创伤后并发症专家讲座

患者，男，18岁，以“高处坠落伤3d，双下肢疼痛、功效受限”为主诉由外院转入。既往身体健康。入院时呼吸20次/min、血压120/70mmHg、体温36.5℃、心率79次/min。心肺听诊均无异常；左下肢踝关节肿胀，内、外踝处压痛、叩击痛阳性，末梢血液循环及皮肤感觉均无异常；右下肢大腿部肿胀，股骨中段压痛、叩击痛阳性，可触及骨擦感及异常活动，末梢血液循环及皮肤感觉均无异常；X线检验示右侧股骨干粉碎性骨折，左侧踝关节骨折。入院诊疗:右股骨干粉碎性骨折合并左踝关节骨折。给予右下肢皮牵引制动，左下肢石膏固定，拟择期手术。创伤后并发症第1页入院24h后患者出现呼吸急促、不能平卧、大汗淋漓症状；躯干部出现散在出血点，大小约2mm×2mm；呼吸30次/min，心率150次/min，血压快速下降，血氧饱和度60%，患者随之陷入深度昏迷，体温38℃，心率150次/min，血氧饱和度快速下降。创伤后并发症第2页血气分析示二氧化碳分压45.8mmHg、氧分压21mmHg、血液碱剩下13mmol/L、D－二聚体0.9mg/L、血红蛋白78g/L、红细胞2.73×1012/L、红细胞比容0.251；胸部X线如图：创伤后并发症第3页脂肪栓塞综合征创伤后并发症第4页概述脂肪栓塞综合征是指人体严重创伤骨折或骨科手术后，骨髓腔内游离脂肪滴进入血液循环，在肺血管床内形成栓塞，引发一系列呼吸、循环系统改变。病变以肺部为主，表现为呼吸困难、意识障碍、皮下及内脏瘀血和进行性低氧血症为主要特征一组综合征。创伤后并发症第5页

病因

脂肪栓塞综合征常发生于骨创伤及骨手术病人（占FES总病例90%以上），但也继发于机体及其它脂肪组织创伤，甚至与创伤无关（约5%），相关病因以下。创伤后并发症第6页1、骨折主要发生在脂肪含量丰富长骨骨折，尤以股骨、胫骨或骨盆骨折。因为高能量损伤引发、同时伴有低血容量休克多发性骨折发生率最高。开放性骨折后脂肪栓塞综合征发生率远比闭合性骨折为低。据报道，长骨骨折后，FES发病率为0.5％－2.0％，在多发性骨折或骨盆骨折中为5％－10％。创伤后并发症第7页本组25例在创伤后继发FES，男性22例，女性3例；年纪16～55岁，平均(32．85±12．15)岁，其中≤35岁17例，＞35岁8例。分布人群主要是年轻患者。致伤原因：道路交通伤20例，高处坠落伤4例，重物砸伤1例。入院时存在创伤失血性休克8例；颅脑损伤10例；胸部损伤13例；腹部外伤7例。李仁杰，白祥军，李占飞，杨帆，薛晨晨：多发伤合并脂肪栓塞综合征临床特点和诊治分析，创伤外科杂志，，15（2）：136-138创伤后并发症第8页骨折情况:全部患者均存在股骨骨折，其中单侧股骨骨折21例，双侧股骨骨折4例；胫腓骨骨折10例；骨盆骨折8例，上肢骨(肱骨+尺桡骨)骨折4例；脊柱骨折3例。损伤严重程度评分(ISS)16～48，平均(27.08±8.66)。25例于伤后至我院就诊时间3h～40d，平均87.8h。创伤后并发症第9页2、骨科手术髓内钉手术、全髋置换术、全膝置换术造成髓内压改变及髓内血管破坏。创伤后并发症第10页3、软组织损伤多因为手术或外伤累及软组织所致，如脂肪肝或含脂肪丰富肌肉组织损伤；腹部手术；开胸术，胸外心脏按压等。创伤后并发症第11页4、其它原因烧伤皮下脂肪进入损伤血管。

急性胰腺炎、糖尿病、免疫抑制、输注脂肪乳剂、长久使用类固醇激素，改变血脂物理状态或释放自由脂肪酸或脂肪颗粒进入循环。脂肪吸引，皮下脂肪进入损伤血管。创伤后并发症第12页本组案例,男26例,女18例;年纪21—62岁,平均41岁。机械性损伤34例,术后6例。烧伤2例,病原性2例。其中,单纯股骨干骨折8例,股骨干骨折合并胫腓骨骨折6例,股骨干骨折合并胫腓骨骨折及骨盆骨折4例,股骨干骨折合并肱骨干骨折4例,单纯胫腓骨骨折4例,胫腓骨骨折合并骨盆骨折2例,胫腓骨骨折合并肱骨干骨折2例,单纯肱骨骨折2例,肱骨骨折合并尺桡骨骨折2例,大面积软组织挫伤6例,大面积烧伤2例,糖尿病晚期2例。笔者在法医检验中搜集44例因FES致死案例,进行回顾性分析,摘自赵明辉《脂肪栓塞综合征法医学判定与分析》创伤后并发症第13页

病理机械论学说（血管外源说）生化学说（血管内源说）创伤后并发症第14页

机械学说

损伤后，骨髓或软组织局部游离脂肪滴由破裂静脉进入血行，机械地栓塞小血管和毛细血管，造成脂肪栓塞。创伤后并发症第15页

生化学说

由Lehman和Morre1927年提出，认为正常血液中脂类呈乳糜微粒，其直径小于1μm，当机体严重创伤后因为应激反应，造成机体脂肪动员，造成乳糜微粒集结成10－40μm脂肪球，栓塞毛细血管和小血管。Hillman等在17例FES死亡病例尸检中发觉，脂栓内胆固醇含量高于骨髓脂肪10倍，所以认为参加脂栓形成不是骨内脂肪组织而是血内脂肪。创伤和骨折后，在肺内有游离脂肪酸循环和生成，从而造成肺内皮细胞和肺细胞直接损伤和毒害。在此基础上，毛细血管漏出，血管周围出血，血小板粘附和血凝块形成，从而引发组织损伤和器官功效障碍。

创伤后并发症第16页骨折、软组织损伤血管外源性脂滴进入血流休克和/或感染脂肪栓子形成肺脂栓形成酶活力增加脂栓中性脂水解游离脂肪酸毒性作用机体应激，神经内分泌效应，儿茶酚胺分泌增加，血液流变学改变：高血脂乳化不稳，血小板红细胞凝聚，继发凝血严重血流动力学紊乱，急性右心衰竭或肺梗塞急性机械栓塞小量脂栓亚临床脂栓周身脂栓脑脂栓创伤后并发症第17页酶活力增加脂栓中性脂水解游离脂肪酸毒性作用肺毛细血管肺泡壁肺泡表面活性物质肺水肿、出血、肺不张、纤维蛋白沉积低氧血症脂肪栓塞综合症创伤后并发症第18页

脂肪栓塞器官分布原因

脂肪栓子进入主动脉后，其在各个器官分布取决于两个原因：当初心排出血液分布情况和各器官血流供给生理特点。由此决定脂肪栓塞累及脏器程度及发生机率，依次排列为肺、脑、心、肾、肝。肝因为门脉系统供血且血流丰富，故伤害机会大大降低。创伤后并发症第19页

病变主要部位

以Deltier为代表则认为：FES病变主要在肺，肺部损害造成呼吸功效衰竭是死亡主要原因。低氧血症造成脑缺氧，所以脑病变是继发。当前为多数学者所接收。其它栓塞部位有：视网膜、皮肤、心肌、肾脏等。创伤后并发症第20页肉眼观察肺广泛出血，肺叶梗死呈暗红色肝样变。创伤后并发症第21页肺小血管栓塞，血管腔内出现空泡，脂滴紧密附着在血管壁上，同时可见肺组织有大量油红O染色脂滴创伤后并发症第22页

临床表现

FES潜伏期为6～24h，临床上以呼吸困难、皮肤、黏膜出血点以及神经系统症状为主要表现。经典表现为4快（呼吸快、脉快、低氧血症发生快、胸片改变快）、4少（胸痛少、紫绀少、咳嗽咳痰少、咳血少）、一慢（即使充分供氧，肺功效改进也慢）。创伤后并发症第23页

临床表现

常表现为呼吸急促，25次／分以上，伴胸闷、咳嗽咳痰，听诊可闻及水泡音，栓子量较多时，胸片有均匀分布斑点状阴影，肺纹理多类似“暴风雪”。呼吸系统：创伤后并发症第24页

临床表现

神经系统症状轻度：头痛，烦燥不安，易怒；严重：定向力障碍，谵妄、甚至昏迷。清醒后尚可遗留不一样程度失语、反应迟钝、痴呆、精神异常或人格改变等注意与脑外伤进行判别创伤后并发症第25页

临床表现

出血点：脂栓特征性表现之一约50－60％病人有，在伤后24－48小时出现，多见于肩前，前胸上部，锁骨上，颈前，腋下及腹部皮肤处，压之不消退，即为出血点，上下眼睑及口腔腭部也可见到，皮肤活检可证实出血点处脂肪栓子。创伤后并发症第26页

临床表现

心血管系统表现：

心率常在100－120次／分以上，血压尚正常，心电图显示心动过速，心肌缺血，及右束支传导阻滞。眼部表现：眼结膜及视网膜有出血点。发烧：多在38℃以上，发生在创伤后48小时之内，几乎与脑症状同时出现。发烧可能系脑部血供锐减，造成中枢性体温调整紊乱所致。创伤后并发症第27页创伤后并发症第28页

临床表现

化验室检验：（1）血红蛋白急剧下降，12小时内下降40－50g／L。(长骨和骨盆骨折患者，出现不能解释血红蛋白下降，考虑脂栓综合征可能）（2）血小板降低：呈进行性降低（3）血沉加紧：（4）血气分析：PaO2降低至50mmHg.（5）血清脂肪酶、游离脂肪酸升高（6）D-二聚体：增高创伤后并发症第29页D二聚体主要反应纤维蛋白溶解功效，增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功效亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。D-二聚体增高提醒了与体内各种原因引发血栓性疾病相关。创伤后并发症第30页

临床分型

暴发型：创伤后短时间内突然发病，进展很快，通常在数小时死亡，多死于呼吸衰竭。临床型：伤后有1—2天潜伏期，在创伤后6天内随时发生。神经系统：瞻望、嗜睡甚至昏迷呼吸系统：呼吸困难、呼吸浅快，胸片有“暴风雪”样皮肤、眼结膜出血点、发烧、心动过速亚临床型：无临床表现或表现轻。

创伤后并发症第31页

诊疗标准

现行FES诊疗标准是沿用1970年Gurd标准。1、主要标准：①点状出血；②呼吸系统症状，肺部X线表现；③无头部外伤而出现脑部症状。

2、次要标准：①PaO2＜7.98kPa（60mmHg）；②血红蛋白＜100g/L。

创伤后并发症第32页

诊疗标准

3、参考标准：①心率＞120次／min；②体温＞39℃；③血小板计数＜150×109／L；④尿或痰中找到脂肪滴；⑤血沉快；⑥血清脂肪酶升高；⑦血中有游离脂肪滴。

有上述主要标准二项或主要标准一项，而次要标准或参考标准4项以上者，临床诊疗即可确立。无主要标准，只有次要标准一项及参考标准4项以上者，为可疑诊疗。

创伤后并发症第33页

治疗

当前尚无特效治疗方法，主要依据其病理生理改变和临床表现，采取针对性或支持性治疗办法，意在预防脂栓深入加重，纠正脂栓综合征缺氧和酸中毒，预防和减轻主要器官功效损害。创伤后并发症第34页1、改进呼吸功效，纠正低氧血症

脂肪栓塞综合征治疗重点既不是脂肪，也不是栓塞，而是栓塞后肺部病变所造成呼吸功效障碍这是治疗FES最基本办法。创伤后并发症第35页一旦患者出现呼吸急促及呼吸困难等肺部症状，血氧降低，应马上给予面罩或鼻导管高流量吸氧，氧浓度以40%为宜，维持动脉血氧分压在70-80mmHg以上。吸氧后PaO2连续低于60mmHg或进行性呼吸困难，普通口罩给氧不能纠正，应及时给予气管插管和机械通气，呼气终末正压呼吸（PEEP）是惯用模式，使氧浓度保持在45%左右。创伤后并发症第36页氧气吸入疗法类型

低流量氧疗指吸氧流量≦4L/min高流量氧疗指吸氧流量﹥4L/min常压吸氧指在1个大气压下吸氧高压吸氧指在高压氧舱中吸氧，吸氧压力为1.2～3.0个大气压低浓度吸氧吸氧浓度<30％中等浓度吸氧吸氧浓度30％～50％高浓度吸氧吸氧浓度>50％创伤后并发症第37页氧流量与氧浓度换算吸氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）创伤后并发症第38页创伤后并发症第39页呼吸机连接方法面罩、鼻罩喉罩气管插管气管切开创伤后并发症第40页Vt(潮气量)：400－500mlf（频率）:12－20次/minVi（吸气流速）：40－100L/minTi（吸气时间）:0.8－1.2sFiO2（吸氧浓度）：PEEP（呼吸末正压）：3－5cmH2OI：E（吸呼比）：1：2创伤后并发症第41页呼气末正压通气（PEEP）控制呼吸时，呼气期维持较低气道正压目标在使萎陷肺泡复张，提升氧分压创伤后并发症第42页PEEP主要作用

1．利于CO2排出。如COPD患者，加用适当PEEP可支撑小气道，预防呼气时在小气道形成"活瓣"作用，利于CO2排出。2．呼气末肺泡膨胀→功效残气量（FRC）↑→利于氧合如低氧血症，尤其是ARDS者，单靠提升FiO2氧合改进不大，加用PEEP能够提升氧合量。3．肺炎、肺水肿，加用PEEP除增加氧合外，还利于水肿和炎症消退。4．大手术后预防、治疗肺不张。

创伤后并发症第43页症状较轻者每日作动脉血气分析3～4次，每日摄胸1张，直至不需再吸氧为止。症状较重者需呼吸机辅助呼吸，并依据情况随时复查血气分析及胸片创伤后并发症第44页高压氧治疗：在高压氧条件下血中溶解氧量显著增加，提升了血氧含量及氧分压，增加毛细血管血氧弥散距离，改进组织微循环供氧，减轻或消除病变组织水肿，改变组织低氧状态，增强机体有氧代谢，有利于损伤组织修复，是提升PaO2有效方法，在FES治疗中起关键作用，如普通情况许可，应尽早给予高压氧治疗。

创伤后并发症第45页2、药品应用（1）激素应用：皮质类固醇可提升PaO2，反抗游离脂肪酸毒性作用所引发肺部炎症反应，降低血小板附着，稳定溶酶体膜，降低毛细血管通透性，降低间质性肺水肿或脑水肿，对FES预防和治疗有必定作用，但在重大创伤和另外一些免疫力低下病人，有增加特殊并发症不利原因。

创伤后并发症第46页惯用药品及剂量氢化可松500-1500mg/d泼尼松龙1000-1500mg/d使用方法：静脉滴注，3-5天个别病情极危重者略减量，用2-3天创伤后并发症第47页（2）低分子右旋糖酐：有良好抗休克功效，有利于改进微循环。500～1000ml/日既可扩充血容量，增加血流，又有利于减轻组织水肿。

注意：低右可引发血小板降低，进而发生出血并发症，故疗程普通不过三天，并应监测血小板。创伤后并发症第48页（3）抑肽酶

可降低骨折后一过性高脂血症，预防脂栓对毛细血管毒性作用；抑制骨折血肿内激肽释放和组织蛋白分解，减慢脂滴进入血流速度；可反抗血管内高凝和纤溶活动。100万抑肽单位（KIU）/日创伤后并发症第49页（4）白蛋白游离脂肪酸在血中常与血清白蛋白结合，通常在血清中处于未结合状态FFA少于1%。每1克分子白蛋白能结合25～35克分子FFA。所以每克白蛋白能结合110mg未饱合脂肪酸。

创伤后并发症第50页（5）利尿剂20%甘露醇250ml和呋塞米10-15mg，每日1-2次注意：预防低血钾创伤后并发症第51页支持疗法：重视能量合剂和极化液及时应用。给予白蛋白，纠正低蛋白血症。加强营养支持，及早给予肠内营养。维持足够血容量。纠正贫血。脱水剂应用：给予20%甘露醇及利尿剂脱水，预防肺、脑组织水肿。

创伤后并发症第52页安宫牛黄丸：首次1～2丸，4ｈ后再服1丸，以后每日1丸。昏迷者鼻饲给药（2丸/日）。安宫牛黄丸能降低血中游离脂肪酸（FFA），减轻FFA对肺泡炎性刺激，抑制细胞水肿，保护脑、肺内皮细胞和毛细血管完整，降低血管壁渗透性，改进意识状态以及肺泡换气功效，促进FES康复。创伤后并发症第53页预防1、早期有效制动患肢：对多发性骨折患者应早期有效制动患肢，降低无须要搬动；在搬动病人时，一定要动作轻柔、灵敏，切忌粗暴。创伤后并发症第54页2、主动有效防治休克，及时纠正低氧血症，快速改进微循环。（血容量降低被认为是FES发生基础）3、主动保护肺功效，合理用氧。4、低脂饮食，控制食量，尽可能降低血浆乳糜含量。创伤后并发症第55页5、规范手术操作：术中操作时要循序渐进，置入髓内钉或假体时要防止强行置入，预防髓内压剧增，迫使脂肪微粒进入静脉。6、抑肽酶预防使用可降低创伤后一过性高脂血症，预防创伤后血液高凝状态，并能够稳定血压。

创伤后并发症第56页患者，男，18岁，以“高处坠落伤3d，双下肢疼痛、功效受限”为主诉由外院转入。既往身体健康。入院时呼吸20次/min、血压120/70mmHg、体温36.5℃、心率79次/min。心肺听诊均无异常；左下肢踝关节肿胀，内、外踝处压痛、叩击痛阳性，末梢血液循环及皮肤感觉均无异常；右下肢大腿部肿胀，股骨中段压痛、叩击痛阳性，可触及骨擦感及异常活动，末梢血液循环及皮肤感觉均无异常；X线检验示右侧股骨干粉碎性骨折，左侧踝关节骨折。入院诊疗:右股骨干粉碎性骨折合并左踝关节骨折。给予右下肢皮牵引制动，左下肢石膏固定，拟择期手术。创伤后并发症第57页入院24h后患者出现呼吸急促、不能平卧、大汗淋漓症状；躯干部出现散在出血点，大小约2mm×2mm；呼吸30次/min，心率150次/min，血压快速下降，血氧饱和度60%，患者随之陷入深度昏迷，体温38℃，心率150次/min，血氧饱和度快速下降。创伤后并发症第58页血气分析示二氧化碳分压45.8mmHg、氧分压21mmHg、血液碱剩下13mmol/L、D－二聚体0.9mg/L、血红蛋白78g/L、红细胞2.73×1012/L、红细胞比容0.251；胸部X线如图：创伤后并发症第59页抢救办法：①鼻腔内气管插管，呼吸机辅助呼吸：②亚低温治疗，水温控制在4°～10°，体温维持在34°～35°③用吸痰器从气管插管内吸出约300mL鲜血，然后用生理盐水10mL加肾上腺素1mg滴入气管内。抢救中患者心跳骤停，心电图成一直线，马上进行胸外心脏按压，肾上腺素针、阿托品针、多巴胺针相继间断静脉注射。心率恢复正常后，微量泵3个通道同时泵入生理盐水50mL加肾上腺素针10mg(10mL/h)、生理盐水50mL加多巴胺针200mg(15mL/h)、生理盐水50mL加咪达唑仑针50mg(15mL/h)，使心率维持在140次/min、血氧饱和度达80%以上创伤后并发症第60页发病24h后，患者出现心、肝、肾等器官功效衰竭，检验示谷草转氨酶6300μ/L，乳酸脱氢酶2669μ/L，肌酸激酶800μ/L，尿素19.4mmol/L，肌酐454μmol/L;X线检验见双肺野大片状阴影创伤后并发症第61页行床头血液透析甲基强松龙针80mg，静脉滴注，1日2次;保持水电解质平衡;应用抗生素。7d后患者意识恢复，生命体征稳定;X线检验示双肺阴影显著降低停用甲基强松龙针，改用甲泼尼松龙琥珀酸钠针40mg，静脉滴注，1日1次，共用3d。创伤后并发症第62页40d后，患者肝肾功效基本恢复;胸部正位X线片见双肺野清楚;全麻下行右股骨干骨折切开复位内固定术，手术顺利。术后切口愈合良好，术后2周出院。创伤后并发症第63页高某，男，20岁，某年10月12日因交通事故致头部外伤，10月16日至某人民医院就诊，临床症状为头痛、头晕、烦躁、阵发性呼吸急促，颅脑MRI未见异常，临床诊疗为“癔症，急性心因性反应”。10月20日下午因“阵发性呼吸急促3d”入院，当初有呼吸急促，小便失禁，醒后有轻度烦躁，予抗感染、脱水及对症治疗。创伤后并发症第64页10月21日7：30出现发烧、昏迷、血压下降等，予抗休克、抗感染、吸氧、气管插管、辅助呼吸、脱水等对症治疗，两次使用糖皮质激素（甲强龙）共160mg。10月22日11：00因抢救无效死亡。死亡病例讨论考虑死因为“感染性休克，败血症，多发器官衰竭”。患方家眷认为医方误诊且未能对症治疗造成患者死亡，要求医方负担医疗过失责任。创伤后并发症第65页同年11月3日行尸体解剖：尸长176cm，营养很好，睑结膜苍白，无出血点，口鼻腔内见血性液体溢出。组织病理学检验：肺切面呈灰红、灰褐色，质地中等，挤压见少许泡沫状液体溢出。镜下见肺泡壁毛细血管重度扩张、淤血，肺小血管腔内弥漫脂质空泡形成，呈小条状、裂隙状及不规则形，肺泡腔内见大量淡红色液体，间质内小片状肺出血。肝切面呈灰褐色，质地脆。镜下见肝窦扩张、淤血，肝细胞胞浆内大量脂质空泡形成，汇管区散在淋巴细胞浸润。创伤后并发症第66页判定结论：高某系在患有较重脂肪肝基础上，因为外伤、精神刺激等原因作用，发生双肺脂肪栓塞而造成窒息死亡。创伤后并发症第67页被判定人高某于10月12日因交通事故致头部外伤，并于10月16日因“头痛、头晕”就诊，头颅MRI排除外伤性改变；10月20日因“阵发性呼吸急促3d”入院，入院时呼吸急促，精神烦躁。结合车祸外伤史，其存在既非胸部外伤所引发呼吸困难等肺部表现，亦非颅脑外伤引发脑部症状，所以，应考虑FES可能。对于患者出现呼吸急促及意识改变表现，在排除颅脑外伤、胸部外伤情况下，为查明原因应进行有针对性检验，如监测血氧分压、胸部X线及血常规检验等。关于医疗过失创伤后并发症第68页医方在作出“癔症，急性心因性反应”临床诊疗之前，未仔细搜集和分析相关临床资料，也未进行肺部影像学（胸部X线、CT）及动脉血气分析等检验，以致造成对该疾病漏诊。所以，能够认为医方在针对高某FES治疗过程中未尽到高度注意义务，存在医疗过失。创伤后并发症第69页挤压综合征创伤后并发症第70页挤压综合征定义挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，造成肌肉组织缺血坏死，出现肢体肿胀、肌红蛋白血尿、高血钾为特点急性肾功效衰竭。创伤后并发症第71页因为肌肉长时间受到挤压所致横纹肌溶解，并由此引发全身性损害为表现一类创伤性症候群。主要表现为全身性病理生理改变及由此造成多器官损害，如肌红蛋白尿、高钾血症、酸中毒和氮质血症，甚至急性肾功效衰竭等。创伤后并发症第72页注意筋膜间隔区压力升高造成肌肉缺血坏死形成肌红蛋白血症，而无肾功效衰竭，只能称为挤压伤或筋膜间隔区综合征。严重创伤亦可发生急性肾功效衰竭，如无肌肉缺血性坏死、肌红蛋白尿、高血钾，则不能称为挤压综合征。创伤后并发症第73页好发部位其发生部位与解剖特点相关①含有丰富肌肉②无或少有纤维间隔。如：大腿、上臂、臀部等。与单纯骨筋膜室综合征好发部位有所区分。创伤后并发症第74页创伤后并发症第75页挤压伤病因外力挤压或肢体血管损伤：造成供给区内肌肉组织缺血。烧伤后组织水肿，无弹性焦痂限制筋膜间室容积，造成局部组织压升高。昏迷、中毒等意识丧失情况下，体位长时间固定，可引发自压性肌肉损伤。一些医疗办法：止血带、外固定等。创伤后并发症第76页26岁陈坚被三块预制板压在废墟下73小时，被救出后，在担架上长眠与陈坚同时获救女孩刘行，22岁，被挖出来时，一度大声嚎哭，喊肚子疼喊饿，但也在当晚不治身亡10岁女生范泉艳，在废墟中坚持了60个小时，获救10分钟后，死亡。创伤后并发症第77页病理生理:肌肉缺血性坏死+肾脏损伤

组织压迫解除血循环恢复,缺血再灌注

组织间隙渗出、水肿压力↑

低血容量休克

肾脏ARF

肌红蛋白尿血K+↑

死亡

肌肉组织缺血变性、坏死释放有害物质

肌红蛋白入血肾小管阻塞心律失常心跳骤停

创伤后并发症第78页肌肉坏死肌红蛋白K＋离子肌酐肌酸氧自由基血管活性物质肌红蛋白氧自由基K＋离子肌红蛋白氧自由基血管活性物质K＋离子肌红蛋白氧自由基肌酐血管活性物质K＋离子肌红蛋白氧自由基肌酸肌酐血管活性物质K＋离子肌红蛋白氧自由基发生机制创伤后并发症第79页当压迫解除血流再通后，机体会出现再灌注性损伤，横纹肌溶解，且肌肉组织中贮存大量肌红蛋白、钾、镁离子、酸性代谢产物、氧自由基、血管活性物质以及组织毒素等有害物质，在伤肢解除外界压力后经过循环再建或侧支循环大量释放入血，加重创伤后机体反应，引发一系列全身反应。其中突出表现为肾脏损害。严重者可造成急性肾功效衰竭发生。创伤后并发症第80页酸性正铁血红蛋白管型肾小管发生阻塞肾内血流量降低肾小球滤过下降低血容量休克缺血再灌注损伤微循环障碍组织灌流不足酸性环境肾功能障碍肌红蛋白流经肾小管血管痉挛创伤后并发症第81页挤压综合征临床表现

受压部位肿胀，解除压迫后受压部位肿胀，并快速加重

皮肤有压痕变硬，皮下淤血

主动活动或被动牵拉肢体可引发疼痛

局部症状肿胀影响循环时，肢体远端皮温下降，甚至出现肢体坏死创伤后并发症第82页挤压综合征临床表现

肌红蛋白血尿：肢体压力解除后，24小时内出现红棕色或褐色尿，12小时达高峰，含有一过性特点。（这是诊疗挤压综合征一个主要条件）尿量改变：伤后数小时至数日出现少尿或无尿全身症状酸中毒及氮质血症休克、低血压电解质紊乱：高血钾、低血钠、高血磷、低血钙创伤后并发症第83页创伤后并发症第84页需行辅助检验：

血常规：判断感染及失血情况。

尿常规：判断损伤程度及肾功效情况。

尿比重：连续监测判断肾功效情况。

尿肌红蛋白：定性及定量，作为诊疗依据。

血气分析：判断酸碱平衡及肺功效。

血电解质：判断电解质平衡情况。

血肌酐：判断肾功效情况。

血肌酸磷酸激酶：判断肌肉损伤程度。

出、凝血机能：监测预防DIC出现。

心电图：判断有没有高、低血钾。

X线摄片：判断有没有骨折及软组织损伤情况。创伤后并发症第85页诊断如肾缺血大于4小时，将造成不可逆损害，故早期明确诊疗是防治急性肾功效衰竭关键。早期诊疗依据：（1）有长时间重物挤压受伤史。（2）连续少尿或无尿48h以上，尿色在24h内呈红棕色、深褐色，于12h到达高峰，1-2天后自行转清，血尿与肢体肿胀程度成正比。创伤后并发症第86页（3）尿中出现蛋白、红细胞、白细胞及管型。（4）经补液及利尿排除肾前性少尿。（5）血肌酐和尿素氮每日递增44.2mmol/L和3.57mmol/L，血钾每日以1mmol/L上升。创伤后并发症第87页补液试验：30～60分钟内补250～500ml液体，尿量增加至40ml/h以上为肾前性，若血容量已纠正，尿量仍不增为急性肾小管坏死，应停顿补液。甘露醇试验：若补液试验不必定，可在10～15分钟内输入12.5～25g甘露醇，2小时内平均每小时尿量达40ml为肾前性，不然为ATN，应停用。速尿试验：血容量纠正后尿量仍不增，静推200mg速尿，2小时内尿量增加为肾前性，不增加可在5％GS100ml中加500mg速尿、10mg多巴胺，1小时输完，尿量增加为肾前性，不然停用。心肺功效不全者不宜。创伤后并发症第88页诊疗标准（1）有肌红蛋白尿病因。（2）尿呈酱油色或棕红色，经显微镜检验未见红细胞而潜血试验阳性。（3）血清肌磷酸激酶（CPK）峰值升高至正常5倍以上。（4）急性肾衰诊疗成立并常伴高钾血症、高磷血症（或伴有低钙血症）或高尿酸血症。创伤后并发症第89页治疗挤压综合征是骨科急重症，应及时抢救，做到早期诊疗、早期伤肢切开减张与防治肾衰。创伤后并发症第90页1、现场抢救（1）抢救人员应快速进入现场，力争及早解除重物压力，降低本病发生机会；（2）伤肢制动，以降低组织分解毒素吸收及减轻疼痛，尤其对尚能行动伤员说明活动危险性；创伤后并发症第91页（3）伤肢用凉水降温或暴露在清凉空气中。禁止按摩与热敷，以免加重组织缺氧。（4）伤肢不应抬高，以免降低局部血压，影响血液循环。（5）伤肢有开放性伤口或活动性出血者应止血，但防止应用加压包扎和止血带。创伤后并发症第92页6、凡疑有本病伤员一律引用碱性饮料（每8克碳酸氢钠溶于1000~ml水中，再加适量糖及食盐），即可利尿可碱化尿液，防止肌红蛋白在肾小管中沉积。如不能进食，可用碳酸氢钠150ml静脉点滴。创伤后并发症第93页在解除受压部位之前给予静脉输液（这点在延长受压[超出4小时]情况下尤其主要；不过挤压综合征可发生在受压1小时以内）—>假如这步不能作到，可考虑患肢短期使用止血带直到能够静脉输注为止创伤后并发症第94页灾难现场现场处理

救援前对干预办法介绍救出后马上进行普通处理少尿-无尿患者处理有尿患者处理其它办法挤压综合征二线治疗

入院即刻普通处理收入院时医疗处理高钾血症处理低钙血症治疗液体复苏挤压综合征造成急性肾功衰（ARF）处理

少尿患者治疗保守治疗透析治疗多尿期治疗

重大灾害后挤压伤者处理指南

肾脏救灾行动组/无疆界医生组织年5月成都创伤后并发症第95页挤压综合征:输液治疗（院前）早期现场液体复苏最初6小时内最好在患者被解救以前即开始（因为即使在废墟中被困5天甚至更长时间，被困人员仍可能获救。很多伤者可能出现挤压综合征，所以必须快速采取办法，主动预防肾脏及其它系统并发症）复苏液体选择解救前（无法取得生命征）:只要肢体被解救出来等渗生理盐水:1L/hr(10–15ml/kg/hr)通常在45-90分钟之后被困人员就可被解救出，而静脉补液应在整个过程中连续进行。假如救援时间延长（有时达4-8小时），则应对补液量进行对应调整。创伤后并发症第96页创伤后并发症第97页救出后马上进行普通处理对于挤压伤患者，应例行检验是否有小便排出如条件允许，应留置导尿管以确定尿量尤其对于意识丧失，和/或有骨盆及腹部外伤患者如没有导尿管，应该检验患者内裤；内裤潮湿或有小便气味提醒患者有小便创伤后并发症第98页少尿-无尿患者处理搜索低血容量证据和潜在原因如发觉活动性出血，应进行止血适当输血若无红细胞制品，可输入血浆或羟乙基淀粉等胶体液若胶体液也没有，可输入盐水或者其它静脉用液体挤压伤患者即使没有出现ARF，依然能够发生致命高钾血症，对骨筋膜室综合征患者，应考虑到有大量液体渗出到病灶，所以应计划更多液体创伤后并发症第99页有尿患者处理即使尿量极少，静脉补液仍应维持在1L/h此阶段最好采取低渗盐水（半等渗：0.45%氯化钠+5%葡萄糖）补液在第二组或第三组低渗盐水中加入50mEq碳酸氢钠（1mEq=23mg钠即毫摩尔NaHCO3，50mEq即5%NaHCO384毫升）通常第一天总量为200-300mEq保持尿液PH值在6.5以上预防肾小管内肌红蛋白及尿酸沉积创伤后并发症第100页肌红蛋白沉积于肾小管，造成肾小管阻塞，肾小管腔内液反流入肾间质造成间质水肿，故在容量恢复、血液动力学稳定后即应充分渗透性利尿以冲洗沉积于小管腔内肌红蛋白，消除肾间质水肿，缓解、减轻受压肢体水肿。创伤后并发症第101页时机及条件尿量>20ml/hr剂量每升液体中加入20%甘露醇50ml总量1–2g/kg/d(120g/d)，也就是20%250-500ml（600ml）/d速度输注速度5g/hr（25ml每小时，不一样于脱水减轻脑水肿快速滴注，相当于连续匀速维持）甘露醇创伤后并发症第102页在排除高钾血症及急性肾功衰（ARF）可能前，切忌输入含钾液体。需注意是：挤压伤患者即使没有出现ARF，依然能够发生致命高钾血症。切忌将甘露醇用于无尿患者！创伤后并发症第103页挤压综合征:住院后治疗继续治疗目标尿量>300ml/hr治疗办法输液<12,000ml/d甘露醇-碱性液使用量可达天天12L。其中12L含有20%甘露醇（每升低渗盐水加入20%甘露醇50ml，天天总量500-600毫升）;4–6L含有NaHCO3。每升低渗盐水中加入NaH