信息化在医疗质量控制中的应用

信息化在医疗质量控制中应用

中医科大学从属盛京医院

-10-17信息化在医疗质量控制中的应用第1页提要医院介绍医院信息化建设进程质量安全信息化管理体系事前管理：流程设计与程序控制（手麻系统为例）事中管理：节点监控（自反馈管理模式）事后管理：信息化量化评价体系建立病案管理信息化在医疗质量控制中的应用第2页医院历史与现实状况创建医院与历程1883年

小河沿--盛京施医院1949年中国医科大学从属第二医院朝阳市（1969年-1983年）--朝阳第二医院1973年中国医科大学从属第二医院中国医大从属二、三院（1983年-1993年）中国医大从属二院（1993年-年）中国医大盛京医院（年—今）南湖院区、滑翔院区、沈北院区、沈本基地中国医大盛京（盘锦）医院、中国医大盛京（大连）妇儿医院信息化在医疗质量控制中的应用第3页1883年1969年1983年1969年1998年历史沿革前身是兴建于1883年盛京施医院，1949年并入中国医科大学更名中国医科大学从属第二医院，1969年迁移至辽宁西部朝阳地域，1983年医院重返沈阳信息化在医疗质量控制中的应用第4页南湖院区滑翔院区历史沿革年全方面接管中国医大三院，年建院120周年之际恢复“盛京医院”名称信息化在医疗质量控制中的应用第5页中国医科大学从属盛京医院南湖院区位于沈阳市和平区南湖地域，滑翔院区位于铁西区滑翔地域，总占地面积12万平方米，总建筑面积43万平方米。在建沈北院区占地23.5万平方米。南湖院区滑翔院区地理位置信息化在医疗质量控制中的应用第6页现有职员6231人，专业技术人员4952人，其中教授、副教授682人；担任中华医学会国家、省级正、副主委和常委以上学术任职96人医院设有二级诊疗科目27个，三级诊疗科目90个，医疗、医技科室94个，额定病床4750张(南湖院区3050、滑翔院区1700)年门急诊量295万余人次，年住院人数15.2万余人次，年手术量7.5万余例，患者平均住院日10.28天医院现实状况信息化在医疗质量控制中的应用第7页总资产30亿元，包含东北地域首台3.0T核磁共振、中国大陆首台256排全身CT、PET-CT和X线刀、伽玛刀、共聚焦纤维电子内镜、新型直线加速器放疗设备等。医院规模和医疗运行指标居东北之首。医院现实状况信息化在医疗质量控制中的应用第8页五年门急诊量（万人）增加7.9%增加5.0%增加2.2%增加7.7%医疗运行指标信息化在医疗质量控制中的应用第9页五年收治病人数增加3.9%增加10.8%增加14.2%增加25.0%医疗运行指标信息化在医疗质量控制中的应用第10页五年手术例数增加3.4%增加9.0%增加6.2%增加19.7%医疗运行指标信息化在医疗质量控制中的应用第11页提要医院介绍医院信息化建设进程质量安全信息化管理体系事前管理：流程设计与程序控制（手麻系统为例）事中管理：节点监控（自反馈管理模式）事后管理：信息化量化评价体系建立病案管理信息化在医疗质量控制中的应用第12页医疗信息化应用发展Application1998年收费与基本管理上线1999年HIS上线年PACS、LIS开始上线年PACS、LIS等相关应用全部上线年电子病历上线年三网（有线、无线、电话）合一上线年区域医疗网络平台、物联网平台上线年PDA、无线查房、移动收费系统上线年医院完成了电子病历系统全方面升级年三级医院评审项目信息化建设、门诊电子病历、银医卡、新手麻系统上线年病历集中打印、无纸化、智能化项目、数据挖掘信息化建设信息化在医疗质量控制中的应用第13页网络设备配置与结构服务器Server：

SUNE4900Server2台

SUNE4800Server2台

SUNE450Server3台

SUNE250Server1台交换机Switch：关键交换机：锐捷S68062台；汇聚交换机：锐捷/阿尔卡特10台接入交换机：锐捷/阿尔卡特80台存放Storage：磁盘阵列：SUN61002台磁带库：SUNL251台备份软件：VERITAS5.0网络结构Structure：

接入－汇聚－关键三层以太网结构，接入与汇聚之间、汇聚与关键之间双链路冗余信息化建设信息化在医疗质量控制中的应用第14页网络基础环境双关键交换机冗余接入交换机双链路连接到关键交换机服务器双机热备 主要业务系统服务器双机热备数据备份采取高性能、高容量磁盘阵列、磁带库备份无线网络覆盖全院 为无线查房和移动收费提供网络平台信息化建设信息化在医疗质量控制中的应用第15页网络基础设施两个运行商互联网线路 确保我们互联网不间断防火墙 防火墙确保内部外部免受外部网络攻击防毒墙网络版杀毒软件布署在医院内部全部计算机终端上网络监控和管理 经过工具软件对主要网络设备和服务器进行实时监控和管理信息化建设信息化在医疗质量控制中的应用第16页关键交换机9700-2关键交换机9700-1服务器交换机6850-1服务器交换机6850-2南湖1#楼汇聚交换机6850POE接入交换机南湖B座汇聚交换机6850POE接入交换机滑翔2#楼汇聚交换机6850POE接入交换机滑翔5#楼汇聚交换机6850POE接入交换机POE接入交换机关键区服务器区…………路由器广域网互联网万兆光纤千兆光纤千兆铜缆服务器群防火墙/VPN无线控制器6000IP程控交换机OXE省保网市保网Internet（CNC）无线AP无线AP无线AP无线AP无线AP滑翔院区滑翔关键9700双万兆线路无线SIP电话中国医科大学从属盛京医院网络拓扑图VPN用户……………………南湖其它滑翔其它信息化在医疗质量控制中的应用第17页终端设备情况门诊每层楼收费窗口均配置3台以上计算机，而且全部能够用于省市医保、银联卡、信用卡收费和二代身份证挂号每位医生配置一台计算机导诊及其它信息电子显示病房每个医生办公室配置6-8台计算机护士站配置3-4台计算机，责任护士PDA每个病房配置触摸式查询机信息化建设信息化在医疗质量控制中的应用第18页临床医疗网络HIS(医疗信息系统)LIS(试验室信息管理系统)PACS(影响传输与存放系统)EMR(电子病历)体检系统临床药理试验系统远程会诊网上挂号医院管理网络住院医师管理护士绩效考评办公自动化平台院长查询系统邮件系统网站系统网络监控医院网络信息化在医疗质量控制中的应用第19页提要医院介绍医院信息化建设进程质量安全信息化管理体系事前管理：流程设计与程序控制（手麻系统为例）事中管理：节点监控（自反馈管理模式）事后管理：信息化量化评价体系建立病案管理信息化在医疗质量控制中的应用第20页以电子病历为主体网络质量控制模式事前事中事后诊疗过程流程设计程序控制便捷、质量、安全、法规边界性预警规范性预警完整性预警自动监测自动统计自动提醒修正性反馈及跟踪数据搜集分类分析挖掘处理信息化在医疗质量控制中的应用第21页Ⅰ事前医疗流程设计与程序控制关键制度执行流程控制（会诊、交接班、查房等）危急值实时闭环管理医嘱执行与收费流程管理门诊“银医卡”流程影像检验预约与自动分诊流程诊疗开立规范化管理医疗事件汇报流程（重症、抢救、传染病、药品器械不良反应、医疗不良事件）手术麻醉流程设计与质量安全控制智能化与知识库对医疗过程影响信息化在医疗质量控制中的应用第22页以信息化为依靠全方面提升门诊服务

——完善就诊流程降低无效就诊时间二代身份证挂号预存账户诊间缴费短信提醒自助打印门急诊管理信息化在医疗质量控制中的应用第23页810自助机功效：自助办卡人民币自助充值或银行卡自助充值自助缴费挂当日号/预约挂号自助查询610自助机功效：用银行卡自助充值自助缴费挂当日号/预约挂号自助查询自助机610自助机功效：打印化验单打印病历门诊信息化信息化在医疗质量控制中的应用第24页收费窗口或自助机办理就医卡二代身份证虚拟为就医卡就医卡关联医保卡就诊账户预存费用，实现诊间缴费就医卡/二代身份证虚拟就医卡门诊信息化信息化在医疗质量控制中的应用第25页以信息化为依靠全方面提升门诊服务

——身份证变身就医卡门急诊管理信息化在医疗质量控制中的应用第26页以信息化为依靠全方面提升门诊服务

——自助机使用情况（.4-.12)门急诊管理信息化在医疗质量控制中的应用第27页诊疗流程化管理全部诊疗必须经过书写统计时经过诊疗控件开立，确保每条诊疗在病历中有统计诊疗必须在医院诊疗库中选择开立（已经与ICD-10绑定），不能随意自创诊疗，确保诊疗规范每条诊疗变动（开立、作废、修正），在入院统计有自动系统统计，形成患者入院期间“诊疗历史”添加新诊疗必填诊疗依据诊疗查看器，随时调阅患者当前诊疗诊疗依据主要性及开立时间，自动排序诊疗内容其它统计自动引用电子病历信息化在医疗质量控制中的应用第28页诊疗录入控件，在病历统计书写时打开电子病历病程统计中诊疗录入控件信息化在医疗质量控制中的应用第29页在院期间诊疗添加、变更统计电子病历系统按照诊疗录入时间自动统计替换既往确实定诊疗修正诊疗补充诊疗信息化在医疗质量控制中的应用第30页术前讨论手术申请手术审批接诊术前暂停麻醉监护手术统计术前访视护理统计手术登记手术收费患者去向协作安排风险评定设备查对术前术中术后状态展示PACUICU病房全过程围手术期数字化监控和管理信息化在医疗质量控制中的应用第31页1、手术申请流程管理审批尤其注意：需要在预定手术日前一天11时前完成申请审核治疗组长科主任医务部审批重危、特殊审批预约教授风险评定供给室无菌敷料手术器械信息化在医疗质量控制中的应用第32页手术流程信息共享手术流程信息患者家眷病区医生病区护士手术室护士手术医生麻醉医生病理科院感科药剂科供给室术前准备提醒术前准备提醒术前准备提醒术中召见提醒手术结束提醒术前准备提醒召见家眷提醒手术结束提醒手术院感事件药品准备提醒无菌敷料、器械准备提醒冰冻检验申请手术提醒术前访视提醒安全核查提醒检验检验结果术前访视提醒手术安排提醒医务科医生迟到提醒不良事件信息信息化在医疗质量控制中的应用第33页每例手术申请都必填，系统自动评分与手动评分相结合降低随意性，取代纸质术前风险评定表评分结果决定审批流程（大于7分医务部审批才能上传）术前风险评定分值统计分析2、术前风险评定信息化在医疗质量控制中的应用第34页认真进行评定按照实际评分结果，采取切实预防办法加强数据统计，结果成效分析信息化在医疗质量控制中的应用第35页纸质风险评定表停用信息化在医疗质量控制中的应用第36页重大手术审批3、术前手术审批医务部手术审批（风险评分大于7分或特殊手术）信息化在医疗质量控制中的应用第37页增加49%增加51%增加12%增加25%手术审批例数近五年对比医疗质量管理信息化在医疗质量控制中的应用第38页OA网医师手术分级及高风险技术资质管理4、手术分级管理人员治疗组角色与手术分级资格医师信息录入与查询医疗技术分级管理信息化在医疗质量控制中的应用第39页电子病历手术名称库：手术分级手术级别确定，只能选择符合手术级别人员信息化在医疗质量控制中的应用第40页手术申请人员级别控制人员与手术级别不匹配，提交申请不成功信息化在医疗质量控制中的应用第41页手术级别与人员级别----术后匹配合格性检验

12月1日-1月31日共计12172例手术，92例越级信息化在医疗质量控制中的应用第42页手术室入门查对，与术间内查对

术间医护电脑、麻醉电脑与术间号绑定，非本术间患者报错5、术前安全查对电子化信息化在医疗质量控制中的应用第43页患者进错术间，查对报错术间入门查对信息化在医疗质量控制中的应用第44页术前暂停三方确认（TIMEOUT仪式录音嵌入）信息化在医疗质量控制中的应用第45页术前电子安全核查统计表、术后器械查对表信息化在医疗质量控制中的应用第46页纸质安全核查表停用信息化在医疗质量控制中的应用第47页6、电子化术前知情通知（患者交代区建立）同时电脑显示器两台电脑五合一读卡器录音监控器视频监控器阅片灯办工桌两张患者候诊椅（2-3人座位）信息化在医疗质量控制中的应用第48页通用电子知情通知书+科室个人知情通知片段

患者身份证+指纹采集信息化在医疗质量控制中的应用第49页术前麻醉通知、术前访视7、麻醉相关统计信息化在医疗质量控制中的应用第50页术中麻醉统计术中麻醉机数据自动转换1、潮气量2、呼吸次数3、呼吸末二氧化碳浓度4、氧浓度5、气道压力6、麻醉药浓度流量（七氟烷、异氟烷、笑气）术中监护机数据自动转换1、血压2、心率3、血氧饱和度术中麻醉用药总量计算与处方自动生成麻醉药品合理应用监管信息化在医疗质量控制中的应用第51页麻醉方案、麻醉术后统计信息化在医疗质量控制中的应用第52页手术外大屏，滚动显示患者状态（进入、麻醉、手术、结束、清醒室）信息化在医疗质量控制中的应用第53页Ⅱ事中管理：节点监控（自反馈管理模式）

利用电子病历中基础数据和医疗行为过程形成反馈节点利用当代化网络技术反馈到责任人—医护人员，形成自我约束和管理管理人员在可控制和选择节点监控，调整反馈力度，形成良性循环利用自反馈式管理机制，最大程度使治疗实施者管理自己行为，最大程度保障医疗安全和医疗质量信息化在医疗质量控制中的应用第54页自反馈式管理在医院管理中价值自反馈式管理，形成闭环运行，最大程度地保障自律性医疗运行自己管理自己行为，而且过程可监控，在医院管理中形成良性循环经过不停调整反馈点和反馈强度，能够适应不停改变法规、政策改变自反馈式管理保障医院良性运行和可连续发展信息化在医疗质量控制中的应用第55页自反馈式管理系统建立建立基础网络软件系统三网合一建立伎俩短信平台PDA人文化平台友好环境制造者优质服务提供者信息化在医疗质量控制中的应用第56页三网合一在自反馈式管理中价值

有线网络无线网络电话网络稳定可靠处理能力强移动查房移动收费移动护理WIFI电话基础保障业务链延伸语音与数据融合手机固话96615呼叫平台统一通信平台，业务数据通畅各种通信方式相互补充数据一元化、无缝融合（三网共享一套业务平台）信息化在医疗质量控制中的应用第57页PDA在自反馈式管理中价值消息和提醒医嘱开立分解提醒PDA与腕带结合医嘱执行确认用药查对输液、输血、护理统计书写生命体征值录入信息交互延伸床头呼叫PDA间通信移动护理-腕带确认病人身份移动护理-输液查对床头呼叫PDA间呼叫信息化在医疗质量控制中的应用第58页

手机短信在自反馈式管理中作用

提醒检验、检验结果完成提醒预约挂号提醒体检提醒健康知识提醒采血提醒导诊危重症患者质量控制病历院感异常化验值危机值信息化在医疗质量控制中的应用第59页自动监控现有节点（51项）病历书写及时性和完整性--首次病程统计8小时、24小时、48小时--入院统计24小时、48小时、72小时--主诉5-24字--现病史>100字--初步诊疗、诊疗计划不空白--入院前三天天天一次病程统计--出院病历归档首页3日提交--出院完整病历归档7日提交围手术期质量监控--手术患者要有术前讨论和术前小结统计--手术患者要有患者知情同意书--手术统计在术后24小时、48小时完成--术后首次病程在24、48、小时完成--术后三天必须天天都有病程统计信息化在医疗质量控制中的应用第60页自动监控现有节点（51项）医疗流程与关键制度执行监控--对于请会诊申请，会诊统计24小时完成--新入院、术后当日、当日特级护理病例要有交接班统计--入院48小时、72小时上级医师查房--入院一周一次主任查房、两次主治医查房--入院第一周必须有语音查房--抢救统计在抢救医嘱后6小时、24小时完成--死亡病例未按时进行死亡讨论--入院超出72、96、120小时无确定诊疗开立--病历统计无电子署名数量--开立传染病诊疗，未按时限要求进行传染病报卡提交--开立出生缺点诊疗，未进行出生缺点报卡信息化在医疗质量控制中的应用第61页自动质控项目（51项）及扣分标准（年3月）质量控制信息化在医疗质量控制中的应用第62页自动质控反馈对象与方式项目分值反馈对象反馈方式首程入院8-二十四小时内未完成<1住院医师短息+消息+自缺点查询首病入院24-48小时内未完成》1主治医师首程入院48小时后未完成》2组长及主任天天凌晨开始运行，对在院全部病历进行质检扣分2分以下---工作提醒2分以上进行累计绩效扣分质量控制信息化在医疗质量控制中的应用第63页质控短信信息化在医疗质量控制中的应用第64页1月2月3月4月5月6月7月8月10月11月12月质控点项目3540515151515151515151自动质控平台-质控短信信息化在医疗质量控制中的应用第65页质控缺点质量分析年6月质控缺点柏拉图分析（占总量80缺点项目）

质控缺点饼状图分析质量控制信息化在医疗质量控制中的应用第66页自动反馈式质量管理自动质控平台-质控短信科室及患者信息医生反馈内容质控短信内容全部在院病历自动查询质控缺点，1-6月监控病历7万余份缺点分级，自动发送给对应治疗组三级医师医师反馈，医务部定时核查医务部每个月统计科室质控缺点，纳入绩效考评及星级评选与年相比，年1-6月全院质控短信条数及扣分数显著降低信息化在医疗质量控制中的应用第67页Ⅲ事后管理：信息化量化评价体系建立

医疗质量评价意在对医疗服务全过程作出客观、准确评价医疗质量评价方法可分为定性评价方法和定量评价方法定量评价效度、敏感度高，客观性强，操作简便，是医疗质量评价主要方法指标体系是医疗质量评价方法主要和主要组成部分评价指标内容、广度直接关系到医疗质量管理以及医疗水平高低医疗质量量化评价以统计学方法为基础，针对不一样性质，不一样意义指标进行无量纲化处理，科学确定权重系数，最终得出评价结果信息化在医疗质量控制中的应用第68页以往医疗质量评价存在不足是一个粗放型评价模式主要依据工作经验积累形成，缺乏稳定性和可靠性指标往往只单纯重视医学指标应用，主要倾向于对医疗终末质量进行评价，缺乏对医疗过程质量控制评价，使得指标评价体系可信度不高缺乏对步骤质量评价缺乏对出现一样结果过程适宜性分析重视量高低，而忽略质提升科室医疗质量量化评价信息化在医疗质量控制中的应用第69页医疗质量评价指标选择医疗质量评价指标反应医疗工作质量特征科学概念和详细数值表现统一体各个对立评价指标集合在一起共同组成医疗质量指标评价体系，该评价体系优劣直接关系到医疗质量评价客观性与可靠性建立医疗质量评价指标体系标准

普遍适用：综合反应医疗质量高低科学：每项指标都要经过科学调研与论证灵敏：同一指标在考评医疗质量时有一定波动范围实用：评价指标体系简明扼要，操作性强独立：所选指标要代表性，评价标准不相互交叉科室医疗质量量化评价信息化在医疗质量控制中的应用第70页盛京医院医疗质量量化评价建立科室医疗质量量化评价标准年9月，开启对科室医疗质量管理量化评价以病房为管理单位，每个月进行评价考评常规项目包含：关键制度、自动及人工质控平台、抗菌药品合理使用、临床路径、平均住院日管理、药品百分比等专题检验项目包含：药品不良反应汇报、非计划再次手术、一类切口抗菌药品使用、输血检验等科室医疗质量量化评价信息化在医疗质量控制中的应用第71页科室医疗质量量化评价标准(版)项目名称细则科室关键制度(15分)会诊完成情况、交接班、三级医师查房自动质控平台(30分)出院病案合格率、质控短信扣分人工质控平台(5分)医疗质控组长久质控员扣分抗菌药品指标(20分)抗菌药品使用强度、住院患者使用率平均住院日(5分)平均住院日药品百分比(5分)药品百分比临床路径(10分)病种数量、入径数量、完成数量及完成率、完成质量、定时总结、分析、整改、成效质量专员(5分)全体质量专员按排名给分其它专题(5分)依据当月或该时间段检验：重症汇报、药品不良反应汇报、非计划二次手术、一类切口抗菌药品检验、合理输血检验等科室医疗质量量化评价信息化在医疗质量控制中的应用第72页关键制度查询—会诊制度输入查询时间段请会诊科室会诊完成时间会诊申请时间会诊科室关键制度管理年1-6月，全院每个月会诊例数基本超出10000例年1-6月，全院会诊完成延迟例数有所下降年1-6月，全院会诊未完成例数显著下降信息化在医疗质量控制中的应用第73页关键制度查询—交接班制度查询时间段四种交接班查询交接班统计完成情况治疗组缺点患者信息关键制度管理年1-6月，全院每出院患者交接班统计缺点数有所下降信息化在医疗质量控制中的应用第74页自动质控平台质控短信在院病历自动检验，天天形成缺点汇报缺点分级，自动发送给对应治疗组三级医师出院病历自动质量评分

出院病历登记触发评分将在院期间全部缺点统计汇总依据缺点累计扣分:0-80分丙级,81-90乙级,90分以上甲级医务部每个月统计科室质控缺点，纳入绩效考评及星级评选年监管在院及出院病历10余万份管理成效全院质控短信条数及扣分数逐步降低质控病案总体平均分及甲级病案合格率均逐步提升科室医疗质量量化评价信息化在医疗质量控制中的应用第75页手术科室1-6月病案平均分心脏外科病房99.1第十普通外科病房98.8小儿泌尿外科病房98.8第三高级产科病房98.8第一微创妇科病房98.8乳腺外科病房98.7第一妇科病房98.7第三神经外科病房98.7妇科盆底疾病病房98.6第二高级产科病房98.6小儿普通外科病房98.6第三妇科病房98.6非手术科室1-6月病案平均分第三感染肝病病房99.4第一神经内科病房99.3第二风湿免疫科病房99.3第二新生儿内病房99.3中西医结合病房99.3第二神经内科病房99.3小儿肾脏风湿病房99.2第二内分泌病房99.2皮肤科病房99.2第一风湿免疫病房99.2第二消化内科病房99.2干诊病房99.2第二血液内科病房99.2第一感染肝病病房99.2小儿重症监护病房99.2自动质控平台—质控病案评分病案总体平均分排序（高→低）与年相比，年1-6月全院病案总体平均分显著提升与年相比，年1-6月全院甲级病案合格率有所提升自动反馈式质量管理信息化在医疗质量控制中的应用第76页人工质控程序（信息化内涵质量检验）查找病历列表--随机按照数量、百分比检索在院和出院（全院或科室）--输入查找条件（手术、护理级别、危重评分、年纪）Web查阅病历质控缺点录入（找到项目选择方式录入）大项类别—小项类别—详细缺点项目质控缺点反馈（质控员-医生）再反馈及整改（医生-质控员）相关统计统计分析科室医疗质量量化评价人工质控平台信息化在医疗质量控制中的应用第77页人工质控平台-质控员检验项目（5大类，221项）大类项目小类项目小类项目明细选定项目后录入人工质控平台—质控员手工评分科室医疗质量量化评价人工质控平台信息化在医疗质量控制中的应用第78页人工质控平台-12年开展病历监控23586例输入查询时间段科室及患者信息详细缺点内容缺点项目大类信息化在医疗质量控制中的应用第79页年质量专员工作评分排名信息化在医疗质量控制中的应用第80页任意时间段全院、科室抗菌药品使用强度抗菌药品管理科室医疗质量量化评价管理部门查全院临床科室自查信息化在医疗质量控制中的应用第81页住院患者使用率、住院抗菌药品百分比抗菌药品管理科室医疗质量量化评价信息化在医疗质量控制中的应用第82页全院科室医疗质量平均量化得分科室医疗质量量化评价信息化在医疗质量控制中的应用第83页科室量化分数（非手术科室）科室医疗质量量化评价信息化在医疗质量控制中的应用第84页科室量化分数（手术科室）科室医疗质量量化评价信息化在医疗质量控制中的应用第85页年上六个月医疗质量量化评价医疗质量量化评价与年相比，年1-6月全院科室量化平均分数显著提升信息化在医疗质量控制中的应用第86页医疗质量量化评价成效评价标准建立在信息化建设结果基础上，切实可行包括全院全部科室，医疗质量相关各个步骤医务部按量化考评项目每个月进行相关检验，对医疗质量进行实时、前瞻性监控，全过程控制充分征求临床科室意见和提议，完善考评体系科室明确工作内容与标准，加强自我约束、自我管理结果定时通报，发觉问题及时反馈，相关科室限期更正临床科室医疗质量监督和评判有了可操作依据，有效促进医疗质量管理规范化科室医疗质量量化评价信息化在医疗质量控制中的应用第87页医疗质量量化评价成效计划、执行、检验、评价、反馈，形成连续改进PDCA循环，充分发挥评价在医院管理中作用考评得分逐步提升，显著提升了相关科室医疗质量强化了医务人员质量意识，有利于科室及时认识到医疗工作中存在不足，起到防微杜渐作用考评过程中,可依据一定时期重点及突出问题，适时调整指标权重，有利于引发科室重视微弱步骤有力地促进医院医疗、管理质量全方面提升,增强了医院竞争能力、打造了医院质量形象新品牌科室医疗质量量化评价信息化在医疗质量控制中的应用第88页提要医院介绍医院信息化建设进程质量安全信息化管理体系事前管理：流程设计与程序控制（手麻系统为例）事中管理：节点监控（自反馈管理模式）事后管理：信息化量化评价体系建立病案管理信息化在医疗质量控制中的应用第89页住院病案首页填写说明及病历书写基本规范HQMS系统与病案首页数据自动对接校验普通电子病历交接程序—提交、接收、归档集中打印电子病历回收流程病案无纸化工作进程信息科工作网站使用病案管理信息化在医疗质量控制中的应用第90页1、首页填写主要性首页数据是医疗运行统计数据主要起源首页填写关系到患者费用是否能够报销首页填写病案质量检验项目之一卫生部HQMS病案首页数据校验HQMS:HospitalQualityMonitoringSystem医院病案首页数据与HQMS自动对接不合格首页不能经过HQMS系统校验返回重新填写,系统统计评价。信息化在医疗质量控制中的应用第91页返回目次92信息化在医疗质量控制中的应用第92页返回目次93信息化在医疗质量控制中的应用第93页卫生部关于修订下发住院病案首页通知

卫医发[]286号

为了加强对病案首页标准化、程序化、规范化管理，确保医疗质量，维护医患双方正当权益，并满足卫生行政部门统计和医院本身统计需求，我部对1990年印发病案首页进行了修订。现将修订后病案首页印发给你们，请于年1月1日起开始实施。附件：1.住院病案首页

2.住院病案首页项目填写说明信息化在医疗质量控制中的应用第94页卫生部关于修订住院病案首页通知

卫医政发〔〕84号为深入提升医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，我部组织教授对年下发住院病案首页进行了修订。现印发给你们，请于年1月1日开始施行。附件：1.住院病案首页2.住院病案首页部分项目填写说明

3.住院病案首页项目修订说明信息化在医疗质量控制中的应用第95页信息化在医疗质量控制中的应用第96页97信息化在医疗质量控制中的应用第97页98信息化在医疗质量控制中的应用第98页信息化在医疗质量控制中的应用第99页返回目次100信息化在医疗质量控制中的应用第100页卫生部版住院病案首页中：新修订了9项增加了20项删除了15项调整了5项。信息化在医疗质量控制中的应用第101页病案首页项目设计标准可及性：每一项应考虑是否易于采集。科学性：每一项目标制订应该有明确意义（如：删除了确诊日期、诊疗符合率等）。客观准确性：尽可能不用或少用需要临床医师主观判断指标项目（如：删除了出院情况、入院时情况）。降低临床医师工作量：尽可能经过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外项目，或经过其它医务人员填写、录入完成采集。信息化在医疗质量控制中的应用第102页2、HQMS系统校验不合格原因：当医生选择离院方式为“2医嘱转院”“3.医嘱转小区卫生服务机构/乡镇卫生院”时，则“拟接收医疗机构名称”必须填写。产科分娩病人（包含引产），新生儿出生体重应填写附页中手术患者类型选择1.择期手术或2.急诊手术时，手术操作不能为空。假如该患者未做手术，则手术患者类型应选择0。信息化在医疗质量控制中的应用第103页(年纪不足1周岁)年纪<=28天时,新生儿出生体重、入院体重应填写身份证号值长度不能大于18死亡患者尸检项应选择1或2；非死亡患者尸检项应该填“-”出院日期>手术日期>入院日期住院次数，不能填“-”或0天天编码员在总住院qq群反馈：不合格首页被返回原因。信息化在医疗质量控制中的应用第104页3.普通电子病历交接程序使用信息化在医疗质量控制中的应用第105页医生电子病历提交包含两部分内容：病案首页提交：出院3日内按照病案首页填写规范填写病案首页后提交纸质病历提交：出院7个工作日内提交，信息科工作人员天天会下到各个病房回收病历信息化在医疗质量控制中的应用第106页医生纸质病历提交程序使用进入电子病历系统输入用户名、口令选确定病历提交权限-总住院信息化在医疗质量控制中的应用第107页返回目次108信息化在医疗质量控制中的应用第108页注意问题有些病历已经完成，不过在提交查询中找不到。可能有以下情况：患者因为费用问题，还是在院状态。需要护士站把患者设为出院，才能提交。信息化在医疗质量控制中的应用第109页医生病案首页提交医生首页提交前一定要检验首页是否填写完整：1.日期：入院后确诊日期是否在入、出院日期之外；手术日期是否在入、出院日期之外。2.诊疗：出院诊疗是否勾选主诊疗，出院诊疗是否有转归；门诊诊疗或初步诊疗是否填写；病理诊疗没有勾选主诊疗；主诊疗是损伤或中毒时没有填写损伤、中毒详细外部原因，比如：主诊疗为股骨干骨折，则损伤诊疗可详细写摔倒或高处坠落等，不能空着或者笼统填损伤。3.手术：手术信息是否填写完整，如手术名称、术者、麻醉方式等。

有问题时请跟信息科疾病手术分类编码组（10379）。信息化在医疗质量控制中的应用第110页返回目次111信息化在医疗质量控制中的应用第111页回收员电子病历交接程序使用双击进入电子病历系统输入用户名、口令选确定选择组中选电子病历接收信息化在医疗质量控制中的应用第112页返回目次113信息化在医疗质量控制中的应用第113页返回目次114信息化在医疗质量控制中的应用第114页4、集中打印与新病案回收流程电子部分剩下纸质部分信息化在医疗质量控制中的应用第115页电子病历部分回收出院7天系统自动封存--出院7日入库是医院评审标准中C标准--自动提交封存后，如临床需要修改病历，需要在系统中提交解封申请，说明原因，医务部负责解封，并酌情给予处罚。--系统在自动封存前24小时发短信提醒临床按时完成--自动检验结果，如首页内容不全或电子署名不全，有缺点，应该不自动封存！发短信提醒，并绩效扣分，天天检测一次，直到自动检验合格，再封存。--尤其注意：集中打印后，病历将以电子为准！需要尤其强调电子部分病历及时整理和确认！出院前5天内有病理和血培养检验项目者，不进行7天出院7天自动封存，改为10天病历自动封存信息化在医疗质量控制中的应用第116页未电子化病历回收（纸质部分）出院前整理未电子化纸质病历--填写电子病历中“未电子化病历首页”并打印，作为纸质首页封皮--详细统计未电子化病历项目内容和页数--将未电子化病历按照登记次序装订--交病案回收人员登记、归档、上架纸质部分扫描，进入