临床血液学和血液学检验医学知识宣教专家讲座

临床血液学和血液学检验

第十一章

白细胞检验华中科技大学同济医学院医学检验系陈万新临床血液学和血液学检验医学知识宣教第1页第九节骨髓增殖性肿瘤

（myeloproliferativeneoplasms，MPN)年之前称为骨髓增殖性疾病（myeloproliferativediseases，MPD）MPN是以骨髓一系或多系髓系（粒、红、巨核）细胞连续增殖为特征一组克隆性造血干细胞疾病。临床上起病迟缓，血细胞有质和量改变，肝、脾肿大，常并发出血、血栓及髓外造血。与骨髓增生异常综合征（MDS）所见无效造血相反，增殖细胞分化成熟相对正常，外周血粒细胞、红细胞和/或血小板增多。常见肝、脾肿大是因为脾或肝扣留了过多血细胞、髓外造血、白血病细胞浸润或以上多原因所致。临床血液学和血液学检验医学知识宣教第2页本组疾病主要包含以下4种疾病：(1)真性红细胞增多症,(2)骨髓纤维化,(3)慢性粒细胞白血病,(4)原发性血小板增多症。

临床血液学和血液学检验医学知识宣教第3页WHO（）MPN分型①慢性粒细胞白血病（CML）②慢性中性粒细胞白血病（CNL）③慢性嗜酸性粒细胞白血病（高嗜酸性粒细胞综合症）（CEL/HES）④真性红细胞增多症（PV）⑤慢性特发性骨髓纤维化（CIMF）⑥原发性血小板增多症（ET）⑦慢性骨髓增殖性疾病，不能分类（CMPD-U）。

临床血液学和血液学检验医学知识宣教第4页WHO（）MPN修订（1）慢性骨髓增殖性疾病改为骨髓增殖性肿瘤(myeloproliferativeneoplasms)。（2）因为JAK2V617F基因突变在大部分真性红细胞增多症(Pv)及约二分之一原发性骨髓纤维化(PM)及特发性血小板增多症(ET)中存在。为此PV、PH、ET诊疗标准都有所改变。（3）把肥大细胞增多症(mastocytosis)归于此栏中，且分为5类肥大细胞肿瘤。临床血液学和血液学检验医学知识宣教第5页WHO（）MPN分型慢性粒细胞白血病，BCR-ABLI阳性慢性中性粒细胞白血病真性红细胞增多症原发性骨髓纤维化原发性血小板增多症慢性嗜酸性粒细胞白血病，非特殊类型肥大细胞增生症皮肤肥大细胞增生症系统性肥大细胞增生症肥大细胞白血病肥大细胞肉瘤皮肤外肥大细胞肿瘤骨髓增殖性肿瘤，无法分类临床血液学和血液学检验医学知识宣教第6页一、CML在WHO分类中，CML被明确定义为一个以Ph染色体，即t(9;22)(q34;q11)]和BCR/ABL融合基因恒定存在为特征骨髓增殖性肿瘤。CML100%有BCR/ABL融合基因。也是世界上第一个被发觉染色体异常（Ph染色体）相关恶性疾病。第一个发觉染色体异常造成遗传物质从一条染色体向另外一条染色体易位形成融合基因（BCR/ABL）。也是第一个采取针对特异性分子缺点靶点治疗疾病（格列卫）。临床血液学和血液学检验医学知识宣教第7页二、慢性中性粒细胞白血病（CNL）CNL是一个罕见MPN，其特征为外周血中性粒细胞连续增多，因为中性粒细胞增殖而骨髓增生极度活跃，肝脾肿大。无Ph染色体或BCR/ABL融合基因，可有+8，+9，del（20q），del（11q14）(1)。诊疗时应排除全部引发中性粒细胞增多原因，排除其它全部骨髓增殖性疾病。

临床血液学和血液学检验医学知识宣教第8页CNL诊疗标准①外周血白细胞增多≥25×109／L，中性分叶核和杆状核细胞＞80%，幼稚粒细胞（早、中、晚幼粒细胞）＜10%，原始粒细胞＜1%；②骨髓活检增生极度活跃，中性粒细胞百分比和数量增多、成熟正常，骨髓原始粒细胞＜5%；③肝、脾肿大；④无生理性中性粒细胞增多原因；⑤无Ph染色体或BCR/ABL融合基因；⑥无其它骨髓增殖性疾病证据；⑦无MDS或MDS/MPN证据。由此可见该标准除①、②、③外，基本是排除性，骨髓活检也不是金标准。临床血液学和血液学检验医学知识宣教第9页临床血液学和血液学检验医学知识宣教第10页临床血液学和血液学检验医学知识宣教第11页三、慢性嗜酸性粒细胞白血病（CEL）WHO定义：CEL是一个嗜酸性前体细胞自主性、克隆性增殖，造成外周血、骨髓及周围组织嗜酸性粒细胞连续增多骨髓增殖性肿瘤。白血病浸润或嗜酸性粒细胞释放细胞因子、酶或其它蛋白造成器官损害。是另一个当前难以明确诊疗MPN。临床血液学和血液学检验医学知识宣教第12页CEL诊疗CEL外周血嗜酸性粒细胞≥1.5×109／L，无Ph染色体或BCR/ABL融合基因，外周血或骨髓原始细胞＜20%。骨髓活检有其特征性形态改变：①骨髓增生极度活跃，②以嗜酸性粒细胞增生为主，③各阶段嗜酸性粒细胞增生均增生，以中晚幼阶段为主（反应性嗜酸性粒细胞增多以分叶杆状核为主），④红系细胞极少见，⑤各种形态巨核细胞均可见，单个圆核巨核细胞不多见。临床血液学和血液学检验医学知识宣教第13页四、真性红细胞增多症（Polycythemiavera，PV）P208真性红细胞增多症（PV）为慢性进行性克隆性造血干细胞增殖性疾病,主要累及红系,粒系和巨核系也可增生,引发红细胞量绝对增多,血红蛋白增高,常伴白细胞和血小板增多及脾肿大。临床血液学和血液学检验医学知识宣教第14页ＷＨＯ诊疗ＰＶ标准分Ａ、Ｂ两类：Ａ1：红细胞容量较正常平均预期值>25%，或Ｈb男>185ｇ/Ｌ，女>165ｇ/Ｌ；Ａ2：无继发性红细胞增多原因，无家族性红细胞增多症，无促红细胞生成素（EPO）增高原因(缺氧，动脉PaO2≤0.92%；高氧亲和力血红蛋白病、截短EPO受体、肿瘤不适当分泌EPO)；Ａ3：脾肿大;Ａ4：ＢＭ无Ｐｈ染色体和BCR/ABL融合基因,但可有其它克隆性遗传学异常;Ａ5：体外ＢＭ细胞培养有内源性红系集落形成。临床血液学和血液学检验医学知识宣教第15页Ｂ1：血小板增多>400×109/Ｌ;Ｂ2：白细胞>12×109/Ｌ;Ｂ3：ＢＭ活检显示全髓增生,以红系和巨核系增生显著;Ｂ4：血清EPO减低。凡含有Ａ1、Ａ2及A类中其它任何1项，或Ａ1、Ａ2及B类中其它任何2项，即可诊为ＰＶ。临床血液学和血液学检验医学知识宣教第16页临床血液学和血液学检验医学知识宣教第17页五、原发性骨髓纤维化

（Primarymyelofibrosis）原发性骨髓纤维化，以往称慢性特发性骨髓纤维化是一个以骨髓巨核细胞和粒细胞增生为主要特征克隆性骨髓增生性肿瘤，伴有骨髓纤维组织反应性增生和髓外造血。临床血液学和血液学检验医学知识宣教第18页纤维化前期(1)临床上无或轻度脾或肝肿大,轻度贫血、轻至中度白细胞增多和轻至显著血小板增多;(2)形态学上有没有或轻度幼粒幼红细胞血象,无或轻度红细胞形态不一,少许泪滴状红细胞;(3)ＢＭ增生,中性粒细胞增生,巨核细胞增生和不经典(巨核细胞聚集、核异常分叶、裸核),无或极微网硬蛋白纤维化。临床血液学和血液学检验医学知识宣教第19页临床血液学和血液学检验医学知识宣教第20页纤维化期(1)临床上中度至显著脾肿大和肝肿大,中度至显著贫血,白细胞低、正常或增高,血小板降低、正常或增多;(2)形态学上显示幼粒幼红细胞血象,红细胞显著形态学不一和泪滴状红细胞;(3)ＢＭ细胞增生低下,网硬蛋白和或胶原纤维化,血窦扩张有窦内造血,巨核细胞增生和异常显著(巨核细胞聚集、核异常分叶核、裸核),以及新骨形成(骨硬化)。临床血液学和血液学检验医学知识宣教第21页临床血液学和血液学检验医学知识宣教第22页临床血液学和血液学检验医学知识宣教第23页六、原发性血小板增多症

（Essentialthrombocythemia，ET）

原发性血小板增多症（ET），亦称特发性血小板增多症是一个主要累及巨核系克隆性骨髓增殖性疾病。表现为ＢＭ巨核细胞增生,ＰＢ血小板连续增多,临床上出血和/或血栓形成,并有脾脏肿大。发病多为50~70岁。临床血液学和血液学检验医学知识宣教第24页ＷＨＯ诊疗ＥＴ标准(1)持久血小板计数≥600×109/Ｌ;(2)BM活检以巨核系增生为主,大成熟巨核细胞增多。排除标准:(1)无PV证据；(2)无CML证据,无Ph染色体和BCR/ABL融合基因;(3)无CMF证据,无胶原纤维化,网硬蛋白纤维化无或轻微;(4)无MDS依据,无5ｑ-、ｔ(3;3)(ｑ21;ｑ26)、ｉｎｖ(3)(ｑ21;ｑ26);无显著粒细胞病态造血现象,即使有小巨核细胞也极少;(5)无反应性血小板增多依据,无炎症或感染,肿瘤和脾切除。临床血液学和血液学检验医学知识宣教第25页临床血液学和血液学检验医学知识宣教第26页临床血液学和血液学检验医学知识宣教第27页临床血液学和血液学检验医学知识宣教第28页七、MPN-U(1)可有肝脾肿大;(2)ＰＢ血细胞三系可不等程度增多,可有幼稚细胞,单核细胞<1×109/Ｌ,但未到达诊疗ＰＶ(Ｈb男性>185ｇ/Ｌ,女性>165ｇ/Ｌ)、ＥＴ(血小板连续≥600×109/Ｌ)标准,或有不一样程度贫血;(3)骨髓象显示全髓性增生,原始细胞<10%,无病态造血现象。ＢＭ活检无或轻度网硬蛋白纤维化(<切片面积1/3),无胶原纤维化(除外CMF),无MDS幼稚细胞异常定位(ALIP);(4)Ph染色体和BCR/ABL融合