中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教专家讲座

《中国甲状腺疾病诊治指南》

中华医学会内分泌学分会1中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第1页亚急性甲状腺炎2中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第2页内容概述临床表现诊疗与判别诊疗治疗中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第3页亚急性甲状腺炎

（subacutethyroiditis）亚急性肉芽肿性甲状腺炎（假）巨细胞甲状腺炎非感染性甲状腺炎移行性甲状腺炎DeQuervain甲状腺炎等中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第4页亚急性甲状腺炎自限性最常见甲状腺疼痛疾病由甲状腺病毒感染或病毒感染后情况引发特征全身炎症反应短暂疼痛破坏性甲状腺组织损伤永久性甲状腺功效减退症5%-15%中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第5页患病情况美国明尼苏达州某市发生率4.9/10万/年男:女=1：4.350岁女性发病率最高甲状腺疾患中约占

0.5%-6.2%

中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第6页亚急性甲状腺炎发病情况与性别JClinEndocrinolMetab88:2100–2105,****P＜0.01各组女性:男性#P＜0.0160年代与其它各年代*#中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第7页亚急性甲状腺炎年纪分布(夏威夷)WestJMed1991,155(1):61-63中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第8页病因病毒柯萨奇病毒腮腺炎病毒流感病毒腺病毒等感染已证实相关病毒抗体增加非病毒疾病之后如Q热或疟疾等中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第9页病毒抗体试验方法n(最少4倍改变数*)1:81:161:321:641:1281:256流感病毒ComplementFixation15(8)132720腺病毒组ComplementFixation14(9)215420麻疹病毒ComplementFixation12(4)211530克萨奇病毒组NeutralizationTest15(10)034116埃可病毒组NeutralizationTest2(1)00110058例亚急性甲状腺炎病毒抗体滴度71例亚急性甲状腺炎中58例病毒抗体阳性32例有意义JClinEndocr1967,27:1275-1284*病程中病毒抗体最少4倍改变有临床意义即提醒近期病毒感染中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第10页例亚急性甲状腺炎病毒抗体改变32JClinEndocr1967,27:1275-1284中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第11页病因遗传可能参加发病多项报道显示HLA-B35阳性者易感性高中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第12页亚急性甲状腺炎与HLA(日本)HLA-B35抗原阳性HLA-B67抗原阳性百分率71.416.1RR18.0211.20经典甲状腺功效衍变过程(毒症-甲减-恢复)(%)2567夏秋季发病(%)43(整年发病)89JClinEndocrinolMetab.1995Dec;80(12):3653-6.

中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第13页病因本身免疫各种抗甲状腺本身抗体在疾病活动期能够出现非特异可能继发于甲状腺滤泡破坏后抗原释放中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第14页临床表现

病毒感染后1-3周发病季节发病趋势夏秋季

与肠道病毒高峰一致地域发病聚集倾向中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第15页亚急性甲状腺炎发病与季节国家好发季节日本6-8月或整年美国不显著或仅有发病趋势(5月8月)澳大利亚12月-5月意大利7-8月或6-9月中国春秋末中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第16页临床表现上呼吸道感染前驱症状肌肉疼痛疲劳倦怠咽痛等发烧颈淋巴结可肿大中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第17页临床表现甲状腺区特征性疼痛逐步或突然发生加重原因转颈吞咽动作放射部位同侧耳咽喉下颌角颏枕胸背部等处触痛显著少数声音嘶哑吞咽困难中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第18页WestJMed1991,155(1):61-6370例亚急性甲状腺炎甲状腺疼痛连续时间中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第19页临床表现甲状腺肿大弥漫或不对称轻/中度肿大伴或不伴结节质地较硬

无震颤及血管杂音甲状腺肿痛常先累及一叶后扩展到另一叶中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第20页与甲状腺功效改变相关临床表现甲状腺毒症阶段甲状腺功效减退阶段甲状腺功效恢复阶段发病时段

早期中期后期发生率50%-75%25%历时3-8周-数月数月症状体重减轻怕热心动过速等水肿怕冷便秘等症状消失T3T4水平增高降低正常TSH水平降低增高正常131I摄取率常＜2%与T3/T4增高呈双向分离曲线

逐步恢复至正常中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第21页试验室检验红细胞沉降率（ESR）早期增快常＞50mm/1h甲状腺功效与碘摄取率如前经典衍变中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第22页亚急性甲状腺炎经典病程中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第23页1,127例亚急性甲状腺炎试验室检验分析(日本北方)项目测定值P值ESR(mm/1h)1-7日&15-21日组64±35&75±30＜0.001TT4(μg/dl)1-7日&15-21日组14.6±5.5&17.6±5.6＜0.001TT3(ng/dl)1-7日&15-21日组218±124&263±109＜0.05BMR(%)21-28日&1-7日组20±15&24±14%NS24-h131I摄取率(%)21-28日&1-7日组1.2±1.5&35.1±6.7＜0.02树脂摄取试验(RSU)(%)21-28日&1-7日组2.0±2.6&33.9±7.9

NS问卷调查形式1967-1982年间按照未治疗前病程每7-14日分组(1-7,8-14,15-21,22-29,29-42,43-56,57日以上共7组)女：男10.6:1,好发时间7月NipponNaibunpiGakkaiZasshi.1985,20;61(5):554-70中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第24页试验室检验甲状腺细针穿刺细胞学检验（FNAC）早期经典细胞学涂片多核巨细胞片状上皮样细胞不一样程度炎性细胞晚期往往见不到经典表现中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第25页亚急性甲状腺炎细胞病理图像中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第26页亚急性甲状腺炎细胞病理图像中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第27页试验室检验甲状腺核素扫描（99mTc或123I）无摄取或摄取低下其它*白细胞早期可增高*TgAbTPOAb阴性或水平很低*血清甲状腺球蛋白(Tg)水平显著增高与甲状腺破坏程度相一致且恢复很慢中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第28页94例亚急性甲状腺炎试验室检验JClinEndocrinolMetab88:2100–2105,中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第29页标识免疫分析与临床1997,4(2):113-114中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第30页诊疗依据*急性起病发烧等全身症状*甲状腺疼痛肿大且质硬*ESR显著增快*血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双向分离可诊疗本病中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第31页判别诊疗急性化脓性甲状腺炎*甲状腺局部或邻近组织红肿热痛*全身显著炎症反应*临近或远处感染灶*白细胞显著增高核左移*甲状腺功效及摄碘率正常*甲状腺本身抗体阴性中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第32页判别诊疗结节性甲状腺肿出血*突然出血可伴甲状腺疼痛*出血部位伴波动*无全身症状*ESR升高不显著*甲状腺超声检验可确诊中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第33页判别诊疗桥本甲状腺炎*少数甲状腺疼痛触痛*可存在短暂甲状腺毒症及摄碘率降低*无全身症状*ESR不升高*TgAbTPOAb高滴度中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第34页判别诊疗无痛性甲状腺炎*轻中度甲状腺肿部分病人无肿大*甲状腺功效及131I摄取率衍变经过类似*无全身症状*无甲状腺疼痛*ESR增快不显著*必要时甲状腺穿刺细胞学检验中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第35页判别诊疗甲亢摄碘率降低情况碘致甲亢甲亢时摄碘率被外源性碘化物抑制依据病程全身症状甲状腺疼痛ESR增快和TRAb阳性等判别中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第36页伴有低碘摄取率甲状腺毒症亚急性甲状腺炎(肉芽肿或淋巴细胞性)Graves病应用外源性碘碘诱发甲亢恶性病变浸润甲状腺甲状腺转移癌淋巴瘤医源或人为甲状腺毒症异源性高分泌甲状腺组织卵巢甲状腺肿实体(Massive)转移甲状腺癌AnnalsofInternalMedicine,1986,104:219-224中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第37页治疗

早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目标水杨酸非甾体抗炎剂乙酰水杨酸1-3g/日分次口服可抑制炎性介质释放减轻组织损伤吲哚美辛75-150mg/日分次口服环氧酶-2抑制剂如塞莱西布(Celecoxib)等中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第38页治疗糖皮质激素适合用于病情较重者可快速(24-48h内)缓解疼痛改进甲状腺毒症症状不能预防持久甲减发生

中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第39页糖皮质激素治疗与晚期甲减发生分组长久接收L-T4治疗P值糖皮质激素治疗组25%＜0.05非糖皮质激素治疗组10%JClinEndocrinolMetab88:2100–2105中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第40页治疗糖皮质激素初始泼尼松20-40mg/日维持1-2周迟缓降低剂量总疗程不少于6-8周过快减量过早停药使病情重复

中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第41页治疗糖皮质激素后放射性碘摄取率连续降低提醒炎症反应继续应延长使用糖皮质激素停药或减量过程中重复者仍可使用糖皮质激素中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第42页治疗β-受体阻滞剂适合用于甲状腺毒症显著者不主张使用抗甲状腺药品治疗(因甲状腺激素并未过量生成)甲状腺激素用于显著功效减低者短期小量使用(因为TSH降低不利于甲状腺细胞恢复)永久性甲状腺功效减退需长久替换治疗中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第43页亚急性甲状腺炎治疗情况美国明尼苏达某城队列研究(1960-1997)JClinEndocrinolMetab88:2100–2105,(对乙酰氨基酚)

中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第44页美国明尼苏达某城队列研究(1960-1997)JClinEndocrinolMetab88:2100–2105,亚急性甲状腺炎治疗结局(6-21yr)中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第45页不一样治疗方法比较糖皮质激素治疗组水杨酸盐治疗组其它抗炎药品治疗组恢复时间(日)57.2±47.664.8±50.578.2±64.9**##与水杨酸盐治疗组比较P＜0.05**与糖皮质激素治疗组比较P＜0.01NipponNaibunpiGakkaiZasshi.1985,20;61(5):554-70中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第46页亚急性甲状腺炎与复发整个病程6-12月可重复加重连续数月至2年不等2%-4%复发可数次中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第47页亚急性甲状腺炎复发率JClinEndoMetab1996(81)466---469日本3,344例亚急性甲状腺炎随访24年(1970–1993)复发率1.4%平均发病率0.9%-2.3%/年中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第48页亚急性甲状腺炎与复发JClinEndoMetab1996(81)466---469中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第49页无痛性甲状腺炎50中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第50页内容概述临床表现诊疗与判别诊疗治疗中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第51页无痛性甲状腺炎

（silentThyroiditis）1970S首次描述淋巴细胞性甲状腺炎伴自发缓解甲亢亚急性淋巴细胞性甲状腺炎寂静性甲状腺炎散发无痛性甲状腺炎本身免疫甲状腺炎一个类型甲状腺局灶性淋巴细胞浸润浸润程度较桥本甲状腺炎轻与HLA特殊组型相关中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第52页无痛性甲状腺炎在甲状腺毒症中患病率1-23%任何年纪均可发病

以30-50岁居多男女之比1:2-15有些人也将产后甲状腺炎胺碘酮致甲状腺炎干扰素-α等药品致甲状腺炎归入这类甲状腺炎中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第53页NEnglJMed;348:2646-55.胺碘酮致甲状腺炎中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第54页临床表现甲状腺肿大50-60%1/3甲状腺连续肿大

轻中度弥漫无结节质地较硬无血管杂音无疼痛及触痛中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第55页临床表现经典临床经过类似亚急性甲状腺炎三个阶段*甲状腺毒症期*甲减期40%2-9个月严重程度与TPOAb滴度直接相关甲减期连续6个月以上者成为永久性甲减可能性较大*恢复期50%病人不进入甲减期甲状腺功效直接恢复正常中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第56页NEnglJMed,348(26):2646-2655亚急性疼痛性甲状腺炎无痛性产后甲状腺炎无痛散发性甲状腺炎经典临床经过中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第57页临床表现8%无任何症状10年后约20%存在连续性甲减10%-15%复发少数复发数次中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第58页试验室检验131I摄取率甲状腺毒症阶段多＜3%恢复阶段逐步回升甲状腺激素类似于亚急性甲状腺炎衍变过程甲状腺毒症期血清T3T4增高TSH降低甲减期减低T3T4降低TSH增高恢复期逐步正常中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第59页试验室检验甲状腺本身抗体*诊疗时TgAbTPOAb增高50-60%(产后病人达80%)TPOAb增高常更显著较桥本甲状腺炎升高程度低*19%存在阻滞或刺激TSH受体抗体（TRAb-TSAb/TSBAb）与甲状腺功效之间关系不确定中国甲状腺疾病诊治指南医学知识宣教第60页无痛性甲状腺炎