乳腺癌的综合治疗专业知识培训专家讲座

乳腺癌综合治疗1、概况2、医学界对乳腺癌认识3、当前国际上乳腺癌治疗标准4、外科手术在乳腺癌综合治疗中作用5、放疗在乳腺癌综合治疗中作用6、化疗在乳腺癌综合治疗中作用7、内分泌治疗在乳腺癌综合治疗中作用乳腺癌的综合治疗专业知识培训第1页乳腺癌概况乳腺癌的综合治疗专业知识培训第2页乳腺癌是全世界妇女第一位恶性肿瘤，而且发病率每年约以2%速度递增，全世界每年约有120万妇女发生乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌。北美、北欧是乳腺癌高发地域，每7-10个妇女中有一人在其一生中会患乳腺癌，其发病率约为亚、非、拉美地域4倍。近年来新病例数以每年3%-4%

速度递增，超出全球1至2个百分点。在北京、上海等大城市，乳腺癌已经成为妇女第一位恶性肿瘤。乳腺癌的综合治疗专业知识培训第3页乳腺癌致病因素乳腺癌的综合治疗专业知识培训第4页1.激素原因：

*月经情况（初潮年纪<13岁/>17岁：2.2倍绝经年纪>55岁/<45：2倍）

*首次足月生产年纪（<20岁/>30岁：1/3）

*哺乳情况

*激素替换（相对危险因子1.02–1.35）

*

避孕药使用？2.遗传原因：

*

一级直系亲属乳腺癌史（相对危险性2–3）

*P53，BRCA1-2突变乳腺癌的综合治疗专业知识培训第5页3.乳腺良性疾病：上皮高度增生或不经典增生4.生活方式及饮食习惯:

*

移民到美国日本妇女及出生于美国第一代日本移民中乳腺癌发病率与当地妇女没有区分

*肥胖：脂肪组织中雌激素增加5.电离辐射：斗蓬野照射后乳腺癌的综合治疗专业知识培训第6页1997年UICCTNM分期乳腺癌的综合治疗专业知识培训第7页T0原发癌未触及；Tis原位癌T1肿瘤最大径≤2cmT2肿瘤最大径>2cm，但≤5cmT3肿瘤最大径>5cmT4

肿瘤直接侵犯胸壁（T4a）、皮肤（T4b）、同时侵犯胸壁和皮肤（T4c）或炎性乳腺癌（T4d）N0

无区域淋巴结转移N1同侧腋窝淋巴结转移，但活动N2同侧腋窝淋巴结转移，相互融合，或与其它组织粘连N3同侧内乳淋巴结转移M0

未发觉远地转移M1有远地转移（包含锁骨上淋巴结转移）乳腺癌的综合治疗专业知识培训第8页乳腺癌诊断乳腺癌的综合治疗专业知识培训第9页局部肿瘤诊疗：①临床体检（月经来潮后第9–11天）②乳腺X线摄影：能够早期发觉1cm以下肿瘤③乳腺超声检验：对乳腺癌诊疗准确率在80%-85%④热图像检验：准确性不高。⑤组织学检验：针吸或肿瘤活组织检验远地转移诊疗：①临床体检②试验室检验：血象、肝功效、CEA、CA15-3③对侧乳腺X线摄影④胸部X线摄影⑤腹部B超检验⑥全身骨骼ECT检验。乳腺癌的综合治疗专业知识培训第10页医学界对乳腺癌认识乳腺癌的综合治疗专业知识培训第11页Halsted：乳腺癌是局部或区域性疾病，其扩散方式是机械，即由局部病灶转移到区域淋巴结然后再发生血行转移，所以要将肿瘤、整个乳房、大小胸肌及腋窝淋巴结整块切除乳腺癌的综合治疗专业知识培训第12页Fisher：

乳腺癌一开始就是全身性疾病，局部处理方式不影响预后，对早期肿瘤可行肿瘤切除术保留乳房，术后放疗、化疗，其中放疗只降低局部复发率，而化疗可提升长久生存率乳腺癌的综合治疗专业知识培训第13页当前观点：

乳腺癌在大多数患者先有淋巴转移，以后再有血行转移，血行转移即使很主要但并不发生在全部病人，手术方式不影响预后，但局部肿瘤控制率直接影响长久生存率。乳腺癌的综合治疗专业知识培训第14页影响乳腺癌愈后原因乳腺癌的综合治疗专业知识培训第15页1.肿瘤大小2.腋窝淋巴结转移数量3.肿瘤组织学分级（SBR）4.患者年纪5.肿瘤组织激素受体（ER、PR）6.肿瘤细胞增殖特点：异倍染色体、S期百分比高、Ki-67或PCNA表示7.EGFR、c-erbB2表示乳腺癌的综合治疗专业知识培训第16页当前国际上乳腺癌治疗标准乳腺癌的综合治疗专业知识培训第17页小体积非炎性单发肿瘤：肿瘤切除+腋窝淋巴结清扫 辅助放化疗+/-三苯氧胺治疗大致积非炎性肿瘤/多灶肿瘤：改良根治术+辅助 放化疗+/-三苯氧胺治疗炎性肿瘤：化疗改良根治术辅助放化疗 +/-三苯氧胺治疗转移性肿瘤：化疗或内分泌治疗为主乳腺癌的综合治疗专业知识培训第18页外科手术在乳腺癌综合治疗中作用T：切除原发肿瘤N：腋窝清扫诊疗意义大于治疗意义*随机分组研究证实：改良根治术与根治术比， 长久生存率相同。保乳综合治疗与根治 术比，长久生存率亦相同。手术方式不改 变预后。乳腺癌的综合治疗专业知识培训第19页保乳综合治疗与根治术比较前瞻性随机分组临床研究结果

病例数分期局部复发率（%）保乳治疗根治术生存率（%）保乳治疗根治术随访时间（年）NSABPB06MilanNCIEORTCIGRDBCG12197012318681799041287416620129145663596565777565667365798215181010156I–IIII–III–IIII-II试验乳腺癌的综合治疗专业知识培训第20页放疗在乳腺癌综合治疗中作用乳腺癌的综合治疗专业知识培训第21页放疗在乳腺癌保乳综合治疗中作用*国际上6项随机分组研究均显示,保乳手术后放疗不改变长久生存率，但可将局部复发率降低63%-89%辅助化疗并不能显著降低局部复发率*最新NSABPB-21随机分组研究发觉，在肿瘤小于1cm、无腋窝淋巴结转移绝经妇女，保乳术后单纯三苯氧胺治疗组局部复发率是术后放疗加三苯氧胺治疗组二倍以上因而术后放疗在保乳综合治疗中是不可缺乏组成部分乳腺癌的综合治疗专业知识培训第22页1.两个或以上原发肿瘤分布于不一样象限，或广泛恶性显微钙化2.既往乳腺区域放疗史，再次放疗引发乳腺受量过高3.妊娠患者：但如有可能，可于妊娠6月后可先行保乳手术，生产后再行放疗4.屡次不足手术后切缘仍有肿瘤残余患者乳腺癌保乳综合治疗绝对禁忌征乳腺癌的综合治疗专业知识培训第23页乳腺癌保乳综合治疗相对禁忌征1.有胶原脉管病，对放疗耐受性差患者，如硬皮病和活动性红斑狼，但类风湿性关节炎则不是禁忌征2.同一象限内有多个较大肿瘤以及不确定钙化

3.肿瘤大小并非绝对禁忌征，但肿瘤相对于乳腺体积较大，保守手术后影响美观效果是相对禁忌征4.大乳房或乳房下垂，影响放疗摆位重复性及剂量分布乳腺癌的综合治疗专业知识培训第24页1.

腋窝淋巴结有转移2.肿瘤位置:表浅乳晕区肿瘤可能需要切除乳头及乳晕，但不影响疗效，是否切除乳房需经医患双方共同讨论后决定3.乳腺癌家族史

4.血行转移高危患者。此为辅助化疗适应征，但不是保乳手术禁忌征不应成为拒绝保乳综合治疗理由乳腺癌的综合治疗专业知识培训第25页影响保乳综合治疗后局部复发原因乳腺癌的综合治疗专业知识培训第26页1.手术切缘情况：切缘距肿瘤近（≤1mm）对复发率影响当前还有争论。美国放疗联合中心总结了8年临床经验，发现：切缘距肿瘤近时复发率并没有显著升高；切缘阳性乳腺内复发率为18%，但其中不足切缘阳性（切缘≤3个低倍纤维镜视野中发觉浸润癌或原位癌）复发率为14%，而广泛性切缘阳性复发率则为27%2.导管内癌成份：此成份高局部复发率高，当导管内癌分布很广泛时应行全乳腺切除3.瘤床补加放疗剂量：见后面幻灯片乳腺癌的综合治疗专业知识培训第27页4.辅助化疗或内分泌治疗：国际上有三项随机分组研究证实了保乳手术联合放疗与化疗或三苯氧胺内分泌治疗对提升局部控制率效果5.放疗与化疗先后次序：国际上唯一前瞻性随机分组研究结果显示，在244例复发危险性中高度患者，保乳术后4周期辅助化疗后再行放疗局部复发率显著升高，而先辅助放疗然后再化疗则远地复发率显著升高。但最近于中位随访135个月对病例进行重新统计未再发觉两组有任何差异。NSABP对有淋巴结转移患者B-15及B-16两项研究并未发觉术后12周内再放疗会显著增加局部复发率6.年纪：小于45岁患者局部复发率高乳腺癌的综合治疗专业知识培训第28页保乳术后辅助放疗*淋巴引流区域（腋窝，锁骨上，内乳链）45Gy

以4-6MV

X(g)线照射腋窝-锁骨上区以X-电子线混合、扩大切线野照射内乳链（上三个肋间隙）*乳腺45-50Gy+瘤床补量10-16Gy

Romestaing等1024例研究汇报保乳术后全乳腺放疗50Gy之后瘤床电子线补量10Gy五年局部复发率为3.6%，而未补量组则为4.5%（p=0.044）

EORTC最新5318例随机分组研究发觉乳腺50Gy之后瘤床补量16Gy与不补量患者5年局部复发率分别为4.3%和

7.3%（p<0.001），而且在40岁以下患者效果更加好（5年局部复发率分别为10.2%和19.5%（p=0.002）乳腺癌的综合治疗专业知识培训第29页乳腺癌改良根治术后辅助放疗作用*术后不行辅助放疗，局部复发率在无腋窝淋巴结转移患者仅为5%左右，而在腋窝淋巴结转移患者则高达10%-30%。而且一旦局部复发，只有50%患者能得到控制。*EBCTCG发表针对1990年前开始40项随机分组研究（19582例患者）进行荟萃分析结果表明，早期乳腺癌保乳或非保乳术后加用放疗可将局部复发率降低

2/3，死于乳腺癌患者显著降低，但死于心血管性疾病患者却显著增多，总生存率在两组相差无几（分别为37.1%和35.9%）。乳腺癌的综合治疗专业知识培训第30页*最新发表包括6367例患者18项随机分组研究荟萃分析亦表明：放疗与改良根治术及辅助化疗配合不但能够降低任何形式肿瘤复发,而且还可改进有淋巴结转移患者长久生存率

改良术后辅助放疗不但能显著提升局部控制率，而且还能提升高危患者长久生存率，但应注意控制心脏受量乳腺癌的综合治疗专业知识培训第31页乳腺癌综合治疗中腋窝处理NSABPB-04研究：临床腋窝淋巴结阴性患者被随机地分成1.乳腺改良根治术2.单纯乳腺切除术,以后出现淋巴结后再行腋窝清扫术3.单纯乳腺切除术加术后淋巴引流区放疗

尽管在第一组中40%患者发觉有淋巴结转移，但三组间生存并无显著差异乳腺癌的综合治疗专业知识培训第32页*在第Ⅰ、Ⅱ站腋窝淋巴结无转移时出现第Ⅲ站淋巴结转移机会极少，在保乳综合治疗中只清扫第Ⅰ、Ⅱ站淋巴结腋窝复发率小于3%，而且发生上肢淋巴水肿等并发症机会较腋窝淋巴结完全清扫术降低6倍，因而在临床上多只对前两站淋巴结进行清扫*5年腋窝复发率在无淋巴结检出时为20%，而当只有1-2个阴性淋巴结被检出时则为10%。普通认为最少需要检出6–10个淋巴结才能明确淋巴结转移情况*即使腋窝淋巴结转移率伴随肿瘤增大而增加，但腋窝淋巴结转移率在肿瘤直径≤1cm时仍达12%-37%，而且在直径≤0.5cm肿瘤也并无大幅度下降乳腺癌的综合治疗专业知识培训第33页

因而当前腋窝淋巴结清扫术仍是乳腺癌常规治疗中一个主要组成部分*在腋窝Ⅰ、Ⅱ站淋巴结清扫发觉转移后（尤其是转移淋巴结≥4个）或检出淋巴结过少时，普通要照射同侧腋窝及锁骨上区，为降低上肢淋巴水肿发生率，剂量以45Gy为宜*

腋窝淋巴结完全清扫术后对腋窝进行放疗会显著增加上肢淋巴水肿、臂丛病变发生率，而且因为辅助化疗或内分泌治疗应用，放疗对降低局部复发率贡献不大，因而即使有淋巴结转移也不对腋窝及锁骨上区进行术后放疗乳腺癌的综合治疗专业知识培训第34页乳腺癌综合治疗中内乳链处理*Veronesi等对737例患者随机分组随访30年发觉：做与不做内乳淋巴结清扫术对总生存率及专题生存率无显著影响*一些非随机分组研究亦发觉照射内乳区对疗效影响不大，但如心脏受照剂量较大会增加缺血性心脏病发病率，降低总生存率*但在丹麦乳腺癌协作组对82b及82c两项随机分组研究中比较放疗组与非放疗组结果，死于缺血性心脏病患者并未显著增加乳腺癌的综合治疗专业知识培训第35页*当前欧洲正针对此问题进行前瞻性随机分组研究*当前普通只在有腋窝淋巴结转移或肿瘤位于中央区或内象限时照射内乳区，而且只照射第1-3个肋间，并注意合理改进放疗技术不使心脏受量过大，同时化疗时注意不使专心脏毒性大阿霉素。乳腺癌的综合治疗专业知识培训第36页化疗在乳腺癌综合治疗中作用*

术后辅助化疗：目标在于毁灭全身微小转移癌灶，降低远地转移发生，提升长久生存率

*

术前新辅助化疗：目标在于缩小肿瘤体积为保乳手术创造机会，试验肿瘤对化疗敏感性，毁灭全身微小转移癌灶。国际上三项前瞻性随机分组研究均显示，新辅助化疗可显著提升保乳率但不提升长期生存率乳腺癌的综合治疗专业知识培训第37页常用化疗方案*CMF（CPM，MTX，5-FU）*FAC（5-FU，ADM，CPM）*FEC（5-FU，Epi-ADM，CPM）乳腺癌的综合治疗专业知识培训第38页术后辅助化疗作用*美国国家乳腺肠道外科辅助治疗研究计划(NSABP)B-13研究发觉在无腋窝淋巴结转移、ER阴性保乳患者，辅助化疗组8年同侧乳腺复发率仅为2.6%，而不加化疗则达13.4%*最新发表包括6367例患者18项随机分组研究荟萃分析亦表明，放疗与改良根治术及辅助化疗配合不但能够降低任何形式肿瘤复发,而且还可改进有淋巴结转移患者长久生存率

>1cm直径乳腺癌术后普通均要接收化疗乳腺癌的综合治疗专业知识培训第39页

EarlyBreastCancerTrialists'CollaborativeGroup包括30,000名患者69项随机分组临床研究荟萃分析（Lancet,352:930,1998）：辅助化疗在年轻、ER-患者效果最显著

辅助化疗在乳腺癌综合治疗中作用乳腺癌的综合治疗专业知识培训第40页*<50岁患者N-N+10年生存率71%78%42%53%*50-69岁患者N-N+10年生存率67%69%46%49%*50-69岁患者ER-ER+复发率降低30%18%乳腺癌的综合治疗专业知识培训第41页*超出6月化疗并不显著提升长久生存率*含anthracycline化疗/CMF方案比较：复发率降低12%，死亡率降低11%，5年生存率提升3%乳腺癌的综合治疗专业知识培训第42页

十年<50岁患者50-69岁患者

总生存率+5.4月+2.9月

无复发生存率+10.3月+6.8月

辅助化疗在乳腺癌综合治疗中作用ColeBFetal.包括18,000名患者47项随机分组临床研究荟萃分析（Lancet,358:277,）：乳腺癌的综合治疗专业知识培训第43页*很多回顾性临床研究发觉:含anthracycline化疗对HER-2阳性患者更有效*4项前瞻性随机分组研究表明AC方案或CAF方案中

CPM及ADM最正确剂量为：CPM600mg/m2,ADM60mg/m2*

除个别研究外，普通认为：

高强度剂量化疗（±自体骨髓或外周血干细胞移植）并不能显著改进患者长久生存率乳腺癌的综合治疗专业知识培训第44页内分泌治疗在乳腺癌综合治疗中作用经过抗雌激素作用抑制乳腺癌增殖ER和PR均为阳性时，有效率可达70%；当两种受体中只有一个为阳性时，有效率约为50%；而当ER和PR均为阴性时，有效率仅为10%左右。在转移性乳腺癌（M1期），内分泌治疗中位有效连续时间为12–15个月。不一样部位转移病灶对内分泌治疗反应也不同，其中对软组织（对侧乳腺，皮肤，淋巴结）及骨转移疗效很好乳腺癌的综合治疗专业知识培训第45页1.卵巢去势：可经过手术、放疗（常规分割剂量15Gy左右）或药品（LHRH类似物）伎俩进行。EBCTCG报道了2102例年纪小于50岁患者接收手术或放疗卵巢去势后疗效，发觉去势组复发和死亡率相对降低25%和24%，无复发生存率和总生存率均提升6%；去势治疗在淋巴结阳性年轻患者收益最大，淋巴结阴性和阳性患者生存率分别提升9%和13%。近年来伴随化学去势发展，手术和放疗永久性去势已较少被采取2.竞争性内分泌治疗：三苯氧胺与雌激素受体结合，从而阻断雌激素对乳腺癌细胞增殖刺激作用3.孕激素内分泌治疗：经过孕激素反抗雌激素作用到达治疗目标乳腺癌的综合治疗专业知识培训第46页4.抑制性内分泌治疗：氨基苯乙哌啶酮等药品可阻断肾上腺及肿瘤组织芳香化酶活性，从而阻断雌激素合成，到达治疗目标

当前研究热点是评价术后去势、辅助性化疗及三苯氧胺治疗各自疗效。现有资料显示术后化疗加去势并不优于单纯术后化疗或单纯去势乳腺癌的综合治疗专业知识培训第47页EarlyBreastCancerTrialists'CollaborativeGroup包括37,000名患者55项随机分组临床研究荟萃分析（Lancet，352:930，1998）：*疗效与ER表示水平相关，ER-患者无效*40mg/d并不比20mg/d好*5年治疗效果显著好于2年或以下效果辅助TMX在乳腺癌综合治疗中作用乳腺癌的综合治疗专业知识培训第48页*

5年服用TMX：降低复发率47%/年，死亡率26%/年治疗效果在年轻或老年患者相同治疗效果加/无辅助化疗相同

乳腺癌的综合治疗专业知识培训第49页长期服用TMX副作用*子宫内膜癌：十年间发病率1.6-4.0%*血栓性疾病发病率升高乳腺癌的综合治疗专业知识培训第50页*随机分组临床研究表明:5年TMX辅助治疗可预防对侧乳腺癌发病率(降低47%/年)，而且与ER表示无关

浸润性乳腺癌患者发生远地转移机率远大于对侧乳腺复发乳腺癌的综合治疗专业知识培训第51页辅助性TMX治疗适应症*N+(ER+)*T>1cm(ER+)*第二乳腺癌发生可能性大乳腺癌的综合治疗专业知识培训第52页乳腺癌综合治疗中新进展HER2嵌合型单克隆抗体：*HER2在25%-30%乳腺癌超量表示，为不良愈后因*

Herceptin与放疗及一些化疗药品（铂类）有协同作用，与ADM、CPM、MTX等有相加作