令舒糖皮质激素在AECOPD中的应用专家讲座

糖皮质激素在AECOPD中应用

令舒糖皮质激素在AECOPD中的应用第1页AECOPD定义

AECOPD：以患者呼吸系统症状恶化为特征一个急性起病过程，其症状改变程度超出日常变异范围并造成需改变药品治疗--GOLDGOLD令舒糖皮质激素在AECOPD中的应用第2页3炎症是COPD关键病理改变令舒糖皮质激素在AECOPD中的应用第3页4HeZ,ChenY,ChenP,WuG,CaiS.

Respirology,.令舒糖皮质激素在AECOPD中的应用第4页SaettaM,etal.AmJRespirCritCareMed.1994;159:1646-1652嗜酸性粒细胞嗜中性粒细胞稳定时急性加重期细胞数/mm2AECOPD气道炎症加重

令舒糖皮质激素在AECOPD中的应用第5页1、嗜酸性粒细胞型COPD：嗜酸性粒细胞超出2.5％；2、中性粒细胞型COPD：中性粒细胞超出61％；3、粒细胞缺乏型COPD：嗜酸性粒细胞低于2.5％且中性粒细胞低于61％；4、混合性粒细胞型COPD：嗜酸性粒细胞超出2.5％而且中性粒细胞超出61％1.SimpsonJL,BoyleMJ,etal.Respirology,,11(1):54-612.GaoP,ZhangJ,HeX,etal.Journal.PLoSOne,,8(5):e57678.注：健康组痰中炎症细胞分布95%结点：中性粒细胞为61%，嗜酸粒细胞为2.5%基于炎症细胞AECOPD分类令舒糖皮质激素在AECOPD中的应用第6页7DickensJA,MillerBE,EdwardsLD,etal.RespirRes,.令舒糖皮质激素在AECOPD中的应用第7页不一样类型AECOPD炎症介质存在差异令舒糖皮质激素在AECOPD中的应用第8页AECOPD患者炎症特点比较GOLDGuidelinesErikBathoorn.etal.InternationalJournalofCOPD:4101–109COPDAECOPD哮喘特征性炎症细胞CD8+T细胞巨噬细胞中性粒细胞CD4+T细胞嗜酸性粒细胞中性粒细胞CD4+T细胞嗜酸性粒细胞肥大细胞炎症介质TNF-IL-8弹性蛋白酶RANTESIL-6IL-8RANTESIL-4IL-5IL-13RANTES：(regulateduponactivationnormalTcellexpressedandsecretedfactor)调整活化正常T细胞表示和分泌趋化因子令舒糖皮质激素在AECOPD中的应用第9页治疗目标治疗方法最小化此次急性加重影响

预防再次急性加重发生

支气管扩张剂糖皮质激素(证据A)抗生素控制性氧疗机械通气GOLDAECOPD治疗

令舒糖皮质激素在AECOPD中的应用第10页非生命威胁重度急性发作住院治疗GOLD糖皮质激素在AECOPD中应用

令舒糖皮质激素在AECOPD中的应用第11页糖皮质激素在AECOPD中应用-慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国教授共识（年修订版）令舒糖皮质激素在AECOPD中的应用第12页13JAndrewWoods,InternationalJournalofCOPD，:9421–430糖皮质激素在治疗AECOPD中作用综述文件：PubMedMedline(1950-年2月）Embase(1950-.2)平均年纪：62－69岁（540余例）FEV1：0.50－1.3L令舒糖皮质激素在AECOPD中的应用第13页改进肺功效

(FEV1)和动脉血氧不足(PaO2)(证据A)降低治疗失败率可降低早期复发风险，并缩短住院时间不能显著减低死亡率14JAndrewWoods,InternationalJournalofCOPD:9421–430

GunenHetal.CurrentOpinioninPulmonaryMedicine,15:133–137糖皮质激素作用令舒糖皮质激素在AECOPD中的应用第14页混合细胞型和中性粒细胞型对常规治疗＊反应差1混合细胞型和中性粒细胞型需要更长住院日及恢复时间1嗜酸性粒细胞型对常规治疗有很好反应1嗜酸性粒细胞型尤其是合并哮喘患者对糖皮质激素反应较其余类型好2-4嗜酸粒细胞和治疗前FeNO可作为激素治疗AECOPD疗效预测原因51.PengGao,PLoSOne.May2.vanVeenIH

JAllergyClinImmunol.Sep3.VandenplasO

Allergy.May;4-NairP

NEnglJMed.Mar5.陈璘令.国际呼吸杂志，，3＊注：常规治疗是指利用抗生素+甲基强松龙+支持疗法不一样AECOPD炎症类型治疗反应令舒糖皮质激素在AECOPD中的应用第15页16

JAndrewWoods,InternationalJournalofCOPD:9421–430药品：强松等剂量：25－50mg/天疗程：7－14天当前全球各国指南

对AE使用激素推荐令舒糖皮质激素在AECOPD中的应用第16页GCS在AECOPD中使用疗程当前没有足够数听说明GCS在COPD急性加重使用最正确疗程GOLD令舒糖皮质激素在AECOPD中的应用第17页疗程？途径？剂量？18激素使用令舒糖皮质激素在AECOPD中的应用第18页1.疗程19REDUCE(ReductionintheUseofCorticosteroidsinExacerbatedCOPD)JAMA,June5,—Vol309,No.212223令舒糖皮质激素在AECOPD中的应用第19页两组基线数据相同20瑞士，5个医院，－，314例.（平均FEV1％为31％）研究分组：基础治疗＋传统治疗组（全身激素7－14天）：基础治疗＋短期治疗组（全身激素5天）基础治疗：吸入激素（2次/天）和支气管扩张剂（SABA,SAMA）令舒糖皮质激素在AECOPD中的应用第20页短期组全身激素平均使用量降低了65％：

传统治疗组793mg；短期治疗组379mg215天治疗住院时间8天；传统治疗组住院时间9天传统组短期组令舒糖皮质激素在AECOPD中的应用第21页22无急性加重患者百分比患者生存率综合预后情况短期疗程组传统疗程组两组患者预后（死亡和再发急性加重）没有显著差异令舒糖皮质激素在AECOPD中的应用第22页23出院后30至180天随访住院评定讨论：本文患者为重症和危重，GOLDⅠ和Ⅱ期患者更不可能从长久使用全身使用激素获益。JAMA,June5,—Vol309,No.212223两组间FEV1％恢复没有显著差异令舒糖皮质激素在AECOPD中的应用第23页24

住院治疗中重度AECOPD患者（n=40）Group2

IV组(n=20)甲强龙1mg/kg/d4daysGroup1

口服组(n=20）泼尼松龙32mg/d7days两组间取得相同肺功效氧和/症状改进

住院时间两组间没有差异，三个月随访观察发觉口服激素组药品不良反应小。40名住院AECOPD患者为期7天随机、双盲、平行对照研究FEV1%均值：54-61%，年纪67-69岁

YeldaCevikeretal..PulmonaryPharmacology&Therapeutics()179-183.IV组（n=20)+甲强龙0.5mg/kg/d3daysDay4Day7Day02.给药路径:口服vs静脉令舒糖皮质激素在AECOPD中的应用第24页25结论：在住院AECOPD患者，口服小剂量激素是安全有效PulmonaryPharmacology&Therapeutics()179-183

YeldaCevikeretal..PulmonaryPharmacology&Therapeutics()179-183.令舒糖皮质激素在AECOPD中的应用第25页26动脉血气分析结果呼吸困难症状评分PulmonaryPharmacology&Therapeutics()179-183令舒糖皮质激素在AECOPD中的应用第26页激素治疗AECOPD3.给药路径：雾化疗效不良反应令舒糖皮质激素在AECOPD中的应用第27页研究者例数严重度分级吸入BUD剂量/日泼尼松龙剂量mg/日疗效判断指标基线平均PaO2基线平均PaCO2基线平均PH基线平均肺功效不良事件Morice199619-4mg30mg肺功效血气----SC高血糖Maltais199-8mg60mg肺功效血气63-6543-447.41-7.42FEV135.3-39.6%SC高血糖Mirici44中重度8mg40mg肺功效血气42.68-44.6540.8-45.237.36-7.41PEFR32.9-34.3%-Gunen159-8mg40mg肺功效血气49.1-52.446.8-51.47.41FEV135.3-39.6%高血糖281.MoriceAHetal,ClinicalPharmacology&Therapeutics.1996,60,675-678.2.Maltaisetal.AmJRespirCritCareMed.;165:698-703.3.Miricietal.ClinDrugInvest.;23:55-62.4.GunenH,etal.EurRespirJ.,29:660-667.国外吸入布地奈德治疗AECOPD研究令舒糖皮质激素在AECOPD中的应用第28页口服强松龙30mgq12h(n=62)雾化布地奈德2mgq6h(n=71)抚慰剂

(n=66)012243643607201.01.2时间(小时)用药后FEVI(L)0.8MaltaisF,etal.AmJRespirCritCareMed;165(5):698-703.雾化吸入与口服激素治疗AECOPD均改进患者FEV1

29首次比较研究，34个中心、双盲、随机、有抚慰剂对照研究,疗程7天，治疗后72h内检测FEV1，统计治疗72小时内吸入支气管扩张剂后FEV1改变。令舒糖皮质激素在AECOPD中的应用第29页组1：单用支气管扩张剂雾化吸入沙丁胺醇雾化吸入溴化异丙托品2.5mgqid0.5mgqid组2：支气管扩张剂

+

全身皮质激素雾化吸入沙丁胺醇雾化吸入溴化异丙托品静脉注射泼尼松龙2.5mgqid0.5mgqid40mgqd组3：支气管扩张剂

+

吸入皮质激素雾化吸入沙丁胺醇雾化吸入溴化异丙托品雾化吸入布地奈德2.5mgqid0.5mgqid1.5mgqid30GunenH,etal.EurRespirJ.,29:660-667.研究分组（n＝159）：10天，COPD急性加重，随机、对照研究，比较标准支气管扩张剂治疗联合雾化吸入布地奈德或全身激素疗效。雾化吸入与静脉激素比较治疗AECOPD

令舒糖皮质激素在AECOPD中的应用第30页雾化吸入激素治疗对AE影响

（与静脉用泼尼松龙比较）

组1：单用支气管扩张剂(n=39)组2：支气管扩张剂+

泼尼松龙(n=40)组3：支气管扩张剂

+布地奈德(n=42)急性加重人数（出院1月内）1489急性加重再入院人数（出院1月内）84531GunenH,etal.EurRespirJ.,29:660-667.组2与组3比较均无统计学意义；组2、组3与组1比较都有统计学意义令舒糖皮质激素在AECOPD中的应用第31页雾化吸入糖皮质激素有效改进肺功效32EurRespirJ;29:660–667支气管扩张剂组支气管扩张剂＋

强松龙组支气管扩张剂＋

布地奈德组60504030FEV1%predBaseline24h72h7days10days住院时间**与支气管扩张剂组相比P=0.004令舒糖皮质激素在AECOPD中的应用第32页雾化吸入布地奈德显著改进AECOPD患者FEV1、血氧分压，与静脉用泼尼松龙相同单用支气管扩张剂（雾化沙丁胺醇2.5mgqid和异丙托溴铵0.5mgqid）支气管扩张剂+泼尼松龙（雾化沙丁胺醇2.5mgqid和异丙托溴铵0.5mgqid+静脉注射泼尼松龙40mg）支气管扩张剂+布地奈德（雾化沙丁胺醇2.5mgqid和异丙托溴铵0.5mgqid+雾化布地奈德1.5mgqid*）GunenH,etal.TheroleofnebulisedbudesonideinthetreatmentofexacerbationsofCOPD.EurRespirJ.;29:660-667.一项随机对照研究将AECOPD住院治疗患者随机分为：单用支气管扩张剂组（39例）、支气管扩张剂加静脉注射泼尼松龙组（40例）、支气管扩张剂加雾化吸入布地奈德组（42例），治疗10天，观察用药后患者FEV1和PaO2改变。雾化治疗AECOPD与全身给药疗效相当-有效改进血氧分压和肺功效令舒糖皮质激素在AECOPD中的应用第33页雾化吸入布地奈德比全身用糖皮质激素不良事件少发生率（%）3.020.619.43.03.0017.69.75.96.414.719.498例中重度AECOPD患者随机分入雾化吸入布地奈德组（33例，2mg，3次/天*，连用7天）、口服泼尼松组（34例，30mg，1次/天，连用7天）、静脉滴注甲泼尼松组（31例，80mg，1次/天，连用7天）。结果表明，雾化吸入布地奈德不良事件少。张海清,等.中国实用医药,,6(35):138-140.12.12.90令舒糖皮质激素在AECOPD中的应用第34页35NebulizedsteroidsinCOPDexacerbations，MedSciMonit,;20:513-520methylprednisolone40mg2mgbid4mgbid停顿研究改变治疗需无创通气4.剂量：首项雾化激素最正确剂量研究令舒糖皮质激素在AECOPD中的应用第35页36Nebulized