中国良性前列腺增生症防治指南专家讲座

年版中国良性前列腺

增生症诊治指南解读

中国良性前列腺增生症防治指南第1页主要内容基本知识良性前列腺增生临床进展良性前列腺增生诊疗良性前列腺增生治疗良性前列腺增生随访中国良性前列腺增生症防治指南第2页

前列腺是男性特有腺体，前列腺位于膀胱下面，包绕着连接膀胱近端尿道。正常前列腺重量<20g，临床描述为“栗子大小”。前列腺解剖基本知识中国良性前列腺增生症防治指南第3页

是引发中老年男性排尿障碍原因中最为常见一个良性疾病。主要表现为组织学上前列腺间质和腺体成份增生、解剖学上前列腺增大（BPE）、下尿路症状为主临床症状以及尿动力学上膀胱出口梗阻。11-正常前列腺腺体2-增生前列腺腺体3-狭窄尿道基本知识良性前列腺增生概念（BPH）1.那彦群等，《中国泌尿外科疾病诊疗和治疗指南》版第一卷正常前列腺增生前列腺压迫尿道中国良性前列腺增生症防治指南第4页下尿路症状临床意义储尿期症状排尿期症状逼尿肌机制尿道机制梗阻机制逼尿肌机制提醒老年男性出现症状，不但仅与前列腺增生相关!基本知识下尿路症状病理生理中国良性前列腺增生症防治指南第5页储尿期、排尿期基本特征储尿期正常储尿期基本特征：膀胱内压一直≤20cmH2O(卧位)，无逼尿肌收缩。膀胱容量及感觉正常。正常男性成年人膀胱容量≥350ml，女性≥400ml。尿道内压力一直大于膀胱内压力。腹压增加，尿道压也同时增加。排尿期

正常排尿期基本特征：膀胱内压快速上升；尿道压下降；膀胱压一直大于尿道压；逼尿肌尿道括约肌协调活动：排尿期随逼尿肌收缩和膀胱压力升高，尿道括约肌呈舒张反应。中国良性前列腺增生症防治指南第6页主要内容基本知识良性前列腺增生临床进展良性前列腺增生诊疗良性前列腺增生治疗良性前列腺增生随访中国良性前列腺增生症防治指南第7页进展性高发性影响生活质量为什么要关注良性前列腺增生？中国良性前列腺增生症防治指南第8页进展性定义

BPH是一个迟缓进展良性疾病，伴随年纪增加而进行性加重，并出现对应并发症。

进展性内容包含：下尿路症状加重而造成患者生活质量下降、最大尿流率进行性下降、急性尿潴留、重复血尿、复发性尿路感染以及肾功效损害等，接收外科治疗是疾病进展最终表现形式。中国良性前列腺增生症防治指南第9页进展性评价指标指标内容下尿路症状加重主要经过IPSS评分方法来评价，BPH患者评分逐年增加，年平均增幅０．２９～２分不等。最大尿流率进行性下降尿流率是评判进展性客观指标之一，但其对膀胱颈部出口梗阻诊疗缺乏特异性。试验研究：全部年纪组患者最大尿流率呈连续下降，年均降２％相关并发症发生急性尿潴留、重复血尿、复发性尿路感染、结石产生以及肾功效损害为进展主要表现，其中急性尿潴留和肾功效损害为主要指标。手术治疗几率上升手术治疗风险加大、手术几率升高是进展性标志。急性尿潴留是手术治疗首要原因。中国良性前列腺增生症防治指南第10页年纪是BPH临床进展高危原因研究表明:BPH患者AUR及需要手术发生率伴随年纪增加而升高。OlmstedCounty研究发觉：70-79岁年纪段AUR发生率比40-49岁年纪段高7.9倍，≥70岁年纪者需要接收经尿道前列腺电切术治疗为10.9/1000人年，而40-49岁年纪段则仅有0.3/1000人年。中国良性前列腺增生症防治指南第11页前列腺体积（PV）

是疾病进展强效预测因子相对危险度基线前列腺体积(ml)基线前列腺体积增大，患者发生AUR相对危险度↑3参考资料3.JacobsenSJ,JacobsonDJ,GimnanCJ,etal.Naturalhistoryofprostatism:riskfactorsforacuteurinaryretention.JVrd.1997;158(2):481-7.中国良性前列腺增生症防治指南第12页控制PSA组（n=1513）基线PSA血清前列腺特异性抗原（PSA）

是疾病进展强效预测因子4４年自发性ＡＵＲ发生率（％）参考文件4.RoehrbornCG,McConnellJD,LieberM,etal.

Serumprostate-specificantigenconcentrationisapowerfulpredictorofacuteurinaryretentionandneedforsurgeryinmenwithclinicalbenignprostatichyperplasia.PLESSStudyGroup.Urology.1999;53(3):473-80.中国良性前列腺增生症防治指南第13页良性前列腺增生高发性青春期至30岁，前列腺增加较快，可每年增加1.6g；31~90岁每年增加0.4g50岁以上男性约有50%患BPH80岁以上患病者到达80%至100%良性前列腺增生是泌尿外科最常见疾病之一中国良性前列腺增生症防治指南第14页良性前列腺增生影响患者生活质量受累患者百分比27.1%32.4%34.7%29.9%05101520253035不去无厕所地方缺乏睡眠睡前限制饮水出行前限制饮水中国良性前列腺增生症防治指南第15页主要内容基本知识良性前列腺增生临床进展良性前列腺增生诊疗良性前列腺增生治疗良性前列腺增生随访中国良性前列腺增生症防治指南第16页诊疗依据

总表初始评定病史问询推荐症状、既往史、IPSS评分、生活质量评分QOL体格检验推荐直肠指诊、局部神经系统检验（运动和感觉）尿常规推荐是否血尿、蛋白尿、脓尿、尿糖等血清PSA推荐前列腺癌、BPH、前列腺炎、泌尿系感染、前列腺穿刺……PSA都↑超声检验推荐前列腺大小、形态、异常回声……尿流率推荐最大尿流率、平均尿流率。依据初始评定结果，部分患者需要深入检验排尿日志可选择可判别夜间多尿和饮水过量。血肌酐可选择疑肾功效不全时，提议检验。静脉尿路造影可选择疑肾积水、输尿管扩张、结石，可查尿道造影可选择疑尿道狭窄时，可查尿动力学检验可选择对膀胱出口梗阻查因，评定膀胱功效尿道膀胱镜可选择疑合并尿道狭窄、膀胱内占位，可查不推荐检验项目CT,MRI不推荐费用高，普通不提议检验。（重点介绍）中国良性前列腺增生症防治指南第17页下尿路症状特点、连续时间及其伴随症状；手术史、外伤史，尤其是盆腔手术或外伤史；既往史和性传输疾病、糖尿病、神经系统疾病；药品史，可了解患者当前或近期是否服用了影响膀胱出口功效药品；患者普通情况；国际前列腺症状评分：病史问询（７个方面）I-PSS评分范围是0～35分轻度症状:0～7分中度症状:8～19分重度症状:20～35分中国良性前列腺增生症防治指南第18页国际前列腺症状（I-PSS）评分表

在最近一个月内，您是否有以下症状？无在五次中症状评分少于一次少于半数大约半数多于半数几乎每次1.是否经常有尿不尽感？0123452.两次排尿间隔是否经常小于两小时？0123453.是否曾经有间断性排尿？0123454.是否有排尿不能等候现象（憋尿困难）？0123455.是否有尿线变细现象？0123456.是否需要用力及使劲才能开始排尿？0123457.从入睡到早起普通需要起来排尿几次？没有1次2次3次4次5次012345症状总评分=中国良性前列腺增生症防治指南第19页生活质量评分（QOL）：０～６分，是了解患者对其当前下尿路症状水平伴随其一生主观感受，是否能够忍受，所以叫困扰评分。

高兴满意大致满意

还能够不太满意

苦恼很糟假如在您今后生活中一直伴有现在排尿症状,您认为怎样？0123456生活质量评分(QoL)=

生活质量指数QOL评分表中国良性前列腺增生症防治指南第20页直肠指诊：在排空膀胱后检验，可触到增大前列腺表面光滑、质韧，中央沟消失或隆起。（指诊为判别良恶性提供依据）局部神经系统检验（包含运动和感觉）体格检验中国良性前列腺增生症防治指南第21页尿常规：能够确定下尿路感染患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿、尿糖等。血清PSA：前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。并不是前列腺癌特有。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置导尿、直肠指诊及前列腺按摩也能够影响血清PSA值。血清PSA值和前列腺体积相关，但血清PSA与BPH相关性为0.3ng/ml,与前列腺癌为3.5ng/ml。PSA能够作为前列腺穿刺活检指征。普通临床分界点PSA≥４ng/ml。作为一项危险原因能够预测BPH临床进展，从而指导治疗方法选择。化验检验中国良性前列腺增生症防治指南第22页了解内容：前列腺形态、大小、有没有异常回声、突入膀胱程度，以及残余尿量。经直肠B超：能够准确测定前列腺体积。经腹部B超：能够了解泌尿系统有没有积水、扩张、结石或站位性病变。B超检验中国良性前列腺增生症防治指南第23页最大尿流率（Qmax）：更主要。但不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低。因为存在很大个体差异，且有容量依赖性，因而尿量在150-200ml时进行检验较准确。平均尿流率(averageflowrate,Qave)尿流率检验中国良性前列腺增生症防治指南第24页男女正常排尿尿流曲线图中国良性前列腺增生症防治指南第25页诊疗方法小结凡50岁以上男性有夜尿增多、尿频、进行性排尿困难、尿不尽等症状应考虑有前列腺增生可能。既往史：是否伴有糖尿病、神经系统疾病；盆腔、尿道手术与外伤。近期有没有应用影响膀胱功效药品，如丁溴东茛菪碱等

直肠指诊是简单而有价值诊疗方法尿常规,PSA（判断疾病进展、指导用药）及B超等

总体依照前述评定步骤进行诊疗。中国良性前列腺增生症防治指南第26页前列腺增生前列腺癌病理发生于移形带多发生于外周带临床表现夜尿增多、尿频、排尿困难、尿急、尿痛等下尿路刺激症状多无显著临床症状；癌转移可引发骨痛、病理性骨折等；晚期有贫血、衰弱、下肢浮肿、排便困难等诊疗直肠指检：触到增大前列腺表面光滑、质韧，中央沟消失直肠指检：可触到前列腺有结节，质地坚硬PSA升高判别诊疗——良恶性判别中国良性前列腺增生症防治指南第27页急性尿潴留泌尿系感染膀胱憩室，膀胱结石肾积水血尿肾功效衰竭痔疮疝气如不及时治疗/治疗不妥，可能造成严重并发症中国良性前列腺增生症防治指南第28页主要内容基本知识良性前列腺增生临床进展良性前列腺增生诊疗良性前列腺增生治疗良性前列腺增生随访中国良性前列腺增生症防治指南第29页缩小前列腺体积缓解症状,减轻梗阻预防远期合并症发生治疗目标中国良性前列腺增生症防治指南第30页患者教育生活方式指导合并用药指导随访是接收观察等候BPH患者主要临床过程

症状较轻，前列腺体积较小者。轻度下尿路症状（ＩＰＳＳ评分≤７）患者，以及中度以上症状（ＩＰＳＳ评分≥８）同时生活质量还未受到显著影响患者能够采取观察等候。等候观察≠放任自流适应证内容（一）等候观察中国良性前列腺增生症防治指南第31页5

-还原酶抑制剂受体阻滞剂

短期目标：缓解患者下尿路症状。长久目标：缓解疾病临床进展，预防合并症发生。总体目标：在降低药品治疗副作用同时保持患者较高生活质量。（二）药品治疗中国良性前列腺增生症防治指南第32页作用受体阻滞剂是经过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面肾上腺素能受体，松弛平滑肌，到达缓解膀胱出口动力性梗阻作用。受体阻滞剂概述分类选择性α1受体阻滞剂，如：特拉唑嗪2mg/日高选择性α1受体阻滞剂，如：盐酸坦索罗辛0.2mg/日

α-受体阻滞剂治疗后48小时后即可出现症状改进，但采取IPSS评

估症状改进应在用药4-6周后进行。连续使用α受体阻滞剂1个月

无显著症状改进则不应继续使用。中国良性前列腺增生症防治指南第33页头晕头痛无力、困倦体位性低血压（易发生于老年及高血压患者）逆行射精受体阻滞剂副作用中国良性前列腺增生症防治指南第34页针对疾病进展性特点，治疗目标是阻断或逆转病程睾酮双氢睾酮↓5

还原酶缩小BPH患者前列腺体积

降低BPH患者膀胱出口梗阻静力性原因缓解BPH患者下尿路症状改进排尿困难5

-还原酶抑制剂(保列治)机理预防远期并发症中国良性前列腺增生症防治指南第35页作用5-还原酶抑制剂经过抑制体内睾酮向双氢睾酮转变，进而降低前列腺双氢睾酮含量，到达缩小前列腺体积、改进排尿困难治疗目标。推荐意见：非那雄胺适合用于治疗前列腺增大办下尿路症状BPH患者。对于含有BPH临床进展高危性患者，非那雄胺可用于防治BPH临床进展，如发生尿潴留应结接收手术治疗。非那雄胺是唯一被新指南推荐5-还原酶抑制剂

应通知患者如不接收治疗可能出现BPH临川进展危险，同时也应充分考虑非那雄胺治疗带来副作用和较长疗程。5-还原酶抑制剂中国良性前列腺增生症防治指南第36页定义：联合治疗适指联合应用α-受体阻滞剂和5-α还原酶抑制剂治疗BPH。推荐意见：联合治疗适合用于前列腺体积增大、有下尿路症状BPH患者。BPH临床进展危险较大患者更适合联合治疗。联合治疗中国良性前列腺增生症防治指南第37页对部分患者能够暂时缓解症状作用机理尚不十分清楚当前缺乏大型临床研究数据各国（美国、欧洲、中国等）诊治指南均不推荐植物类药品：通尿灵、舍尼通、前列康、隆闭舒等

植物药中国良性前列腺增生症防治指南第38页BPH诊治指南中药品治疗伎俩推荐意见

治疗伎俩推荐程度观察等候：轻度患者，或中度以上但不影响生活质量患者

推荐药品治疗

α受体阻滞剂

坦索罗辛推荐多沙唑嗪推荐特拉唑嗪推荐萘哌地尔

可选择

5α还原酶抑制剂：非那雄胺推荐依立雄胺(仅中国上市)推荐

联合治疗：含有临床进展高危性患者愈加适合

α受体阻滞剂+5α还原酶抑制剂推荐

中药与植物制剂

需要更多循症医学证据中国良性前列腺增生症防治指南第39页常规手术：包含经尿道前列腺电切术（TURP）（当前为治疗“金标准”）、经尿道前列腺切开术、开放性前列腺摘除术。激光治疗：经过组织气化或凝固性坏死后迟发性组织脱落到达解除梗阻目标。疗效必定方式有经尿道钬激光前列腺剜除术、经尿道前列腺激光气化术、经尿道前列腺激光凝固术等。其它治疗：前列腺支架、经尿道微波热疗、经尿道针刺消融术等。（三）外科治疗中国良性前列腺增生症防治指南第40页主要内容基本知识良性前列腺增生临床进展良性前列腺增生诊疗良性前列腺增生治疗良性前列腺增生随访中国良性前列腺增生症防治指南第41页观察等候在患者症状没有加剧，