中枢神经系统感染临床诊疗专家讲座

中枢神经系统感染神经精神教研室中枢神经系统感染临床诊疗第1页概念中枢神经系统感染：指各种生物性病原体（包含病毒、细菌、立克次体、螺旋体、寄生虫、朊蛋白等）侵犯中枢神经系统实质、被膜及血管等引发急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。中枢神经系统感染临床诊疗第2页依据受累部位1.脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎：主要侵犯脑和脊髓实质。2.脑膜炎、脑脊膜炎：主要侵犯脑膜。3.脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累。分类中枢神经系统感染临床诊疗第3页分类（二）依据病原体分：病毒性、细菌性、真菌性、寄生虫性等。（三）依据发病情况和病程分：急性、亚急性、慢性。（四）依据病理特点分：包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等。（五）按病变位置分：大脑炎、小脑炎、间脑炎、脑干炎、脑脊髓炎、脑膜脑炎等。中枢神经系统感染临床诊疗第4页三、病原体感染路径血行感染直接感染神经干逆行感染中枢神经系统感染临床诊疗第5页病毒感染性疾病中枢神经系统感染临床诊疗第6页单纯疱疹病毒性脑炎

(Herpessimplexvirusencephalitis,HSE)中枢神经系统感染临床诊疗第7页一、概述概念：单纯疱疹病毒性脑炎：又称急性坏死性脑炎或出血性脑炎，是由单纯疱疹病毒引发一个急性中枢神经系统感染疾病。发病率：占病毒性脑炎20~80%，占全部脑炎5~20%。中枢神经系统感染临床诊疗第8页概述流行病学：无季节性、无地域性、任何年纪均可发病，20~40岁多见，男女无差异。病理：最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引发脑组织出血性坏死和/或变态反应性脑损害。中枢神经系统感染临床诊疗第9页二、病因及发病机制单纯疱疹病毒属嗜神经DNA病毒。Ⅰ型：是由主要感染口、眼、脑，病毒潜伏于三叉神经半月节→沿轴索逆行入脑→脑炎。Ⅱ型：主要感染性器官中枢神经系统感染临床诊疗第10页三、病理侵犯部位：双侧大脑半球，以颞叶、额叶受累为最显著。脑实质局部常有出血性坏死，周围水肿显著，可造成颞叶钩回疝。受累神经细胞核内有噬酸性CowdryA型包涵体。脑病变部位及脑膜有充血、渗出，血管周围可见淋巴细胞及浆细胞浸润。中枢神经系统感染临床诊疗第11页中枢神经系统感染临床诊疗第12页四、临床表现任何年纪均可发病，无季节性。原发性感染潜伏期为2~21天，平均为6天，前驱期有发烧、全身不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症状。多为急性起病，约有1/4患有口唇疱疹史病后体温可为38。4~40。病程为数日至1~2个月。中枢神经系统感染临床诊疗第13页四、临床表现症状包含头痛、颈强、呕吐、轻微意识和人格改变、记忆丧失、嗅觉缺失、失语、轻偏瘫、偏盲、以及共济失调，多动和脑膜刺激征。癫痫发作精神症状病情进展快，存在意识障碍。中枢神经系统感染临床诊疗第14页辅助检验脑脊液检验颜色：无色透明或黄变（与坏死、出血及蛋白质增高相关）。压力：正常或轻度增高；细胞数：轻度中度增加，蛋白质：轻度至中度增高糖和氯化物：正常；脑电图检验弥漫性高波幅慢波，以颞、额区异常显著，甚至出现尖波与棘波。中枢神经系统感染临床诊疗第15页辅助检验影像学检验脑部CT：颞叶、额叶、海马及边缘系统局灶性边缘不清低密度区，可有不规则高密度、片状出血影。MRI：颞叶和额叶异常信号。中枢神经系统感染临床诊疗第16页中枢神经系统感染临床诊疗第17页中枢神经系统感染临床诊疗第18页辅助检验（1）HSV或HSV抗原检测：（2）HSV抗体测定：1）中和试验（NT）。2）补体结合试验（CF）。3）免疫酶联吸附分析法（ELISA）——敏感性最高。（3）检测CSF中HSV-DNA——（敏感性、特异性均高，适合用于早期诊疗。中枢神经系统感染临床诊疗第19页六、诊疗一）临床诊疗依据：1.

临床表现：口唇或生殖道疱疹史；或皮肤、粘膜疱疹；发烧、显著精神行为异常；抽搐、意识障碍；早期出现局灶性神经系统损坏体征。中枢神经系统感染临床诊疗第20页诊疗2.

脑脊液红、白细胞增多，糖和氯化物正常；3.

脑电图检验：以颞、额区损害为主脑弥漫性异常。4.

影象学检验：头部CT、MRI：颞叶、额叶局灶性出血性脑软化灶。5.抗病毒药品治疗有效。中枢神经系统感染临床诊疗第21页（二）确诊依据：1.

脑脊液中发觉HSV抗原或抗体；2.

脑组织活检或病剪发觉组织细胞核内包涵体，发觉HSV病毒核酸；3.

脑脊液PCR检测发觉病毒DNA；4.脑组织或脑脊液标本HSV分离、培养和判定；5.PCR检测排除其它病毒。中枢神经系统感染临床诊疗第22页七、判别诊疗带状疱疹病毒性脑炎肠道病毒性脑炎巨细胞病毒性脑炎急性播散性脑脊髓炎。中枢神经系统感染临床诊疗第23页带状疱疹病毒脑炎侵犯神经后根脊神经节神经元或脑神经元，极少侵犯中枢神经。病毒感染后变态脑损害出现意识含糊和局灶性脑损害体征。有带状疱疹病史预后好无出血坏死灶中枢神经系统感染临床诊疗第24页肠道病毒性脑炎多见于夏秋季，流行或散发。有发烧、意识障碍、癫痫发作和肢体瘫痪等病早期有胃肠道症状。PCR检测有病毒能够判别。中枢神经系统感染临床诊疗第25页巨细胞病毒性脑炎见有长久使用免疫抑制剂患者。亚急性或急性病程。意识含糊、记忆减退、情感障碍、头痛等体征。25%患者有弥漫性或局灶性白质异常。体液检验可见到经典巨细胞。PCR检测有病毒能够判别。中枢神经系统感染临床诊疗第26页急性播散性脑脊髓膜炎感染或疫苗接种后急性发病。脑实质、脑膜脑干、小脑等损害，重症病人可出现意识障碍、精神症状。中枢神经系统感染临床诊疗第27页治疗一）

抗病毒药品治疗药品：无环鸟苷（阿昔洛韦）——最理想药品。药理：一个鸟嘌呤衍生物，能抑制病毒DNA合成，含有很强抗HSV作用。中枢神经系统感染临床诊疗第28页阿昔洛韦副作用点滴部位红斑、胃肠功效紊乱、头痛、皮疹震颤、癫痫发作、谵妄昏迷、血尿、转氨酶增高。中枢神经系统感染临床诊疗第29页治疗（二）

免疫治疗干扰素及其诱生剂。转移因子。肾上腺皮质激素。中枢神经系统感染临床诊疗第30页（三）

全身支持治疗

——对昏迷患者尤为主要。1.维持营养及水、电解质平衡。2.

保护呼吸道通畅。3.

加强护理，预防褥疮及呼吸道感染。4.

恢复期采取理疗、按摩、针灸等帮助肢体功效恢复。中枢神经系统感染临床诊疗第31页（四）

对症治疗高热——降温抽搐——抗痉精神错乱、躁动不安——镇静、安定颅内压增高——脱水降颅压、激素治疗（早期、大量、短程）。中枢神经系统感染临床诊疗第32页病毒性脑膜炎中枢神经系统感染临床诊疗第33页概念病毒性脑膜炎（viralmeningitis)是一个各种病毒感染引发软脑膜弥漫性炎症综合征。主要表现为发烧、头痛和脑膜刺激征，临床上表现常见为无菌性脑膜炎。中枢神经系统感染临床诊疗第34页病因及发病机制由肠道病毒引发，包含脊髓灰质炎病毒，柯萨奇病毒、埃克病毒。美国每年病毒性脑膜炎患者发病率超出其它病原体造成脑膜炎总和。病理学资料少见，侧脑室和第四脑室脉络从可见淋巴细胞侵润，伴室管膜内层血管壁纤维化，脑基底软脑膜炎伴纤维化。中枢神经系统感染临床诊疗第35页临床表现夏秋季高发，热带亚热带终年发病。儿童多见。急性起病，病毒感染全身症状，脑膜刺激征患儿病程超出一周，成年人可连续2周或更长。临床表现各异。脑脊液检验各异。中枢神经系统感染临床诊疗第36页诊疗急性起病全身感染中毒症状、脑膜刺激征、CSF淋巴细胞轻中度增高，血白细胞计数不高和出外其它疾病，确诊需CSF病原学检验。中枢神经系统感染临床诊疗第37页治疗自限性疾病，支持对证、防治合并症中枢神经系统感染临床诊疗第38页化脓性脑膜炎是指因为化脓性致病菌侵入颅内引发脑膜炎症性改变。长于化