临床用药分析实例专家讲座

临床用药分析实例年度执业药师继续教育临床用药分析实例第1页实例1【患者病情介绍】老年患者，男，70岁，患心梗、房颤及心衰。【处方】地高辛0．25mg1次／日×10日异搏定80mg2次／日×10日【患者用药后情况】上述药品连用2日后，测地高辛血药浓度1.4μg/L，连用到第7日，患者突然晕倒，心搏骤停，地高辛血药浓度监测为4μg/L。临床用药分析实例第2页【用药分析】（1）患者地高辛血药浓度为4μg/L比中毒浓度2μg/L高出一倍，出现了中毒症状。（2）因老年人肾功效减退，应用地高辛剂量应酌减。（3）地高辛与一些抗心律不齐药品如异搏定、奎尼丁、胺碘酮适用时，因这些药品为肝药酶抑制剂，使地高辛体内去除率下降，半衰期延长，所以若要联用，地高辛初始剂量应降低或减半，疗程也应限制在3日之内。临床用药分析实例第3页实例2【患者病情介绍】患者患有房颤、心衰合并肺军团菌感染。【处方】地高辛0．25mg1次／日×5日红霉素250mg4次／日×5日【患者用药后情况】上述药品在治疗第4日，患者出现厌食、恶心、腹泻等症状。临床用药分析实例第4页【用药分析】（1）患者表现出消化道症状似乎与地高辛中毒相关，提醒其血药浓度可能高于正常。（2）地高辛在肠道内经肠道菌群作用，部分代谢为无心脏活性产物。应用一些抗生素，如红霉素、四环素，会产生对肠道菌群抑制作用，从而减弱了地高辛代谢，造成了地高辛血药浓度升高。临床用药分析实例第5页实例3【患者病情介绍】患者，女，已行胃大部全切除术。【处方】头孢曲松钠2g0．9%氯化钠注射液10ml／静注1次／日×8日临床用药分析实例第6页【用药分析】（1）术前1日起，静脉应用头孢曲松钠，术后连用7日预防感染。不但浪费药品，而且易造成细菌耐药。（2）预防用药最正确时间，术前是在麻醉诱导期，或作切口前30分钟静脉给药。术后给药时间控制在24～48小时。临床用药分析实例第7页实例4【患者病情介绍】男性老年患者，78岁，因脑出血昏迷住院。【处方】庆大霉素0.24g（240000U)5％葡萄糖注射液500ml／静滴1次／日×10日临床用药分析实例第8页【用药分析】（1）庆大霉素用作预防（肺）感染，但无预防效果。（2）老年人肾功效减退，庆大霉素剂量偏大，时间又较长，实不可取。（3）静脉滴注液体量大，对脑出血不利。临床用药分析实例第9页实例5【患者病情介绍】男性患者，65岁，患有冠心病伴心力衰竭。【处方】头孢哌酮钠2．0g0．9%氯化钠注射液200ml/静滴2次／日×7日阿米卡星400mg5%葡萄糖注射液200ml/静滴1次／日×7日临床用药分析实例第10页【用药分析】（1）头孢哌酮钠及阿米卡星用于预防肺感染。（2）经3天用药后因输液量及Na＋含量，患者心衰加重。临床用药分析实例第11页实例6【患者病情介绍】女性患者，70岁，上呼吸道感染，伴有高烧、鼻塞、流涕、干咳2天。【处方】头孢噻肟钠1．0g注射用水10ml/静注1次／日×10日临床用药分析实例第12页【用药分析】（1）上呼吸道感染多由病毒引发。（2）抗生素在本例中不论是用作预防或治疗，均不宜。临床用药分析实例第13页实例7【患者病情介绍】患者，男性，10岁，流行性脑脊髓膜炎。【处方】青霉素钾1．25g（200万u)5%葡萄糖注射液150ml／静滴4次／日×7日20％磺胺嘧啶钠注射液5ml5%葡萄糖注射液50ml/静滴2次／日×7日临床用药分析实例第14页【用药分析】（1）大剂量青霉素静脉输注时应采取青霉素钠盐，以防止高血钾所致心脏毒性。（2）青霉素钠或钾盐在水溶液中易水解，其水解速度受温度及溶液酸碱性影响。水溶液在pH6.8时其降解最慢，5％葡萄糖注射液pH为3．2～5．5，而0．9％氯化钠注射液为4．5～7．0，所以选取盐溶液作溶媒为好。（3）磺胺嘧啶钠、葡萄糖注射液pH值差异很大，前者很易从糖液中以结晶析出。应以0．9%氯化钠注射液作为稀释剂。（4）磺胺类是抑菌剂，青霉素类是杀菌剂，二者联合治疗脑膜炎会产生拮抗作用。临床用药分析实例第15页实例8【患者病情介绍】患者，男性、倾向性高凝血症、急性肾盂肾炎、高热。【处方】哌拉西林钠2g0．9%氯化钠注射液200ml/静滴2次／日×7日阿米卡星0．4g入壶静滴2次／日×7日阿司匹林0．3g口服1次／日×7日临床用药分析实例第16页【患者用药后状态】患者经7日用药后退烧，但尿中带血。【用药分析】（1）哌拉西林钠与阿米卡星联适用药对一些革兰阴性菌有协同杀菌作用，但后者不能入壶混合静滴，不然二者都要灭活。（2）包含哌拉西林钠β-内酰胺类药品可能会干扰血小板功效，延长凝血酶原时间，引发凝血功效异常。一些接收本类药品治疗患者可能会出现出血，尤其是同服阿司匹林类药品，可造成出血、血黏度降低等。患者尿中带血可能与听拉西林和阿司匹林对血液不良影响相加相关。临床用药分析实例第17页实例9【患者病情介绍】患者，女性、47岁，肺感染及哮喘。【处方】青霉素钠800万U0．9％氯化钠注射液250ml／静滴2次／日×2日氨茶碱1．0g5%葡萄糖注射液250ml／静滴1次／日×2日临床用药分析实例第18页【患者用药后状态】患者应用上述药品两天后，感觉疲软无力、心悸，后出现恶心、呕吐及昏迷。入院后听诊显示室性早搏及室性心动过速。心电图：T波低平，出现U波。试验室检验：血钾浓度2．8mmol／L。【用药分析】（1）青霉素制剂大剂量静脉滴注时，因远端肾小管大量阴离子不再重吸收，造成相对应钾离子随尿排出，而致低血钾。（2）过量应用氨茶碱，造成茶碱中毒，可出现低血钾。（3）以上两药适用有加速致低血钾危险，造成患者昏迷。临床用药分析实例第19页实例10【患者病情介绍】患者，男性、38岁，骨髓炎，对青霉素过敏。【处方】开始3日红霉素0．5g5％葡萄糖注射液500ml／静滴4次／日×3日随即3日林可霉素0．6g5％葡萄糖注射液200ml／静滴2次／日×3日临床用药分析实例第20页【用药分析】(1）患者对青霉素过敏，体外药敏试验显示致病菌对红霉素敏感，但用药3日后患者未见好转，甚至有恶化倾向。（2）从第4日起用林可霉素替换了红霉素，患者开始退烧，病情趋于改进，因林可霉素可透入骨组织中。（3）抗感染治疗中选择抗生素，不但考虑其抗菌活性药效学，还应取决于其在感染部位药品动力学性质。临床用药分析实例第21页实例11【患者病情介绍】患者，男性、68岁，患高血压、冠心病、糖尿病。测血压：160／11OmmHg；心电图示：心肌损害；空腹血糖：9～10mmol/L。【处方】卡托普利25mg3次／日×7日氢氯噻嗪12．5mg1次／日×7日格列本脲5mg1次／日×7日二甲双胍250mg3次／日×7日单硝酸异山梨酯20mg2次／日×7日阿司匹林100mg1次／日×7日临床用药分析实例第22页【患者甩药后情况】患者用药7日后出现恶心、头晕、无力、出冷汗、心悸。测血压：120/90mmHg；空腹血糖3．0mmol/L。临床用药分析实例第23页【用药分析】（1）卡托普利为血管担心素转换酶抑制剂，用于治疗高血压、心衰及糖尿病性肾病。治疗高血压起始可口服12．5mg，每日2次，以后可按用药效果逐步增量。（2）卡托普利与氢氯噻嗪联合治疗高血压可有协同作用，有可能出现血压剧降。所以卡托普利与利尿剂适用，提议起始剂量为6.25mg，日服2次。（3）患者用药后所出现不良症状及血压骤降，显然与卡托普利用量偏大及两药协同作用相关。（4）格列本脲与二甲双胍联适用药，一样含有降糖协同效果。（5）阿司匹林有抗血小板活性，用于预防不稳定性心绞痛患者心肌梗死，但阿司匹林可从血浆蛋白结合中置换出磺酰脲类降糖药，造成后者血药浓度升高，以致造成患者低血糖。（6）卡托普利含有疏基，可延缓硝酸酯类药品耐受性出现。临床用药分析实例第24页实例12【患者病情介绍】患者，女性，肺感染、过敏性鼻炎。【处方】克拉霉素250mg2次／日×7日特非那定60mg3次／日×7日【患者用药中出现情况】用药中年轻女患者突感心悸及晕厥。心电图示：室性心动过速，心率125～245次/min，伴QT间期延长。临床用药分析实例第25页【用药分析】（1）特非那定为抗组胺药，用于缓解包含鼻炎、结膜炎及皮炎症状如荨麻疹等过敏反应。成人最高口服剂量为每日120mmg，厂商报道用药量大于推荐剂量曾有室速、室颤及尖端扭转型室性心律失常出现，处方中60mg日服3次已超出药品最高限量。（2）大环内酯类抗生素，咪唑类抗真菌药如伊曲康唑、酮康唑等药品抑制特非那定代谢，与特非那定配伍应用，会增加后者血药浓度及心脏毒性风险。（3）患者出现心脏毒性反应与上述所提到两个原因，即特非那定超剂量及与克拉霉素配伍相关。临床用药分析实例第26页实例13【患者病情介绍】一名2岁患儿，因发烧及频繁腹泻在乡村医院诊治。【处方】庆大霉注射液120mg5％碳酸氢钠注射液40ml5％葡萄糖注射液120ml/脉滴注1次／日×3日【患者用药后情况】用药后第二天患儿仍发高热。腹泻，第三日患儿尿液呈酱油色并尿量降低。尿常规检验：尿蛋白(＋＋)红细胞（＋)潜血（＋＋＋)。临床用药分析实例第27页【用药分析】（1）在没有确诊病情及何种感染情况下，仅凭患儿初始症状，便使用了庆大霉素注射液。（2）庆大霉素按照儿童每日每千克体重3～5mg给药，本例患儿一日用量达120mg，已超出其最大使用量两倍之多。（3）庆大霉素与碳酸氢钠注射液合并用药可使尿液碱化，提升了庆大霉素抗菌疗效，但也增加了其肾毒性。（4）这是一起因庆大霉素超量使用，造成患儿严重肾小管受损经典案例。（5）该病例提醒，对于氨基糖苷类抗生素，小儿、老人、肾功效不全者一定要慎用。临床用药分析实例第28页实例14一位20岁重症肌无力女患者，肺感染。【处方】阿米卡星注射液200mg肌注2次／日×3日林可霉素注射液600mg肌注1次／日×3日新斯明片15mg3次／日×3日维生素B120mg3次／日×3日【患者用药后情况】年轻女患者在注射两种注射剂后，马上感觉全身极度无力，而后出现全身瘫软及呼吸衰竭。临床用药分析实例第29页【用药分析】（1）一些患重症肌无力患者，常会出现称为肌无力危象呼吸肌软弱无力，有可能危及患者生命。（2）阿米卡星和林可霉素都有神经肌肉阻断及呼吸抑制作用，并有因使用而致肌肉瘫痪报道。（3）当阿米卡星或林可霉素任何一个用于重症肌无力、帕金森神经机能障碍及以肌无力为特征其它病症患者时，需格外慎重小心。（4）患者用药后出现严重情况，与两种药品协同神经肌肉阻断毒性作用相关。临床用药分析实例第30页实例15【患者病情介绍】一老年患者，糖尿病、慢性肝病，最近心动过速。空腹血糖：10～12mmol/L。【处方】格列本脲2．5mg3次／日×7日普萘洛尔10mg3次／日×7日维生素B120mg3次／日×7日维生素C100mg3次／日×7日【患者用药后情况】经1周用药，患者感饥饿、软弱乏力、出汗、焦虑、担心、心悸等低血糖症状开始出现。血糖值：1.1mmol／L。临床用药分析实例第31页临床用药分析实例第32页【用药分析】（1）格列本脲作用连续可达24h，通常初始剂量2．5～5mg／日，小于处方所表示剂量。据报道，由格列本脲所致严重低血糖并非罕见。（2）β-阻滞剂可影响糖代谢，因其使用可致高血糖，甚可诱导低血糖。（3）普萘洛尔为一非选择性β-阻滞剂，可抑制糖酵解及胰高血糖素分泌，可掩盖一些低血糖表现，妨碍患者低血糖恢复。(4)当出现低血糖时，患病肝脏不能有效地调整血糖水平。（5）以上诸原因造成患者低血糖出现。临床用药分析实例第33页实例16【患者病情介绍】患者，30岁，慢性肾炎，高血压。体检：小腿挤压性浮肿。血压：160/100mmHg【处方】卡托普利25mg3次／日×7日螺内酯20mg2次／日×7日【患者用药后情况】用药5日后，患者感下肢极度软弱无力、心悸，听诊心律不齐。血钾：5．9mmol/L。临床用药分析实例第34页【用药分析】（1）因有肾保护作用及对糖尿患者带来益处，糖尿病、肾病患者高血压治疗普通优先使用血管担心素转换酶抑制剂，但其应用中会提升钾浓度，所以，保钾利尿剂、补钾、含钾替换物及其它可能会引发高血钾药品使用中格外小心。（2）螺内酯属于保钾利尿剂，肾功效受损者，或在饮食或药品中补充钾盐愚者使用该药品，可能会出现严重高血钾。（3）处方中二者并用，患者肾功效不好都是造成本例患者高血钾原因。实例17临床用药分析实例第35页实例17【患者病情及用药介绍】一患者患高血压、冠心病，连续应用几个硝酸酯类，如舌下含片、缓释片、透皮贴剂等治疗一年，但效果越来越差。【用药分析】（1）有机硝酸酯类在多数患者长久应用中，因一些原因，可能会丧失其抗心绞痛、抗心肌缺血功效，其中在连续治疗中，大多数患者易于出现耐受性，而且较高剂量与较低剂量比起来，前者似乎更易诱发药效降低。（2）有些人提出一个方法防止耐受性出现，那就是拉长用药间隔。对于透皮吸收硝酸甘油酯类，夜间可撤掉贴剂；口含片及软膏制剂，1日中最终一次用药能够免去。（3）另一方法可应用一个能提供巯基药品，如乙酰半胱氨酸、蛋氨酸或卡托普利以延缓耐受性发展。临床用药分析实例第36页实例18【患者病情介绍】65岁老年男性患者，连续5日周身无力、嗜睡，血压100/60mmHg，脉搏55次／min。病史：高血压、心绞痛、胃溃疡。患者主诉：一周前因胃、心脏病就诊；当初血压190／150mmHg。【处方】西咪替丁200mg3次／日×7日西咪替丁400mg每晚×7日普萘洛尔20mg3次／日×7日临床用药分析实例第37页【用药分析】（1）β-受体阻滞剂可用于高血压病一线治疗，也可作为同时患心绞痛及心律不齐高血压患者治疗药品。（2）普萘洛尔作为一个非选择性β-阻滞剂对心脏有负性肌力作用，可使心排血量、静脉回流及血浆容量降低；含有良好降压效应。（3）β-阻滞剂在一些特定情况下，尤其与其它类药品联用时，可能引发心血管系统过分抑制。（4）H2受体阻滞剂西咪替丁，用于治疗胃及十二指肠溃疡，它与肝P450色素酶结合，抑制了由此酶系代谢药品如普萘洛尔降解，而且，据报道，西咪替丁应用中少数敏感患者可能会出现心动过缓，房室阻滞及低血压。（5）以上二药联合应用，可引发普萘洛尔血药浓度升高，加重其负性（心）肌力，造成显著心动过缓及低血压。临床用药分析实例第38页实例19【患者病情介绍】患者，男性，59岁，支气管哮喘重复发作十余年，最近常来医院门诊就医，自诉近二年来患高血压，心动过速，阵发性咳喘加重及所用平喘药效果不佳。【处方】氨茶碱0．2g3次／日×7日阿替洛尔0．025g1次／日×7日复方降压片1片3次／日×7日临床用药分析实例第39页【用药分析】（1）β-阻滞剂可诱发哮喘发作，呼吸道阻塞性疾病患者应用选择性β-阻滞剂阿替洛尔洛尔易出现支气管痉挛。（2）选择性β1受体阻滞剂如阿替洛尔、美托洛尔及比索洛尔当以小剂量应用时，可抑制心脏β1受体而对支气管β2受体则影响较小，不大可能诱发支气管痉挛。但对使用较大剂量以及一些能诱发哮喘敏感患者来说，β1阻滞剂则可激发加重支气管痉挛，需要引发注意。（3）据报道，一些β-阻滞剂如阿替洛尔及其它一些本类药品，可抑制氨茶碱平喘效果，或许这也说明了患者对平喘药不敏感原因之一。临床用药分析实例第40页实例20【患者病情介绍】患者，58岁，男性，糖尿病15年，咳嗽月余。二周前患感冒，今后患者一直感觉周身无力，发烧，下午体温偏高，有时发觉痰中带血，胸调线片显示患者染上肺结核。【处方】利福平450mg1次／日×14日异烟肼300mg1次／日×l4日格列齐特80mg3次／日×14日临床用药分析实例第41页【患者用药后情况】经两周抗结核治疗后，原有症状如咳嗽、低热开始好转，但患者食欲逐步减退，出现饭后恶心、肝区疼痛、肝肿大等症征，转氨酶升高，血糖失控，从7．2升至8.5mmol/.临床用药分析实例第42页【用药分析】（1）依据临床症状，如恶心、呕吐、疲乏尤力以及一些肝酶参数升高，提醒肝脏受损害，考虑抗结核治疗方案中应用异烟肼、利福平等药品对肝脏毒性所致，尤其老年人有更大风险。（2）异烟肼与利福平联合应用，虽加强了抗结核效果，但同时造成了肝毒性更高发生率。（3）利福平可透过诱导肝微粒酶加速一些药品代谢，不少药品包含口服降糖药会受到影响，所以，同时应用降糖药未能到达准期效果。临床用药分析实例第43页实例21【患者病情介绍】患者，60岁，女性，糖尿病，腰痛，关节痛，失眠。【处方】格列本脲51mg1次／日×l4日芬必得300mg2次／日×14日艾司唑仑2mg1次／晚×14日临床用药分析实例第44页【用药分析】（1）格列本脲为磺酰脲类降糖药，降糖作用长达24小时，与其它降糖药相比，更易促发严重低血糖，老年患者必须格外慎重。（2）芬必得为非甾体抗炎药，可增强磺酰脲类降血糖效果，与前药伍用，有潜在造成低血糖可能，这一点必须引发高度重视。（3）艾司唑仑为苯二氮卓类弱安定剂，用作抗焦虑和催眠。但这类药可引发依赖性，因而该药只保留严重抗焦虑及失眠短程治疗。临床用药分析实例第45页实例22【患者病情介绍】患者，50岁，心肌缺血，房颤10年，但最近重复心绞痛，心衰发作及房颤突然加重。【处方】地高辛0．25mg1次／日×7日消心痛5mg3次／日×7日卡托普利25mg3次／日×7日西地兰注射液0