中国烟雾病诊断和治疗专家共识专家讲座

中国烟雾病和烟雾综合征诊疗与治疗教授共识（）刘卫东.6中国烟雾病诊断和治疗专家共识第1页烟雾病是以双侧颈内动脉末端慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发颅底异常血管网形成一个脑血管疾病。这种颅底异常血管网在脑血管造影图像上形似“烟雾”，被称之为“烟雾状血管”。一、序言中国烟雾病诊断和治疗专家共识第2页1969年日本学者Suzuki及Takaku将该病称为“烟雾病”。烟雾状血管是扩张穿通动脉，起着侧枝循环代偿作用。病变可累及大脑中动脉和大脑前动脉近端，少数亦可累及椎基底动脉系统。一、序言中国烟雾病诊断和治疗专家共识第3页年日本北海道一项研究显示烟雾病年患病率与发病率分别为10.5/10万及0.94/10万女性患者较男性患者多（约2.8:1）发病高峰分别为5-9岁前后及45-49岁前后。一、序言中国烟雾病诊断和治疗专家共识第4页儿童患者以缺血症状为主要临床表现，包含短暂性脑缺血发作及脑梗塞。而出血型在成人患者中更为常见，详细症状因出血部位而异。一、序言中国烟雾病诊断和治疗专家共识第5页患者出现下述症状或病史，应该考虑烟雾病或烟雾综合征：自发性脑出血，尤其是下述部位出血：脑室周围、脑室内出血、脑实质出血破入脑室，烟雾病患者发生单纯蛛网膜下腔出血较少见；脑缺血所致临床症状、体征：TIA或脑梗塞所致偏瘫、语言障碍、感觉障碍、运动障碍等，尤其是小儿哭吵、过分通气或体育运动后易诱发。二、烟雾病和烟雾综合征诊疗中国烟雾病诊断和治疗专家共识第6页最惯用检验伎俩有头颅CT、MRI、CTA／MRA、CTP／MRP、SPECT、PET等。头颅CT适合用于评定脑出血以及大脑梗塞；但对于急性脑梗塞，MRI（尤其是DWI序列）以及MRA敏感性更高，且能发觉特征性烟雾状血管。对无法配合脑血管DSA造影检验儿童患者MRA可作为诊疗伎俩。二、烟雾病和烟雾综合征诊疗中国烟雾病诊断和治疗专家共识第7页脑血管造影是诊疗烟雾病和烟雾综合征金标准。经典烟雾病表现为双侧颈内动脉末端狭窄或闭塞；基底部位纤细异常血管网，呈烟雾状；广泛血管吻合，如大脑后动脉与胼周动脉吻合。可合并ACAs和MCAs近端狭窄或闭塞，约25%患者椎基底动脉系统亦存在狭窄或闭塞。脑血管造影还可用于评价疾病进展改变，用于血管重建手术后疗效评价。二、烟雾病和烟雾综合征诊疗中国烟雾病诊断和治疗专家共识第8页有条件临床中心应该对烟雾病患者进行脑血流动力学及脑代谢评定。Xe-CT、SPECT、MRP、CTP及PET等一系列影像学技术兴起，为缺血性脑血管病评定提供了越来越多选择，二、烟雾病和烟雾综合征诊疗中国烟雾病诊断和治疗专家共识第9页血流动力学评价指标包含脑血流量(cerebralbloodflow,CBF)：是组织内血流量脑血容量(cerebralbloodvolume,CBV)、是血管床容积达峰时间(timetopeak,TTP)、指对比剂首次经过脑组织观察区至峰值时间二、烟雾病和烟雾综合征诊疗中国烟雾病诊断和治疗专家共识第10页血流动力学评价指标包含平均经过时间（meantransmittime,MTT）是显影剂经过观察区平均时间，主要是经过毛细血管时间脑血管贮备功效(cerebrovascularreserve,CVR)评定是脑血管床在乙酰唑胺等激发状态下深入扩张以增加脑血流量潜力。二、烟雾病和烟雾综合征诊疗中国烟雾病诊断和治疗专家共识第11页血流动力学评价指标包含平均经过时间（meantransmittime,MTT）是显影剂经过观察区平均时间，主要是经过毛细血管时间脑血管贮备功效(cerebrovascularreserve,CVR)评定是脑血管床在乙酰唑胺等激发状态下深入扩张以增加脑血流量潜力。二、烟雾病和烟雾综合征诊疗中国烟雾病诊断和治疗专家共识第12页血流动力学评价指标包含PET可进行功效成像，从代谢水平对缺血型脑血管病进行评定，主要技术参数包含脑氧代谢率(CMRO2)、氧摄取分数(OEF)以及脑葡萄糖代谢率(CMRglu)。SPECT主要用于检测脑血流量（CBF），所展现伪彩图清楚直观、可评定全脑，尤其是丘脑基底节等深部结构可独立显示。二、烟雾病和烟雾综合征诊疗中国烟雾病诊断和治疗专家共识第13页推荐意见：（一）诊疗标准1．烟雾病诊疗标准（诊疗依据见表1）1) 成人患者具备A或B+C病例可做出确切诊疗；2) 儿童患者单侧脑血管病变+C也可做出确切诊疗；3) 无脑血管造影尸检病例可参考D。二、烟雾病和烟雾综合征诊疗中国烟雾病诊断和治疗专家共识第14页推荐意见：（一）诊疗标准2.烟雾综合征诊疗标准（诊疗依据见表1）单侧或双侧病变（可同时或单纯累及大脑后动脉系统），伴发表1所列合并疾病者，或称之为类烟雾病。二、烟雾病和烟雾综合征诊疗中国烟雾病诊断和治疗专家共识第15页二、烟雾病和烟雾综合征诊疗中国烟雾病诊断和治疗专家共识第16页二、烟雾病和烟雾综合征诊疗中国烟雾病诊断和治疗专家共识第17页二、烟雾病和烟雾综合征诊疗（二）判别诊疗单侧烟雾病，定义为成人单侧病变而无上述伴发疾病者，其发生率为10.6%，可向烟雾病进展，其概率为10%-39%。疑似烟雾病，定义为单侧或双侧病变而无法确切排除表1所列伴发疾病者中国烟雾病诊断和治疗专家共识第18页二、烟雾病和烟雾综合征诊疗（二）判别诊疗烟雾病与烟雾综合征判别缺乏分子标志或其它特征性客观指标，主要依赖形态学特征以及数十种伴发疾病排除，这在临床上缺乏可操作性。

而大多数情况下二者在治疗标准上并无显著差异。

为降低无须要麻烦和争议，为患者提供确实有效治疗或随访提议，本教授共识对疑似烟雾病诊治意见参考烟雾病或烟雾综合征。中国烟雾病诊断和治疗专家共识第19页1.药品治疗：对烟雾病而言，当前尚无确切有效药品。但对于处于慢性期这类患者,尤其是存在伴发疾病烟雾综合征患者，针对伴发疾病治疗，以及出血或缺血性脑卒中危险原因管理和生活方式指导应相辅相成,这种情况下，一些药品治疗可能是有益，如血管扩张剂、溶纤维蛋白药、抗溶纤维蛋白药或抗癫痫药等，但需要警觉药品副作用。三、烟雾病和烟雾综合征治疗策略中国烟雾病诊断和治疗专家共识第20页日本年新指南推荐口服抗血小板聚集药品治疗缺血型烟雾病,但缺乏充分临床依据。而且值得注意是长久服用阿司匹林等抗聚药品可能造成缺血型向出血型转化，一旦出血后不易止血，对患者预后不利。对成人无症状烟雾病患者不推荐口服抗血小板聚集药品,因为1/2患者有出血风险。三、烟雾病和烟雾综合征治疗策略中国烟雾病诊断和治疗专家共识第21页2.手术治疗：手术可分为直接和间接血管重建手术。不过，当前手术方法很不统一，而且各种方法都还缺乏有循证医学证据大宗病例报道。外科治疗方法包含三类：间接血管重建手术、直接血管重建手术以及综合术式。三、烟雾病和烟雾综合征治疗策略中国烟雾病诊断和治疗专家共识第22页直接血管重建手术包含：（1）颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合术，最惯用；颞浅动脉-大脑前或后动脉吻合术可作为补充或替换，当大脑中动脉分支过于纤细或者缺血区位于大脑前或大脑后分布区时选择应用；（2）枕动脉或耳后动脉-大脑中动脉分支吻合术，在颞浅动脉细小时能够选取；（3）枕动脉-大脑后动脉吻合术，主要改进大脑后动脉分布区血流灌注，较少应用。三、烟雾病和烟雾综合征治疗策略中国烟雾病诊断和治疗专家共识第23页间接血管重建手术包含：（1）脑-硬脑膜-动脉血管融合术(EDAS)；（2）脑-肌肉血管融合术(EMS)；（3）脑-肌肉-动脉血管融合术(EMAS)；（4）脑-硬脑膜-动脉-肌肉血管融合术(EDAMS)；（5）脑-硬膜-肌肉-血管融合术（EDMS）；（6）环锯钻孔，硬脑膜和蛛网膜切开术；。三、烟雾病和烟雾综合征治疗策略中国烟雾病诊断和治疗专家共识第24页脑血管重建手术预防和降低烟雾病和烟雾综合征缺血性卒中效果确切。近年来，越来越多证据表明脑血管重建手术也能有效降低烟雾病出血风险。三、烟雾病和烟雾综合征治疗策略中国烟雾病诊断和治疗专家共识第25页其中最具代表性是来自日本JAMT，这是一项多中心前瞻性随机对照临床研究，其年发表结果表明，脑血管重建手术能将5年再出血率从31.6%降低至11.9%,该研究要求在三个月内进行双侧手术，且必须包含直接搭桥。国际上多家中心报道结果与此相同，美国Steinberg报道脑血管重建手术后年再出血率降至1.9%，上海华山医院报道术后年再出血率为1.87%。

但各种手术方式疗效差异暂无定论，有待大规模多中心临床试验结果。三、烟雾病和烟雾综合征治疗策略中国烟雾病诊断和治疗专家共识第26页手术指征及手术时机烟雾病和烟雾综合征自然史差异很大，年纪、种族等差异使得自然史研究较为困难，但总体来看其是伴随时间迟缓进展，文件资料显示脑血管重建手术能够使大部分患者进展停顿。也有文件显示治疗时患者神经功效状态是预后独立预测原因，越早治疗对患者是越有利。三、烟雾病和烟雾综合征治疗策略中国烟雾病诊断和治疗专家共识第27页手术指征及手术时机当前烟雾病和烟雾综合征手术指征、最正确方案等仍未统一，推荐指征以下：1）重复出现临床症状，血流动力学检验有明确脑缺血，rCBF下降，血管反应、脑灌注或血管贮备功效2）对于出血型烟雾病患者初始治疗主要是对症治疗，包含脑室外引流术、脑血肿去除术、呼吸道/心功效等管理。

血管重建手术作为二期治疗，手术时机普通选择在出血后一至三个月不等。三、烟雾病和烟雾综合征治疗策略中国烟雾病诊断和治疗专家共识第28页推荐意见：（一）非手术治疗提议对基础疾病或伴发疾病进行主动药品治疗。脑卒中危险原因管理和生活方式指导应相辅相成。三、烟雾病和烟雾综合征治疗策略中国烟雾病诊断和治疗专家共识第29页推荐意见：（二）手术治疗指征1. 铃木分期2期或以上（5-6期患者，存在还未建立自发代偿颈外动脉分支者）；2. 烟雾病或烟雾综合征相关进展性脑缺血临床表现：如TIA，脑梗塞，认知功效障碍，神经功效发育迟滞及癫痫等；三、烟雾病和烟雾综合征治疗策略中国烟雾病诊断和治疗专家共识第30页推荐意见：（二）手术治疗指征3. 其它与烟雾病或烟雾综合征相关脑缺血证据，如陈旧性脑梗塞、微小出血灶、白质变性或脑萎缩等与脑缺血相关实质性脑损害；4. 血流动力学受损，如CBF、CVR下降，OEF升高及CMRO2下降等；三、烟雾病和烟雾综合征治疗策略中国烟雾病诊断和治疗专家共识第31页推荐意见：（二）手术治疗指征5. 任何形式颅内出血，排除其它原因。6. 不推荐对烟雾病或烟雾综合征狭窄性病变进行血管内干预，包含球囊扩张或支架成形术。三、烟雾病和烟雾综合征治疗策略中国烟雾病诊断和治疗专家共识第32页推荐意见：（三）手术方式以及时机选择1. 脑梗塞急性期、脑出血急性期：应依据患者临床情况、血肿量及部位、颅内压力水平等选择保守治疗、脑血肿去除术、脑室外引流术或去骨瓣减压术；对于必须行去骨瓣减压患者，如二期行搭桥手术可能性小时，可考虑同时行颞肌贴敷术。三、烟雾病和烟雾综合征治疗策略中国烟雾病诊断和治疗专家共识第33页推荐意见：（三）手术方式以及时机选择2. 当前尚无手术时机明确证据，即使普遍证据支持诊疗明确后越早进行脑血管重建手术越好。不过推迟手术有时候也是合理，如近期有脑梗、感染或出血病史。三、烟雾病和烟雾综合征治疗策略中国烟雾病诊断和治疗专家共识第34页推荐意见：（三）手术方式以及时机选择3. 脑血管重建术式选择：1） 手术方式选择应依据患者普通情况、临床和影像学特征、血流动力学、代谢评定结果以及术者擅长等各种原因综合考虑。直接＋间接联合血运重建手术可能含有更加好近期和远期效果，所以计划开展烟雾病治疗医院和个人应该同时具备两种手术治疗能力，而急诊治疗时也应尽可能考虑保留直接血运重建手术条件。三、烟雾病和烟雾综合征治疗策略中国烟雾病诊断和治疗专家共识第35页推荐意见：（三）手术方式以及时机选择3. 脑血管重建术式选择：2）对于术前已经形成颅内外自发吻合血管（如MMA分支、STA分支向颅内形成自发吻合）应予保护完好。3）伴