骨质疏松诊治指南第34页促骨形成药品甲状旁腺素（PTH）：适合用于严重骨松者20ug/d肌肉注射用药期间监测血钙水平治疗时间不宜超出2年中国骨质疏松诊治指南第35页骨质疏松治疗36促进骨形成药品－PTHrhPTH(1-34)降低新发椎体骨折危险*p<0.001vs.PlaceboRiskReductionPlacebo(n=448)rhPTH20(n=444)rhPTH40(n=434)642219100%75%50%0%25%%ofWomen80246101214RR0.31(0.19,0.50)*RR0.35(0.22,0.55)*65%69%No.ofwomenwhohad>1fractureNEnglJMed.May10;344(19):1434-41.

中国骨质疏松诊治指南第36页骨质疏松治疗37促进骨形成药品－PTHrhPTH(1-34)降低非椎体骨折危险

*p=0.02vs.Placebo**p=0.01vs.Placebo01234567Placebo(n=544)rhPTH40(n=552)%ofWomen30141453%54%No.ofwomenwhohad>1non-vertebralfragilityfractureRR0.46(0.25,0.86)**RR0.47(0.25,0.88)*NEnglJMed.May10;344(19):1434-41.

rhPTH20(n=541)中国骨质疏松诊治指南第37页骨质疏松治疗38促进骨形成药品－PTHPTH治疗骨质疏松小剂量rhPTH(1-34)有促进骨形成作用降低椎体和非椎体骨折危险适合用于严重骨质疏松症中国骨质疏松诊治指南第38页骨质疏松治疗39其它药品－活性维生素DVitaminD

和椎体骨折EndocrineReviews23(4):560-569RRwith95%CI

FavorsVitaminDFavorsPlacebo中国骨质疏松诊治指南第39页骨质疏松治疗40其它药品－活性维生素DVitaminD

和非椎体骨折EndocrineReviews23(4):560-569RRwith95%CI

FavorsVitaminDFavorsPlacebo中国骨质疏松诊治指南第40页骨质疏松治疗41其它药品－活性维生素D对BMD有益活性维生素D降低跌倒危险，进而降低骨折危险应与其它治疗骨质疏松症药品适用中国骨质疏松诊治指南第41页其它治疗中药植物雌激素中国骨质疏松诊治指南第42页疗效观察脆性骨折BMD：每年测定一次骨转换指标：主要指标如骨钙素、CTX、NTXⅠ型：骨高转换Ⅱ型：骨低转换中国骨质疏松诊治指南第43页临床药品应用观点

对于骨质疏松性骨折内科处理，其实包括两个主要问题，也是处理2个不一样阶段:预防骨折阶段

发生骨折后预防再次骨折阶段中国骨质疏松诊治指南第44页骨质疏松治疗45药品药品选择BMD椎体骨折非椎体骨折益处风险雌激素++NS绝经症状乳腺癌,血栓，出血降钙素++NS止痛雷洛昔芬++(+)乳腺癌心血管病血栓,潮热阿仑磷酸盐+++上消化道刺激PTH+++升高骨作用骨以外作用中国骨质疏松诊治指南第45页几个骨质疏松治疗药品对骨折危险影响荟萃分析：最强效骨质疏松药品—福善美ORAG=骨折疏松症研究顾问组；V=椎骨;NV=非椎骨*福善美评定剂量为5–40mg(椎骨骨折)和10–40mg(非椎骨)摘自CranneyAetalEndocrRev;23(4):570-578.01020304050非椎骨骨折相对危险降低情况维生素D

(37%V,23%NV)降钙素(21%V,20%NV)钙剂

(23%V,14%NV)利噻膦酸钠{36%V,(27%NV,P<0.01)}HRT(34%V,13%NV)etidronate(37%V,1%NV)01020304050