中性粒细胞减少症肺部感染药学服务案例分析专家讲座

中性粒细胞降低症肺部感染药学服务案例分析中性粒细胞减少症肺部感染药学服务案例分析第1页患者信息患儿,13岁,身高：152cm，体重45Kg，BMI19.5主诉：服用巯嘌呤12天后右下肢出血点3天，发烧1天。现病史：11.12.3开始服用6-MP（50mg/d），12天后发觉右下肢有出血点及瘀斑.因发烧T39℃.

于11.12.16入院。既往史：.03.17确诊为标危APL。既往用药史：维甲酸、亚砷酸诱导缓解。IDA10mg×4d化疗四面期，8次鞘注。化疗时屡次肺部感染并头孢哌酮舒巴坦、替考拉宁、伏立康唑及氟康唑等药品治疗。中性粒细胞减少症肺部感染药学服务案例分析第2页患者信息T:39.4℃,普通情况可舌体及口腔黏膜散在奶块样斑块。双肺未闻干湿性啰音。12.15血常规：WBC0.9×109/L↓,ANC0.05×109/L↓，PLT13×109/L↓12.16肺部CT：无显著异常。中性粒细胞减少症肺部感染药学服务案例分析第3页入院诊疗Ⅳ度骨髓抑制发烧性中性粒细胞降低症血小板降低症口腔白色念珠菌病急性早幼粒细胞白血病中性粒细胞减少症肺部感染药学服务案例分析第4页12.16-01.14重组人粒细胞刺激因子注射液200ug,iv,qd12.16-12.25注射用美罗培南0.5,iv,q8h12.16-12.25伊曲康唑注射液0.2g,iv,q12h12.16-12.25注射用阿糖腺苷0.2g,iv,qd12.16-01.25西吡氯铵含漱液25mL,含漱,q6h12.16-01.255%碳酸氢钠注射液25mL,含漱,q6h12.16-01.25制霉菌素片100万u,po,tid12.16-01.25甲硫氨酸维生素B1注射液1支,iv,qd12.16-01.31复方氨基酸注射液(18aa-II)250ml,iv,qd10%氯化钾注射液5mL10%氯化钠注射液10mL对症、支持、输血：红细胞、血小板初始治疗中性粒细胞减少症肺部感染药学服务案例分析第5页美罗培南伊曲康唑替考拉宁12.1612.1712.2112.2212.1812.1912.2012.17：GM试验0.83，G试验(+);12.18:GM试验0.87，G试验(+)血培养(-)痰、大便、咽试子(-)12.21:注射用替考拉宁0.2,iv,qd12.21:盐酸氨溴索针30mg,iv,q12h中性粒细胞减少症肺部感染药学服务案例分析第6页中性粒细胞波动于0.04-0.2×109/L12.24GM试验：0.60;G试验(-)连续血培养(-)

，痰、大便培养（-）伊曲康唑美罗培南替考拉宁舒普深伊曲康唑12.2312.2412.2512.2712.2812.2912.2612.26-12.27尿量700～800mL中性粒细胞减少症肺部感染药学服务案例分析第7页病情及药品调整12.2812.26-12.27尿量700～800mLBUN9.10mmol/L↑，

SCr100.2umol/L停替考拉宁头孢哌酮舒巴坦1.5givq12h伊曲康唑0.2，iv，q12h12.31T39℃，咳痰，痰中带血ANC0×109/L，PLT22×109/LBUN8.81mmol/L,SCr96.3umol/LCockcroft公式计算肌酐去除率73ml/minGM试验:1.64；G试验(+)CT：双下肺多发毛玻璃样斑片影，密度不均，边界不清↑药师干预中性粒细胞减少症肺部感染药学服务案例分析第8页治疗思绪头孢哌酮舒巴坦+伊曲康唑病原不明，免疫力低下美罗培南+伊曲康唑+替考拉宁无显著效果继续找病原有一定效果BUN,SCr↑↑中性粒细胞减少症肺部感染药学服务案例分析第9页临床实践指南发烧和中性粒细胞降低期间更换抗菌药品时机及更换方法极少需要对病情稳定但有没有法解释连续发烧患者进行初始抗菌药品经验性更换。假如发觉感染，则应对应地调整抗菌药品（A-Ⅰ）。IDSA指南中性粒细胞减少症肺部感染药学服务案例分析第10页常见革兰氏阳性病原菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，包含MRSA肠球菌属，包含万古霉素耐药菌株

草绿色链球菌肺炎链球菌化脓性链球菌常见革兰氏阴性病原菌大肠杆菌克雷伯菌属肠杆菌属铜绿假单胞菌枸橼酸杆菌属不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌中性粒细胞降低患者常见细菌病原体中性粒细胞减少症肺部感染药学服务案例分析第11页发烧性中性粒细胞降低症高危粒缺>2周必须覆盖G+菌和G-菌，耐药菌？是否覆盖G+球菌？可能存在真菌感染：曲霉菌？念珠菌？既往屡次应用伏立康唑、氟康唑，唑类效果？药品不良反应考虑对造血功效影响对肾功效影响对肠道菌群影响中性粒细胞减少症肺部感染药学服务案例分析第12页中性粒细胞降低伴连续发烧患者经验性抗真菌治疗ECIL-1欧洲指南中性粒细胞减少症肺部感染药学服务案例分析第13页医师交流G+

G-念珠菌曲霉菌肾损害肝损害骨髓抑制CYP底物P糖蛋白底物其它泰能√√CCR≥70ml/min，不需调整剂量美罗培南√√CCR≥50ml/min，不需调整剂量万古霉素√++++--不宜与有肾损害药品适用替考拉宁√+++--几乎全经肾排出利奈唑胺√﹣-+--单胺氧化酶抑制剂氟康唑√√+++√可使P450代谢药品浓度升高伊曲康唑√√++-√CYP3A4代谢，相关药品需减量伏立康唑√√+++√CYP2C19,CYP2C9,CYP3A4代谢，相互作用多见卡泊芬净√√__+--经过水解和N-乙酰化作用迟缓代谢，肾损害无需调整药师信息中性粒细胞减少症肺部感染药学服务案例分析第14页卡泊芬净泰能12.301.112.311.21.51.31.4伊曲康唑MSC12.31痰培养:门多萨假单胞菌，美罗培南耐药，泰能敏感，头孢哌酮舒巴坦耐药.中性粒细胞连续波动于0.05-0.2×109/L12.29：GM试验：1.64；G试验(+)；01.01：GM试验2.12，G试验(+)舒普森中性粒细胞减少症肺部感染药学服务案例分析第15页患者及家眷交流自信心树立依从性教育饮食与生活食物柔软、易消化卫生清洁室内禁放动物、植物和鲜花，降低探视防止磕碰药师提议中性粒细胞减少症肺部感染药学服务案例分析第16页毛囊炎样红斑12.31始01.02中性粒细胞减少症肺部感染药学服务案例分析第17页卡泊芬净泰能12.301.112.31利奈唑胺1.21.5甲强龙1.31.4.1.5：WBC2.2×109/L，ANC0.83×109/L中性粒细胞减少症肺部感染药学服务案例分析第18页主要治疗药品12.31-01.16注射用亚胺培南西司他丁0.5,iv,q6h12.31-01.04静注人免疫球蛋白5g,iv,qd12.31-01.25注射用醋酸卡泊芬净50mg,iv,qd01.02-01.16利奈唑胺注射液600mg,iv,q12h01.02-01.11注射用甲波尼龙琥珀酸钠20mg,iv,qd中性粒细胞减少症肺部感染药学服务案例分析第19页药学关注药品相互作用甲泼尼龙酶诱导作用药品不良反应甲泼尼龙是否会加重霉菌感染抗菌药品对骨髓抑制作用甲强龙亚胺培南西司他丁对肠道菌群影响金双歧对检验结果干扰免疫球蛋白可使G试验假阳性监测趋势中性粒细胞减少症肺部感染药学服务案例分析第20页药学监护服用双歧杆菌乳杆菌三联活菌片监测大便杆球比监测ANC、PLT监测肝、肾功效防止摄入大量奶酪、熏肉、酱油、生啤等含酪胺丰富食物药师提议中性粒细胞减少症肺部感染药学服务案例分析第21页ANC逐步升高1.6GM试验：0.79;G试验(+)1.9胸部CT：双肺感染较前显著好转泰能+卡泊芬净+利奈唑胺1.61.71.81.91.101.111.12甲强龙中性粒细胞减少症肺部感染药学服务案例分析第22页1.14ANC：4.1×109/L，BUN7.1

mmol/L，sCr48umol/L1.15GM试验：0.59;G试验(-)血培养(-)咽试子、痰培养、大便培养（-）泰能卡泊芬净利奈唑胺1.131.141.151.161.171.181.1912.31中性粒细胞减少症肺部感染药学服务案例分析第23页1.20GM试验：0.39;G试验(-)1.21胸部CT：深入好转1.201.211.221.231.241.251.26卡泊芬净中性粒细胞减少症肺部感染药学服务案例分析第24页1.25GM试验：0.27;G试验(-)卡泊芬净1.201.211.221.231.241.251.26卡泊芬净中性粒细胞减少症肺部感染药学服务案例分析第25页出院带药双歧杆菌乳杆菌三联活菌片3片,po,tid伏立康唑片200mg,po,q12h中性粒细胞减少症肺部感染药学服务案例分析第26页出院患者教育用药依从性饮食生活复诊注意事项留下药师咨询电话，通知患者如有不适可电话咨询。中性粒细胞减少症肺部感染药学服务案例分析第27页药品治疗总结高危发烧性中性粒细胞降低症病原送检经验治疗，及早开始覆盖G-.G+菌尤其是假单胞菌：碳青霉烯类、头孢吡肟、

哌拉西林他唑巴坦预防真菌感染：氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑治疗真菌感染：卡泊芬净、脂质体两性霉素B拿到病原依据：覆盖G+球菌中性粒细胞减少症肺部感染药学服务案例分析第28页药品治疗总结除非有病原依据，疾病不进展，不更换药品停抗菌药品，ANC≧5×109停抗真菌药品，ANC≧5×109,多用两周剂量个体化：关注药品不良反应：关注药品相互作用：关注中性粒细胞减少症肺部感染药学服务案例分析第29页EdwardLivingston