中暑教学查房张婷婷专家讲座

中暑教学查房合肥市第二人民医院重症医学科张婷婷中暑教学查房张婷婷第1页病史介绍12床方轩，男性，60岁8月3日16：30因"发烧一天伴意识不清2小时"入院，在急诊科测体温42℃，急诊头颅CT未见脑出血，拟“中暑”收住我科.入科时T:40℃,R:23次/分,P:120次/分,SPO2:90%，BP:116/60mmHg。神志浅昏迷，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。血气分析示PH7.382PCO227mmHgPO280mmHg,予面罩吸氧8L/min，入科后遵医嘱予冰毯、冰帽应用，冰盐水灌肠、予冰盐水500ml分次胃注；予抑酸、营养神经、促醒预防脑水肿及抽搐等治疗。中暑教学查房张婷婷第2页病史介绍8月4日患者体温恢复正常，神志转清8月5日化验室报患者定粉酶566U/h，考虑为热射病常见并发症，遵医嘱予生长抑素静脉泵入8月7日患者病情平稳，遵医嘱予转入高压氧科继续治疗中暑教学查房张婷婷第3页定义

中暑(heatillness）是指高温，高湿环境中发生体温调整中枢障碍、散热功效衰竭、水电解质丢失过量为主要表现急性热损伤性疾病。中暑教学查房张婷婷第4页病因一、环境原因

高温环境作业温度＞32℃，湿度＞60％，通风不良环境中长时间或强体力劳动二、机体原因

凡可致机体热负荷增加或散热机能发生障碍原因，均可诱发中暑。主要有：①产热增加；②热适应差；③散热障碍三、诱因年老、体弱、营养不良、肥胖、心血管病等中暑教学查房张婷婷第5页病因及诱因中暑教学查房张婷婷第6页发病机制一、体温调整（产热与散热调整）二、高温对人体各系统影响中暑教学查房张婷婷第7页发病机制一、体温调整1、人体产热（1）基础代谢产热50-60kcal/(h.m2)（2）猛烈运动产热600-900kcal/(h.m2)中暑教学查房张婷婷第8页2、人体散热辐射是散热最好路径。气温15－25℃时，辐射散热约占60％，散热最多部位是头部（约50％），其次为手及足部。温度33℃时，辐射散热降至零。传导与对流经过对流，接触和靠近皮肤冷空气变暖，变热热物质分子离开，而较冷物质分子则取而代之，逐步又变热，如此重复进行。水传导较空气快240倍蒸发每蒸发1g水，可散发2.4kj（0.58kcal）热量。中暑教学查房张婷婷第9页发病机制中暑教学查房张婷婷第10页高温对人体各系统影响

(1)中枢神经系统：高温对神经系统具抑制作用，早期使注意力不集中，对外界反应不灵敏，肌肉工作能力低下，动作准确性和协调性差，待体温增高到一定程度神经系统功效失控，出现谵妄、狂躁，最终深度昏迷。

中暑教学查房张婷婷第11页高温对人体各系统影响(2)心血管系统；因为散热需要，皮肤血管扩张，血流重新分配，心输出量增加，心脏负荷加重。另外，高热能引发心肌缺血、坏死，易促发心律失常、心功效减弱或心力衰竭。这时心输出量降低，输送到皮肤血管血流量降低而影响散热。中暑教学查房张婷婷第12页高温对人体各系统影响(3)呼吸系统：过分换气会发生呼吸性碱中毒，且Pa02并不升高；肺血管内皮因为热损伤会发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。(4)水、电解质代谢：出汗是高温环境中散热主要路径，普通认为一个工作日出汗量最高生理程度约6L，汗中氯化钠含量约为0.3～0.5％，大量出汗常使人体失水和失钠。中暑教学查房张婷婷第13页高温对人体各系统影响(5)泌尿系统：高温出汗多，心输出量降低，可使肾血流量降低和肾小球滤过率下降，尿液浓缩，出现蛋白尿及细胞管型尿，横纹肌溶解出现肌红蛋白尿，可造成急性肾功效衰竭。中暑教学查房张婷婷第14页重症中暑轻症中暑先兆中暑据《职业性中暑诊疗标准》（CB11508－89），将中暑分为以下3级：分级中暑教学查房张婷婷第15页

临床表现中暑教学查房张婷婷第16页患者在高温环境工作或生活一段时间后，出现口渴、乏力、多汗、头晕、眼花、耳鸣、头痛、恶心、胸闷、心悸、注意力不集中等症状。此时患者体温多为正常或略偏高。

先兆中暑中暑教学查房张婷婷第17页轻度中暑先兆中暑加重，出现早期循环功效紊乱，包含面色潮红或苍白、烦躁不安或表情冷淡，恶心呕吐、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏细数、血压偏低、心率加紧。体温在38℃以上。中暑教学查房张婷婷第18页（1）热痉挛（2）热衰竭（3）热射病重症中暑重度中暑中暑教学查房张婷婷第19页重度中暑机制

1、热痉挛

失盐＞失水，引发热痉挛。

2、热衰竭

血容量不足，周围循环衰竭

3、热射病

体温调整中枢失控，心功效减退，心输出量降低，中心静脉压升高，汗腺功效衰竭，使体内热深入蓄积，体温骤升，引发热射病。试验证实，体温＞42℃时蛋白质可变性，体温＞50℃时，数min后全部细胞均死亡。中暑教学查房张婷婷第20页重度中暑临床表现

前驱症状

高温环境中，出现大量出汗、口渴、头昏、耳鸣、胸闷、心悸、恶心、全身疲乏、注意力不集中等症状，体温正常或略有升高。中暑教学查房张婷婷第21页重度中暑临床表现热痉挛大量出汗后出现肌肉痉挛性、对称性和阵发性疼痛，连续3分钟后缓解。肌痉挛以经常活动四肢及腹部等肌肉为多见。多见于在高温环境从事体力劳动而有大量出汗年热衰竭常发生在老年人及未能热适应者，起病较急，表现为多汗，眩晕，呕吐等。可有显著脱水征，心动过速，直立性低血压，体温可轻度升高，无显著中枢神经系统损害表现。中暑教学查房张婷婷第22页重度中暑临床表现热射病经典临床表现为高热、无汗和意识障碍。前驱症状有全身软弱、乏力、头晕、头痛、恶心、出汗降低。早期受影响器官依次为脑、肝、肾和心脏。继而体温快速增高达41℃以上，出现嗜睡、淡忘和昏迷严重者出现休克、心衰、肺水肿、脑水肿、DIC等。中暑教学查房张婷婷第23页试验室检验

热痉挛常见试验室异常为血钠、血氯降低，尿肌酸增高。热衰竭试验室检验有血细胞比容增高、低钠、低钾、轻度氮质血症或肝功效异常。中暑教学查房张婷婷第24页试验室检验

热射病

试验室检验可发觉高钾、高钙、血液浓缩，白细胞增多，血小板降低，肌酐、尿素氮等增高，心电图可展现各种心律失常和S—T段压低、T波改变等不一样程度心肌损害。中暑教学查房张婷婷第25页治疗

一、现场救护二、院内救护中暑教学查房张婷婷第26页现场抢救1、出现中暑前驱症状时，应马上将患者撤离高温环境，移至阴凉通风处平卧。2、松解或者脱去患者衣服，用冷水擦拭全身，直至T<38℃。用扇子或电风扇、空调帮助降温3、口服含盐清凉饮料或者淡盐水条件允许能够静滴5%GNS500-1000ml4、保持呼吸道通畅，5、对疑为重症中暑者，应马上转送医院。中暑教学查房张婷婷第27页院内救护一、降温治疗1、物理降温（1）环境降温：将患者安置在20-25oC空调房内（2）体表降温：冰毯、冰帽应用，冷水擦拭，酒精擦拭，冰袋冷敷大动脉搏动处。（3）体内中心降温可用4o5％葡萄糖盐水1000～ml静脉滴注，或用4～10o10％葡萄糖盐水1000ml灌肠或用冰盐水200ml胃注。中暑教学查房张婷婷第28页院内救护2、药品降温：氯丙嗪可能有抑制体温调整中枢，扩张外周血管，肌肉松弛及降低新陈代谢等作用。纳洛酮有显著降温、促醒、升压等效果。中暑教学查房张婷婷第29页院内救护二、对症及支持治疗

1、保持呼吸道通畅，给氧。2、合理补液，纠正水电解质紊乱3、在补足体液情况下，仍有四肢肌肉抽搐和痉挛性疼痛，可迟缓静注10%葡萄糖酸钙10ml＋维生素C0.5g。4、如血压仍未回升，可适当加用多巴按、阿拉明等升压药，使收缩压维持在12kPa(90mmHg)以上中暑教学查房张婷婷第30页院内救护三、防治并发症防治急性肾功效不全、肝功效不全、心脏功效不全、DIC等中暑教学查房张婷婷第31页护理诊疗一、意识障碍与中暑引发头部温度过高相关二、体温过高与中暑引发高热相关三、体液不足与循环衰竭血容量不足相关四、水、电解质紊乱与高温出汗过多相关中暑教学查房张婷婷第32页护理办法1、普通护理取适当体位，心衰病人要取半卧位，血压低。保持呼吸道通畅，及时去除鼻咽分泌物，充分给氧，必要时给予机械通气。2、保持有效降温保持室温20-25℃，通风良好。冰毯、冰帽降温要预防皮肤冻伤。冰盐水输注时开始速度应慢，30-40滴/min,等患者适应低温后再加紧速度，以免发生急性肺水肿。肛温在38℃时禁止降温，防止体温过低。老年人，新生儿，昏迷，休克，心衰或伴有心血管疾病患者，不能耐受4℃冰浴，应禁用。必要时可选15-16摄氏度冰水或凉水淋浴。中暑教学查房张婷婷第33页护理办法3、亲密观察病情改变亲密观察神志瞳孔改变，每10-15min测量一次体温、血压、脉搏及呼吸。若有呼吸抑制，深昏迷，血压下降则停顿药品降温。4、并发症监测：监护水，电解质失衡。监护急性肾衰，置留置尿管正确统计尿量及测尿比重。监护脑水肿：亲密观察神志瞳孔等改变。监护感染与DIC：监测皮肤黏膜等处出血情况。中暑教学查房张婷婷第34页预后中暑病死率在20％～70％之间，热射病是中暑最严重一个类型，死亡者中80％在50岁以上，但亦有一定数量年青人，尤其是猛烈运动者、孕产妇。有些中暑患者可遗留有轻度神经功效紊乱，严重肌肉损伤者可连续数周肌无力，重症热射病患者往往留有永久性脑损伤。中暑教学查房张婷婷第35页中暑高危人群预防保护（1）老年人：首次热浪攻击重点对象是老年人。老年人中尤其有心血管疾病等易患中暑者，在夏季应少外出活动，衣服薄而宽大，(2)孕产妇：向每位孕产妇进行一次防暑知识教育，彻底破除不通风、不洗脸、不刷牙等旧习俗。(3)室外作业、猛烈运动者：要适当调整作业