中国食管癌规范诊治与研究进展专家讲座

毛友生,赫捷,程贵余

中国医学科学院肿瘤医院肿瘤研究所胸外科

中国食管癌规范诊治与研究进展中国食管癌规范诊治与研究进展第1页食管癌流行趋势中国是食管癌发病大国，发病率居第五位，死亡率居第4位全球每年死于食管癌约30万人（中国占半数以上）特殊地理分布发病模式，河南林县等地域高发中国食管鳞癌仍占绝大多数，近年发病有所下降中国食管癌规范诊治与研究进展第2页食管癌当前治疗情况初诊时约有80%患者已属中、晚期，失去治愈机会当前食管癌治疗仍是外科为主综合治疗手术切除后总5年生存约30%，I期食管癌5年生存率约70-90%食管癌预后取决于就诊时TNM分期中国食管癌规范诊治与研究进展第3页年代 作者 病例数 5yr-生存率10yr-生存率 (％) (％)

邵令方 204 92.6 71.6

王国清 307 84.1 72.9

平育敏 329 71.1 63.6早期食管癌外科治疗结果

中国食管癌规范诊治与研究进展第4页我国食管癌外科治疗结果

年代 作者 病例数吻合口瘘率手术死亡率 5yr-生存率 （%） （%） （%）

1994 邵令方 6428 3.6 2.3 40.4

1996 许广照 2876 1.3 2.1 42.3

1998李保田2201 1.61.0 30.01998张汝刚5498 3.83.5 30.4

佘志廉 230 1.7 1.3 40.9

彭林 356 0.8 0.0 55.5

吕英义 576 1.9 0.3 49.2

吴昌荣 1690 2.2 0.2 54.8中国食管癌规范诊治与研究进展第5页先进技术在外科治疗中应用中国食管癌规范诊治与研究进展第6页一、食管粘膜切除术食管镜下食管粘膜切除术(Endoscopicesophagealmucosectomy)

食管镜下食管粘膜癌组织烧灼破坏技术：氩离子束凝固术、光动力学治疗（Photodynamictherapy,PDT）、内镜激光治疗、局部药品注射等。中国食管癌规范诊治与研究进展第7页食管粘膜切除术适应征病灶长度小于3cm，宽度小于1/2食管周径；食管粘膜上皮内癌（m1癌），粘膜内癌(mm癌)未侵及粘膜下层，不伴有淋巴结转移者;食管上皮重度不经典增生及Barrett's食管粘膜高度腺上皮不经典增生。中国食管癌规范诊治与研究进展第8页食管粘膜切除术(EMR)优缺点优点：微创，疗效好，恢复快，费用低，不影响患者生活质量。缺点：不能清扫淋巴结m1~m2为绝对适应证m3~sm1为相对适应证中国食管癌规范诊治与研究进展第9页二、VATS在食管癌外科治疗中应用①胸腔镜游离食管+腹正中开腹游离胃→食管胃颈部吻合术；②胸腔镜游离食管+腹腔镜游离胃→食管胃颈部吻合术；③小切口辅助胸腔镜下食管游离+开腹游离胃→食管胃颈部吻合术；④胸腔镜下游离食管+开腹游离胃→食管胃胸内吻合术；⑤手辅助胸腔镜下游离食管+开腹游离胃→食管胃颈部吻合术。中国食管癌规范诊治与研究进展第10页VATS治疗食管癌适应征适合较早期食管癌（cT1－2N0M0)对于较晚期食管癌存在风险中国食管癌规范诊治与研究进展第11页VATS治疗食管癌优缺点优点：对胸壁损伤小、术后疼痛轻、对心肺功效影响小、恢复快等优点。淋巴结去除方面及手术后并发症方面与常规手术相比较没有显著差异缺点：操作繁琐，需要经验积累中国食管癌规范诊治与研究进展第12页三、吻合器技术应用手工吻合→吻合器机械吻合，食管癌手术得以广泛开展。优点：对操作医师技术要求相对低，省时、创伤小，降低术后吻合口瘘和狭窄等并发症。缺点：返流增加，费用增加中国食管癌规范诊治与研究进展第13页四、管状胃技术应用用直线切割闭合器将胃裁成管状胃（3-6cm）重建消化道优点：更符合生了解剖要求能够提升癌肿切除率降低术后吻合口狭窄、胸胃综合征及反流性食管炎等并发症发生。改进术后生活质量。中国食管癌规范诊治与研究进展第14页管状胃技术应用缺点：切割面长，胸胃瘘和胃切割面出血风险增加费用增加；进食量降低中国食管癌规范诊治与研究进展第15页食管癌外科手术发展趋向

机械化：器械使用——吻合器、闭合器等普及化：县级医院逐步开展微创化：经济发达地域推广使用综合化：术前放疗、化疗和放化疗使用规范化：选择适当手术模式，淋巴结规范清扫中国食管癌规范诊治与研究进展第16页当前食管癌诊疗存在问题术前诊疗分期不规范—检验不全，分期不准确手术模式选择不恰当—左胸为主淋巴结清扫规不彻底和不规范—左胸不完全二野综合治疗不够--模式搭配不妥，剂量不够

中国食管癌规范诊治与研究进展第17页当前食管癌治疗效果不佳原因术前分期不确切→手术入路选择不妥→淋巴结清扫不彻底→造成术后LN复发术前术后综合治疗经验不足中国食管癌规范诊治与研究进展第18页食管癌规范化诊疗中国食管癌规范诊治与研究进展第19页食管癌规范化诊疗与分期术前检验----胸腹CT，颈部B超或CT，食管镜/超声内镜，上消化道造影，脑核磁，骨扫描，肝肾功效全相，心肺功效，常规生化检验及血液尿液检验等术前分期评价----

T-----超声内镜+CT

N----CT+超声内镜穿刺；PET-CT

M----脑核磁，骨扫描，胸腹CT；PET-CT中国食管癌规范诊治与研究进展第20页吞咽不顺吞咽疼痛普通光学纤维食管镜上消化道造影胸、腹部CT颈部B超或颈部CT骨扫描脑核磁亲密观察定时复查正常或轻中度不经典增生中晚期癌食管超声内镜（EUS）食管镜内镜下粘膜切除食管大部分切除+食管胃吻合术或结肠代食管吻合术T1未侵及粘膜下层T1/T2/T3或T4a（侵及心包/膈肌/胸膜）N1/N2,M0早期食管癌或重度不经典增生心肺肝脑肾功效允许食管癌术前评定流程图中国食管癌规范诊治与研究进展第21页

食管癌规范化治疗

中国食管癌规范诊治与研究进展第22页早期食管癌外科治疗选择食管粘膜切除----早期粘膜上皮内癌（m1癌）、粘膜内癌(mm癌)未侵及粘膜下层，不伴有淋巴结转移者胸腔镜辅助食管癌切除手术治疗--早中期食管癌（侵及粘膜下层，cT1－2N0M0）常规开胸手术治疗中国食管癌规范诊治与研究进展第23页早中期食管癌外科治疗选择

VATS适合治疗早中期食管癌（cT1－2N0M0)没有显著外侵周围组织没有显著肿大外侵淋巴结对于较晚期食管癌存在风险中国食管癌规范诊治与研究进展第24页中晚期食管癌外科治疗选择分叉以上胸上段食管癌：右后外侧三切口+三野LN清扫分叉以下食管中下段癌伴有右上纵膈淋巴结转移：

A：右后外侧二切口（Ivor-Lewis）+二野LN清扫

B:右后外侧三切口＋三野LN清扫（颈部B超或CT显示有淋巴结肿大者）。分叉以下中下段食管癌（不伴有右上纵膈淋巴结转移情况下或侵及主动脉和膈肌角）能够考虑左后外侧一切口手术+术后综合治疗。侵出肌层或有显著淋巴结转移食管癌患者：术前放疗或放化疗+手术中国食管癌规范诊治与研究进展第25页颈胸腹三野淋巴结规范化清扫标准双侧下颈食管旁和颈深淋巴结右上纵膈食管旁和右气管食管沟右侧喉返神经旁左侧气管食管沟和喉返神经旁隆凸下下段食管旁贲门旁，胃小弯侧膈肌角胃左动脉旁和腹腔动脉干旁中国食管癌规范诊治与研究进展第26页全国食管癌临床研究项目进展中国食管癌规范诊治与研究进展第27页全国食管癌临床研究策略

开启全国多中心食管癌临床诊疗情况调查研究项目：全方面了解我国当前食管癌治疗现实状况为政府提供食管癌防治策略和方针政策依据为食管癌规范化诊治指南编写和深入深入临床研究打下基础中国食管癌规范诊治与研究进展第28页全国食管癌诊疗情况调查项目

----临床研究方法多中心----100家全国大医院联合入组网路化----利用中心网络程序，随时随地录入资料，并保持与中心联络海量数据----每年积累病例2万例，产生大量数据信息多样信息----流行病、病因、治疗模式（入路选择、淋巴结清扫模式）、分期、预后、综合治疗等信息等数据挖掘----整理出有价值信息与资料供临床诊疗、分期、治疗等参考中国食管癌规范诊治与研究进展第29页全国食管癌临床研究和调查项目

----第一阶段规划年9-12月项目策划，商谈该项目战略合作搭档年1-3月分中心申报，准备开启会年3月19-20日北京召开开启会宣告成立全国分中心66家演示网络录入病例程序，培训录入人员召开“食管癌规范化治疗”培训研讨会中国食管癌规范诊治与研究进展第30页中国食管癌规范诊治与研究进展第31页中国食管癌规范诊治与研究进展第32页全国食管癌临床研究和调查项目

----第二阶段规划选择十余个分中心巡讲、手术演示食管癌规范化治疗督查项目进展情况总结第一阶段录入情况，发觉和处理存在一些问题中国食管癌规范诊治与研究进展第33页全国巡回区域项目培训会议-年北京-------------，3，19（规范化治疗全国开启会）河北，石家庄-----，4，18（规范化治疗培训会）河南，郑州-------，5，8（规范化治疗培训会）上海-------------，5，19-23（抗癌协会大会食管癌分会及上海地域交流培训会+手术演示会）山东，青岛-------，6，14（规范化治疗培训会+手术演示会）江苏，南京-------，7，10（规范化治疗培训会+手术演示会+分中心责任人会，江苏人民医院和上海中山医院挂食管癌临床研究分中心挂牌）山东，济宁-------，8，21（规范化治疗培训会）浙江，宁波-------，9，4（规范化治疗培训会）湖北，武汉-------，9，11（规范化治疗培训会）四川，成都-------，10，23（规范化治疗培训会+手术演示会）上海-------------，11，19（上海胸外科食管癌规范化治疗研讨会）广州-------------，12，17（规范化治疗培训会+手术演示会）中国食管癌规范诊治与研究进展第34页石家庄会议中国食管癌规范诊治与研究进展第35页中国食管癌规范诊治与研究进展第36页郑州会议中国食管癌规范诊治与研究进展第37页中国食管癌规范诊治与研究进展第38页遴选部分优异分中心举行挂牌仪式（数量+质量）继续在全国分中心巡讲和督查各分中心工作组织全国分中心申报国家十二五研究课题----食管癌临床研究全国食管癌临床研究和调查项目

----第三阶段规划中国食管癌规范诊治与研究进展第39页食管癌规范化诊治指南解读巡回培训会议--年北京-------------，2，26(食管癌规范化治疗指南解读开启会）上海-------------，4，16（上海地域指南解读交流会+手术演示会）湖南，长沙-------，5，27（规范化诊治指南解读会+挂牌仪式）辽宁，沈阳-------，8，6（规范化治疗培训会+手术演示会+挂牌）杭州-------------,9,2-4（第十届全国食管癌大会审稿会）福州-------------，9，24（规范化诊治指南解读会）济宁-------------,9,30（济宁市人民医院分中心挂牌）成都-------------,10,15（食管癌规范化治疗指南解读会）郑州-------------,11,19(食管癌规范化治疗指南解读会+5分中心挂牌）广州-------------,12,16(食管癌规范化治疗指南解读会+常委会）中国食管癌规范诊治与研究进展第40页85家分中心全国分布图分中心挂牌单位主要分中心中国食管癌规范诊治与研究进展第41页截止到年11月30日录入总数：25,041例“十二五”食管癌大型综合研究项目中国食管癌规范诊治与研究进展第42页详细分中心入组排名序号医院名称总数量1河南省安阳市肿瘤医院1,6832河南省林州市肿瘤医院1,6833河南省林州市人民医院1,6074中国医学院院肿瘤医院1,5