创伤的并发症专家讲座

第四章创伤并发症

第一节创伤性休克目标和要求：结合复习休克病理生理对休克临床有一个完整认识掌握休克初步判断及及时诊疗熟悉休克初步处理创伤的并发症第1页创伤性休克定义：机体遭受严重创伤后出现有效循环血量下降、微循环灌流不足，引发包含心、脑、肺、肾等主要生命器官缺血、缺氧和细胞代谢障碍临床综合症。【病因分类】1.创伤性低血容量休克：创伤所致大出血和大量体液丢失如：严重开放性创伤、创伤后内脏破裂、大血管损伤、多发性骨折、大面积烧伤等2.创伤性心源性休克：创伤所致心脏收缩和舒张功效严重受损，心脏本身遭受创伤功效障碍如：胸部创伤、心脏破裂、血胸、气胸以及血气胸、心包出血等创伤的并发症第2页3.创伤性血管源性休克：创伤后神经、体液调整紊乱、坏死组织及毒素吸收造成微循环功效障碍，血液滞留于微血管，造成有效循环血量不足如挤压伤、大面积烧伤4.创伤性神经源性休克：创伤后猛烈疼痛、过分惊慌引发神经功效紊乱，中枢神经本身创伤而致血管中枢功效失调，血流因为神经调整障碍而淤滞于肢体静脉造成有效循环血量锐减如脊髓损伤、肢体离断伤、多发性锐器伤等5.创伤后感染性休克：创伤后并发严重感染、开放性损伤清创不力、机体遭受创伤后抵抗力下降，细菌在创口以及内脏大量繁殖，释放内毒素、外毒素引发神经体液调整失衡如大面积烧伤、肢体脱套伤等创伤的并发症第3页【病理生理】创伤能够引发一系列病理生理改变。其基本改变是存在体液分布不均。周围血管能够扩张，心排出功效能够正常，甚至会有代偿性增高，而组织灌注压是不足、细胞处于缺氧状态。

（一）代偿期1.静脉收缩儿茶酚胺分泌增多血管壁α受体周围静脉收缩HRCVP2.血液重新分布α受体分布较多血管产生收缩皮肤、内脏尤其明显，肝、胰腺、胃肠道血流降低，脾血管强烈收缩，所贮存红细胞进入循环，以上均是满足心、脑、肾灌流。

创伤的并发症第4页3.血液稀释血容量降低微循环血流量微循环速度毛细血管内压组织液ADHALD水、钠重吸收毛细血管尿量创伤的并发症第5页阻力血管：参加调整全身血压和血液分配交换血管：血管内外物质交换容量血管：参加调整回心血量

微循环组成创伤的并发症第6页（二）失代偿期小血管尤其是小静脉血管活性物质血流变缓甚至淤滞代偿期时毛细血管床开放大量血液留存于毛细血管网组织细胞缺氧后果深入使有效循环血量降低失代偿关键是毛细血管前括约肌连续开放而毛细血管后括约肌连续收缩状态不能逆转。亦即微循环障碍得不到根本纠正结果。最终发展至DIC。创伤的并发症第7页【诊疗】1、病史：创伤史尤其是创伤失血史。失血量预计，环境，普通情况等等；创伤的并发症第8页①意识与表情主要与脑血流灌注相关早期可能出现烦躁、不安继而神志由兴奋转为抑制，表情冷淡、精神萎靡、反应迟钝，最终出现昏迷②皮肤面颊、口唇苍白、发绀，四肢皮肤湿冷③脉搏细数常﹥120次/分，严重及失代偿期可不能扪及脉搏④颈静脉及周围静脉

塌陷或扪不清⑤血压

降低，尤其是脉压差降低⑥微循环观察指压甲床观察，毛细血管充盈度充盈时间⑦呼吸

呼吸困难和发绀，代谢性酸中毒时可出现深快继而深慢⑧尿量是一项简便易行方法当25ml/h且尿比重增加时提醒休克所致肾动脉灌流不足，休克纠正而尿量仍不增加且比重下降时提醒肾功效障碍2、临床表现：创伤的并发症第9页①RBC、Hb、HCT早期均②血乳酸及儿茶酚胺测定前者对休克及预后尤为主要，早期约为2mmol/L,当到达8mmol/L时预后不良；后者反应血管活性物质在休克早期及后期动态改变值，早期增高，但有一定范围值10~30mg/ml，超出即为休克业已发生，后期超出100mg/ml预示休克不可逆转。③凝血因子测定血小板、纤维蛋白原浓度④尿常规尿比重、PH值⑤血电解质K+Na+Cl-Ca2+P等⑥ECG了解心肌氧供情况3、试验室检验创伤的并发症第10页①中心静脉压（CVP正常值0.49~0.98kPashock常﹤0.49kPa②心排出量（CO）心脏指数CI，即每分钟排出量/体表面积shock﹤3.2L/(min.m2)shock越久指数越低③休克指数休克指数＝脉搏/收缩压0.45~0.5为正常＝1为轻度休克，失血20％－30％>1为休克>1.5为严重休克，失血30％－50％>2为重度休克，失血>50%4、其它创伤的并发症第11页征象轻度shock中度shock重度shock神志表情

清醒，稍激动

烦渴呼吸急促冷淡、反应迟钝、意识含糊甚至昏迷SBP（mmHg）

稍高、正常或稍低80±50±或不能测得脉压（mmHg)

缩小，约20~30显著缩小，约10~20显著缩小，﹤10或不易测得脉率（次/分）稍快120±﹥120或含糊不清肢端温度无改变或稍冷肢端厥冷厥冷范围扩大粗略血容量降低程度

20%±35%±﹥45%（占全身血容量%）5、休克判断

依据临床表现、检体和相关试验室检验对休克及严重程度作出正确判断经过征象判断休克程度表创伤的并发症第12页6、创伤性休克与其它类型休克判别指标创伤性shock感染性shock心源性shock神经源性shock伤后出现早晚早晚晚早BPCVP或正常有效循环血量正常或正常或正常对输血反应良好普通不良普通不良良好动脉血氧分压早期晚期正常动脉血乳酸盐﹥2mEq/L创伤的并发症第13页【治疗】1、控制活动性出血2、输液输血①输液剂选择最正确方式测定CVP，亦可测定HCT、血PH值；标准是先液体后血液②方式及速度需要多少补充多少晶—胶比普通为2:13、酸碱平衡纠正及电解质补充以测定值为参考4、血管活性药品多巴胺、去甲肾上腺素、酚妥拉明等5、脏器功效保护①心肌活性药品洋地黄类②肺功效保护不宜使用纯氧③肾功效利尿剂使用创伤的并发症第14页其它办法：①肾上腺皮质激素冲击疗法②能量液体GIK能量合剂③预防感染及抗感染④止痛剂⑤钙剂创伤的并发症第15页第二节创伤后特异性感染（一）破伤风病理生理及临床：由破伤风杆菌（革兰氏阳性杆菌）产生含有神经亲和外毒素即痉挛毒素所致。多见于开放性伤口，细菌繁殖后产生毒素入血，附着于血清蛋白达脊髓灰质或/脑干运动核，结合于灰质中神经节苷脂上，抑制性神经递质不能释放，造成特异性横纹肌担心收缩或阵发性痉挛。潜伏期约6~10天。也有个案报道多年者或短于24小时者。①外伤史②前驱症状普通症状、咀嚼无力，肌肉牵拉感等，此时并无特异性创伤的并发症第16页③随病程进展而加重痉挛加重，大汗淋漓，呼吸困难，苦笑面容、流涎或吐白沫，牙关紧闭，头后仰甚至角弓反张，手足抽搐等等④因膈肌痉挛而肺不张，严重者窒息，关节脱臼，肌肉撕裂⑤死亡率极高20~40%，后遗症也治疗困难如激动、失眠肌痉挛体位性低血压等等角弓反张创伤的并发症第17页诊疗及判别诊疗：外伤史，尤其是田间地头劳作者；经典临床表现，实际上出现经典临床表现多属晚期，这要求我们第一要警觉破伤风发病，尤其要预防性使用抗毒素。化脓性脑膜炎，狂犬病应与之判别。伤口处理：切底清创、切底引流，必要时扩创。3%H2O2使用破伤风抗毒血清应用：①1Day2~5万IU+5%GS500mlIVgtt以后天天1~2万IUim共4~6Day②人血破伤风免疫球蛋白3000~10000Uim③气管切开④镇静剂及全身支持⑤预防普通感染创伤的并发症第18页（二）气性坏疽由产气荚膜梭菌一类厌氧菌造成肌肉坏死、毒血症、休克等严重感染性疾患。这类细菌自然界广泛分布于人畜粪便中，以侵犯失活组织为主，尤其是有缺氧环境下极易发病。如战伤、地震等病理生理：该菌产生内、外毒素，并分解蛋白产生大量有恶臭之气体，因能分解组织中蛋白质而使肢体恶性水肿。肿胀组织又使血供深入障碍，从而恶性循环。临床以大片、大量肌肉坏死为表现。创伤的并发症第19页诊疗：外伤史，尤其是肢体碾压、被埋，污水侵淫；肢体肿胀显著，远端苍白、开放处肌肉发黑，有气体逸出并散发恶臭。试验室RBC骤降，WBC普通在1~15000/mm3；X-ray示有深部组织有气体，涂片见大量G+杆菌治疗：扩创，截肢，抗感染，抗休克等等注意预防病房污染！！！创伤的并发症第20页（一）病因病理复习解剖生理：成人长骨骨髓组成。6岁前后，长骨骨髓腔内红骨髓逐步转化为黄骨髓，只存在于成人长骨骨干骨髓腔内。骨折及骨科手术：①严重骨折，失血及失血性休克，静脉压下降；②植入物操作过程中髓腔压骤升。股骨最常见。软组织损伤：少见。外伤或手术时大量脂肪组织损伤其它：罕见。第三节脂肪栓塞综合症(fatembolismsyndrom，FES)创伤的并发症第21页（二）诊疗病史：创伤所致长管状骨，尤其是股骨骨折，髋、膝关节置换术。临床表现：个体差异较大。骨折伴随以下一主征三副征或两主两副即可诊疗。①经典FES:常于48h内出现三项主征：肺部症状：以呼吸急促，呼吸困难，发绀为特征，伴有PaO2↓和PCO2↑；神经症状：意识含糊、嗜睡、抽搐、昏迷；皮肤粘膜出血点。创伤的并发症第22页几个次要症状：心率＞120次／min；体温＞39℃；血小板计数＜150×109／L；尿或痰中找到脂肪滴；视网膜栓塞；难以解释红细胞压积降低。②不完全或部分脂肪栓塞综合征：有骨折创伤始，伤后l-6天，可出现轻度发烧，心动过速、呼吸快等非特异症状，或仅有轻度至中度低氧血症，而缺乏症状和对应试验室检验所见，大多数数日而自愈，只有少数发展为脂栓综合征，因为这类患者缺乏显著症状，故易被忽略。③暴发型脂肪栓塞综合征：普通在骨折创伤后马上或12-24小时内突然死亡，有类似急性右心衰或肺梗塞表现，但极难做出临床诊疗，通常最终由尸检证实。创伤的并发症第23页3.辅助检验①尿常规：脂肪滴出现；②血液检验：Hb降低；PLB降低；ESR增快﹥70mm/h；血清脂肪酶增高；血液检出游离脂滴；血气分析PO2﹤60mmHg。③X光及CT胸部检验：“暴雪征”（在肺野边缘散在尖端朝内、底朝外密度增高楔状影。4.判别诊疗①休克；②颅脑外伤；③挤压综合征；④败血症。创伤的并发症第24页原发病治疗；休克早期诊疗和治疗；手术操作注意。①吸氧必要时气管切开；②脑组织保护，如冰帽；③药品：低分子右旋糖酐；肾上腺皮质激素；抑肽酶；血清蛋白等（三）治疗:预防为主。创伤的并发症第25页第四节挤压综合征多发生于矿山、建筑行业，自然灾害如地震时也常见。（一）病因病理1.肌肉组织损伤，肌红蛋白分解并入血造成肾损害2.肾脏本身因缺血而功效受损肾衰竭（二）诊疗1.病史：严重创伤，尤其是肢体受压时间较长者要警觉该病创伤的并发症第26页2.临床表现：①局部表现：肢体压痕、肿胀、苍白、发硬、边缘水泡②全身表现：⑴休克⑵肌红蛋白尿伤后24h内出现棕红色或褐