中医院医嘱执行制度专家讲座

《金沙县中医院医嘱执行制度》金沙县中医院护理部中医院医嘱执行制度第1页技术规范1. 医嘱必须经过医生署名后方可执行。普通情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者或手术过程中需下达口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，事后医生应及时据实补写医嘱。用过安瓿保留一定时间（6-二十四小时），以备查对。中医院医嘱执行制度第2页2. 处理医嘱时应先急后缓，即先执行暂时医嘱，再执行长久医嘱。3. 护士对有疑问医嘱，应及时向医生提出，切不可盲目执行，也不可私自更改医嘱，必须校对清楚方可执行。护士发觉医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范要求，应该及时向开具医嘱医师提出；必要时，应该向该医师上级医师汇报或者科室责任人汇报。中医院医嘱执行制度第3页4. 医嘱需每班查对，每日查对，每七天护士长总查对，查对后签全名。凡需下一班执行暂时医嘱要认真交班，并在护士交班统计上注明。5. 凡已写在医嘱单上而又不需执行医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱上使用红色笔标注“取消”，并在医嘱后用红钢笔签全名。6. 计算机医嘱查时遵照“每班查对、每日查对、每七天总查对”标准。中医院医嘱执行制度第4页7. 计算机医嘱处理监控，在医嘱录入、查对、汇总、生成、总查、删除等每一个处理步骤中，实施操作码管理。操作码与操作人员一一对应，由操作人员自行挂管理，操作人员只有凭借操作码才能进入计算机医嘱处理系统，操作人员姓名可在总台显示。中医院医嘱执行制度第5页流程中医院医嘱执行制度第6页金沙县中医院查对制度医嘱查对制度1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡及各种治疗卡、输液计划执行单等时，必须认真查对患者床号、姓名、性别、年纪、住院号，执行医嘱时反问式查对患者姓名、查对腕带信息。并注明执行时间、签全名。2、医嘱查对内容：电子医嘱、打印医嘱、输液计划执行单、注射卡；中医院医嘱执行制度第7页3、暂时医嘱要准确统计执行时间，并签全名。4、对有疑问医嘱必须问清后方可执行。5、不论注射或口服药，非在紧急抢救情况下，不执行口头医嘱，抢救时口头医嘱须复诵一遍，无误后方可执行，并保留用过安瓿，经两人查对后方可丢弃。6、当日医嘱，认真查对，主班护士负责。中医院医嘱执行制度第8页7、夜班查对当日医嘱。8、护士长每七天大查对医嘱一次。9、查对者须做好登记，签全名。中医院医嘱执行制度第9页服药、注射、输液医嘱查对制度1、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、十对”。三查：操作前、操作中、操作后查对；十对：对床号、姓名、性别、年纪、药名、剂量、时间、使用方法、浓度、效期。中医院医嘱执行制度第10页2、普通情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后方可执行，用过安瓿保留一定时间（6-二十四小时），以备查对。抢救结束后及时补开医嘱(不超出6小时)。3、备药前要检验药品质量，注意水剂、片剂有没有变质，有没有沉淀、混浊、变质，瓶口有没有松动、裂痕，使用期和批号。如不符合要求或标签不清楚，不可使用。中医院医嘱执行制度第11页4、药品备后，要有第二个人查对，准确无误后方可执行。5、易致过敏药品，给药前应详细问询过敏史。需做皮试药品，待皮试阴性后，方可打治疗单，如皮试阳性或缺药，应及时统计，并床头挂药品阳性标识牌，马上通知管床医生或值班医生取消或更改医嘱。中医院医嘱执行制度第12页6、使用毒、麻、限、剧药品时应重复查对，使用后保留安瓿备查，同时在毒、麻醉药品管理统计本上登记并签全名。7、发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，无误后方可执行，并向病人解释清楚。中医院医嘱执行制度第13页输血查对制度1、三查：血使用期、血质量及输血装置是否完好；十对：床号、姓名、性别、年纪、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回。2、护士取血时，必须同检验人员一起查对无误后，方可取回；输血前交叉配血汇报及血瓶(袋)标签内容必须经二人查对无误后，方可执行。（假如是再次输血，要查对受血者第一次交叉配血单血型统计），并在医嘱单、交叉配血单、输血单上签全名。中医院医嘱执行制度第14页3、输血过程中注意输血反应、输血完成2小时内送血袋到输血科，输血科保留血袋二十四小时，以备必要时查对。将血袋上条形码粘贴于交叉配血汇报单上，入病历保留。4、输血期间严密观察,做好抢救准备工作。中医院医嘱执行制度第15页手术查对制度1、六查十二对：六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。十二对：科别、床号、姓名、性别、年纪、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药品过敏史及有没有特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。2、手术取下标本应及时登记，并查对科室、姓名、部位和标本名称，巡回护士与手术者查对无误后方可与病理检验单一并送检。中医院医嘱执行制度第16页

3、凡体腔或深部组织手术，要在手术前、关闭体腔缝合前、关闭体腔缝合后，清点纱布、纱垫、棉球、器械、缝针和线轴数目是否与手术前相符。4、严格执行手术安全核查制度（1）手术安全核查是由含有执业资质手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查工作.。中医院医嘱执行制度第17页（2）本制度适合用于各级各类手术，其它有创操作可参考执行。（3）手术患者均应配戴腕带有患者身份识别信息标识方便核查。（4）手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行逐项填写《手术安全核查表》。中医院医嘱执行制度第18页（5）实施手术安全核查内容及流程：①麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次查对患者身份（姓名、性别、年纪、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检验、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药品皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。中医院医嘱执行制度第19页③患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年纪）、实际手术方式，术中用药、输血核查，清点手术用物，确认手术标本，检验皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容.。④三方确认后分别在《手术安全核查表》上署名。（6）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。中医院医嘱执行制度第20页供给室查对制度1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。2、清洗消毒时：查对消毒液有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗洁净。3、包装时：查对器械敷料名称、数量、质量、湿度。中医院医嘱执行制度第21页4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有没有湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。中医院