临床决策分析专家讲座

临床决议分析

临床决策分析第1页

内容提要第一节概述第二节决议树分析第三节阈值分析法第四节临床决议分析评价临床决策分析第2页第一节概述临床决策分析第3页决议就是指为实现一定目标而制订多个行动方案，并从中选择一个“最优”或“最有利”或“最满意”或“最合理”行动过程，其本质是利用知识预测行动可能后果。依据知识起源决议分为：经验决议和科学决议。按照决议问题具备条件和决议结果确实定性程度能够将决议分为：确定型决议：是指供决议者选择各种备选方案所需条件都已知并能准确地知道决议必定结果；风险性决议：是指对决议者期望到达目标，存在两个或两个以上不以决议者主管意志为转移自然状态，不过每种自然状态发生可能性能够预先预计或能够利用文件治疗得到，进行这么决议时要负担一定风险；不确定型决议：是指决议者对各种更可能出现结果概率无法知道，只能凭决议者主管倾向进行决议一、决议及其分类临床决策分析第4页决议分析就是定量比较各种决议选择可能产生后果和效应，从而使决议更为科学和合理过程。决议分析三要素：决议主体、决议目标和一系列备选方案；临床决议分析是以各种概率数据为依据，经分析、计算，使复杂临床问题数量化，并选出最正确行动方案过程。实质是临床医生利用流行病学和临床研究等信息资料来选择最优临床诊疗方案过程。临床决议分析常见方法有决议树分析法、阈值分析法等。

二、决议分析和临床决议分析临床决策分析第5页二、临床决议分析基本要素决议目标决议变量决议主体决议环境临床决策分析第6页

决议目标是指需要经过临床决议分析来帮助临床医生处理详细问题。

决议目标是进行决议分析前提要素；比如：确定疑难疾病最正确诊疗或治疗办法决定是否要深入检验以明确诊疗为某一个体病例选取最正确诊治方案。（一）决议目标临床决策分析第7页决议变量即为决议依据，也就是最正确临床研究证据。最正确临床研究证据是指应用临床流行病学相关原理和方法，并参考医学研究质量评价标准，确定为真实可靠、当前最新、且有主要临床应用价值结果或证据。（二）决议变量临床决策分析第8页临床医生几乎要参加全部过程，因而高素质临床医生是临床决议主体。循证医学中，决议主体还可能是病人，或者医生和病人。（三）决议主体临床决策分析第9页干预办法效果和疾病自然转归过程总是会受到许多不确定原因影响，在决议分析时必须充分考虑各种可能影响原因，这些原因被称之为决议环境。决议环境既包含与决议方案相关各种客观状态，如病人病史、体征、检验结果，当前疾病情况及今后可能发展各种健康状态等。（四）决议环境临床决策分析第10页三、临床决议分析基本过程1.确定临床决议问题（目标）2.确定各种备择方案，构建决议分析框架3.获取最正确研究证据4.判断最优决议方案5.评价决议分析结果6.最终决议临床决策分析第11页明确分析目标、确定决议问题，是临床决议分析第一步。在实际工作中，面对某一详细病人复杂情况，往往需要对其不一样诊治方案选择进行决议。

如：1、是否深入检验以明确诊疗？2、是否需要采取治疗办法？

3、采取何种治疗方案为最优？（一）确定临床决议问题临床决策分析第12页例子男性患者，50岁，体检发觉左颈动脉硬化，不过当前没有任何临床症状。现有证据显示么颈动脉硬化者发生脑卒中危险性增加。所以，对于该患者是否需要治疗，这就是临床决议问题，临床上能够有两种选择，一是暂时临床观察，二是行颈动脉内膜切除术；结合临床实际考虑，有以下可能，临床观察即使防止了手术相关短期危险原因（围手术期死亡、手术中发生脑卒中），能够维持无症状性颈动脉硬化状态，不过不可防止面临未来更高脑卒中风险。假如选择手术，即使有益于处理问题，降低发生脑卒中可能性，不过却有围手术期间发生脑卒中和死亡风险临床决策分析第13页确立处理该临床问题各种决议备选方案、可能出现各种健康状态，如“检验和不检验”、“手术治疗和保守治疗”、“显效和无效”等。经过了解与决议相关各种客观情况，如病人详细病情、家庭经济情况、副作用、疾病可能转归等，构建决议分析框架，如构建决议树。在决议框架中，还要勾画出各个备选方案中间情况及可能结局情况。决议分析框架是期望效用概率计算依据，各个备选方案或可能状态概率计算都是遵照该框架进行。（二）确定各种备择方案，构建决议分析框架临床决策分析第14页

检索最新、最正确临床研究证据是决议分析有效开展至关主要一步，这一阶段又能够称之为决议分析循证阶段。（三）获取最正确研究证据临床决策分析第15页临床医生要做出最恰当决定，首先要对各种方案实施时可能出现中间状态及其后果作全方面比较分析。各种健康状态及后果出现又常是不确定，为便于全方面系统地分析，决议分析就要求临床医生能够用定量方法来预计每种方案得失。决议分析中，对于各种备选方案判断依据是定量化期望效用值或概率等指标大小，因而，它比传统医学依据经验决议更为可靠。（四）判断最优决议方案临床决策分析第16页期望效用值，又称之为期望效益值，是指决议分析希望能够得到效果或收益，它能够是指期望寿命、存活率、成本效益或收益量值等。效用值是对最终临床结局定量化赋值，如临床上我们能够把最好治疗结果效用值定为1，最差结果定为0，如治愈为1，死亡为0。期望效用值临床决策分析第17页决议分析得到了最优决议方案以后，还需要对该方案最终临床应用意义、可行性进行评价。采取敏感性分析方法等对决议分析结果概率不确定性程度进行检验；决议分析结果可行性怎样，所推荐方案收益情况怎样等，则能够采取成本效益/效果分析。若分析结果推荐最优方案确实为最优，且经过敏感性分析其结果稳定，并含有很好临床适用性，则能够确定此方案为最终最优推荐决议。（五）评价决议分析结果临床决策分析第18页医学决议是关于对病人诊疗方案决议，所以在选取最正确方案后还要充分考虑病人个体原因，如病人习俗、好恶、倾向性等。要对临床实践追踪方案实施后效果进行评定，找出问题和总结成败，方便指导下一步临床决议分析活动开展。（六）最终决议临床决策分析第19页临床决议分析普通过程如图所表示：

临床决策分析第20页第二节决议树分析临床决策分析第21页决议树分析（decisiontreeanalysis）决议树分析是临床决议分析中一个简单、明了方法，同时还是其它决议分析方法开展基础。决议树分析是在诊疗过程中采取分层方法，将各种可能方案和结局，按照其发生、发展次序勾画成一棵不停分叉树形图，再经过对各个枝节期望概率计算来进行临床决议。临床决策分析第22页一、决议树组成决议树节点分枝：决议节点和状态节点对应分枝称之为决议分枝和状态分枝。决议节点状态节点（机遇节点）结局节点临床决策分析第23页决议节点状态节点结局节点临床决策分析第24页（一）决议节点及决议枝决议节点即选择节：普通用方形(□)表示,每个决议枝表示一个待决议方案(方案枝)。决议节点是医生唯一能够自己选择行动方案之处。为了表明行动方案特点，能够在决议枝上注明决议方案主要内容，如冠心病治疗有手术治疗与药品保守治疗两个方案枝。临床决策分析第25页（二）状态节点及状态枝状态节点又称机会节点普通用圆形（〇）表示，是指执行每个方案时可能出现各种中间状态，这些状态出现是由机会原因决定，决议者无法控制。几个中间状态相继发生时，则展现一连串状态节点呈树枝状分支，如肝组织活检方案就有“存活”和“死亡”两个相连状态枝(概率枝)，而“存活”分枝后又有多个不一样节点及其对应分枝。对于状态结局，临床医生是无法直接控制，只有经过在决议点不一样选择而间接影响结局。为了愈加清楚显示状态差异，能够在状态分枝上标明状态内容。临床决策分析第26页决议树最右端，即在最末梢概率枝，惯用出现该结局时得益或损失数量值来表示。最终止局普通有各种情况，如手术治疗结局有治愈、复发、死亡等。各个结局可用单一指标表示，如治愈率、病死率等；也能够用多个指标综合，如结合病死率、存活者痛苦减轻程度、维持时间等综合评分。每个状态节点下结局必须是相互排斥、不能相互包含或彼此交叉重合。（三）最终止局（Outcome）临床决策分析第27页决议准则，即为用于选择最正确方案依据，决议论中普通采取最大效用值法来确定哪个行动方案或决议为首选行动方案或最正确方案，即求出每个决议枝期望效用值，然后选取其中期望效用值最大一个方案。某一决议方案枝期望效用值可由该决议枝全部末梢支概率与后果效用值乘积总和来计算。决议树分析也能够依据临床问题实际情况，采取其它一些数值来进行决议，如损失最小、成本效应/效益最高等指标。二、决议树分析基本准则临床决策分析第28页决议树分析是利用决议树来对决议问题进行分析判断一个临床决议方法。现以下面例子来简述决议树分析步骤：

三、决议树分析步骤实例：患者男性，50岁，猛烈腹痛、高热，伴有黄疸，有长久饮酒史，血常规和肝功效等试验室检验显示为白细胞增多、胆红素、碱性磷酸酶、血清谷草转氨酶偏高等，多项检验结果提醒患者可能罹患梗阻性胆管炎或酒精性肝炎。当前，临床上对于梗阻性胆管炎治疗，主要是要采取主动手术治疗方案；而对于酒精性肝炎，因为外科手术治疗病死率很高，推荐用药品治疗。这时就需要临床医生对这一病人采取何种治疗方案进行决议分析。临床决策分析第29页明确决议问题，确定备选方案构建决议树框架结构预计各枝节概率期望效用值计算和比较基本步骤以下：临床决策分析第30页

如图25-2所表示，针对上述梗阻性胆管炎或酒精性肝炎疑似病症，应确立决议问题为：

1、是先采取肝组织活检以明确诊疗再进行治疗，还是直接进行药品治疗或手术治疗，手术治疗期望收益是否优于药品治疗？

2、该决议问题备选方案就为肝组织活检、直接手术治疗和直接药品治疗三个决议枝。（一）明确决议问题，确定备选方案临床决策分析第31页临床决策分析第32页在上述例子中，如图25-2所表示，对该患者按照三个备选方案勾画出三条决议枝，每一分枝又有不一样状态节点，如肝组织活检方案就有“死亡”和“存活”两个状态节点。有时，状态节点后也会出现决议分枝，如肝组织活检存活者，不论是“阳性”或“阴性”又有“手术治疗”和“药品治疗”两个决议枝。最终，决议树结局即末梢枝要求为“存活”或“死亡”。（二）构建决议树框架结构临床决策分析第33页依据临床专业知识和文件研究资料，并结合临床实践经验，标出决议分析全部分枝发生概率值。每一个状态节点全部不一样状态枝发生概率值之和应为100%。如图25-2所表示，这一病人患酒精性肝炎可能性为0.90，患梗阻性胆管炎可能性为0.10，若采取手术治疗，酒精性肝炎病人结局为存活概率为0.50，梗阻性胆管炎患者存活概率为0.90。（三）预计各枝节概率临床决策分析第34页

决议树分析多采取概率论中加权平均回乘方法，加权平均回乘方法是指从“树末梢”到“树根”方向计算期望值或期望效用值，一连串状态结点末梢枝在该方案中出现概率与其前各枝概率连乘后相加，求出各个决议枝总平均效用值或期望效用值。运算过程中，某一状态结节期望效用值，就是该节点全部不一样状态效用值与其发生概率分别相乘所得结果累计值。（四）期望效用值计算和比较临床决策分析第35页

上述例子中，期望效用值选取存活率来表示，如图25-2所表示，药品治疗存活率为：药品治疗存活率=（酒精性肝炎出现概率×酒精性肝炎患者用药品治疗存活率）+（梗阻性胆管炎出现概率×梗阻性胆管炎患者用药品治疗存活率）=0.90×0.75+0.10×0.25=0.70

临床决策分析第36页“回折法”（foldedback）

假如在状态分枝后又有决议节点与分枝时，期望效用值计算应采取“回折法”（foldedback）。回折法即依据临床实际情况选择其中一个决议枝以后，就“折掉”另外决议分枝。如图25-2所表示，肝组织活检阳性者临床上就是采取非手术治疗，因而手术治疗分枝就能够折去，无须再计算，一样，肝组织活检阴性者非手术治疗分枝也能够折去。临床决策分析第37页临床决策分析第38页

如图25-3所表示，经过这么计算，最终得到了三个决议分枝期望效用值（存活率）：肝组织活检(0.76)>直接用药品治疗(0.70)>直接用手术治疗(0.54)

依据期望效用值最大标准，此次决议分析结果推荐对该患者采取肝组织活检为最正确决议方案。临床决策分析第39页临床决策分析第40页surgerydrugdiseasepresentdiseaseabsentoperativedeathsurvivediseaseabsentdiseasepresentnocurecuresurviveoperativedeathcurenocurenocurecuresurviveoperativedeathtrycurepalliate临床决策分析第41页surgerydrugdiseasepresentdiseaseabsentoperativedeathsurvivediseaseabsentdiseasepresentnocurecuresurviveoperativedeathcurenocurenocurecuresurviveoperativedeathtrycurepalliateEachpaththroughthetreedefinesauniquepotentialresult.

1.Decidetooperate2.Finddiseaseatsurgery3.Tryforsurgicalcure4.Patientsurvivessurgery5.Surgeryunsuccessful临床决策分析第42页surgerydrugdiseasepresentdiseaseabsentoperativedeathsurvivediseaseabsentdiseasepresentnocurecuresurviveoperativedeathcurenocurenocurecuresurviveoperativedeathtrycurepalliateInsertprobabilitiesateachchancenode.Sourcesincludedatafromliterature/studies,modeling,expertjudgment...10%90%10%90%10%90%10%90%90%10%99%1%90%10%98%2%临床决策分析第43页surgerydrugdiseasepresentdiseaseabsentoperativedeathsurvivediseaseabsentdiseasepresentnocurecuresurviveoperativedeathcurenocurenocurecuresurviveoperativedeathtrycurepalliateAssignavaluetotheoutcomeateachendpoint10%90%10%90%10%90%10%90%90%10%99%1%90%10%98%2%AVERAGEOUTCOMESOperativedeath:0lifeyearsDeathfromprogressionofthedisease:2lifeyearsCure:20lifeyears20LY20LY20LY20LY20LY2LY2LY2LY0LY0LY0LY临床决策分析第44页surgerydrugdiseasepresentdiseaseabsentoperativedeathsurvivediseaseabsentdiseasepresentnocurecuresurviveoperativedeathcurenocurenocurecuresurviveoperativedeathtrycurepalliateComputeaverageresults,workingrighttoleft…10%90%10%90%10%90%10%90%90%10%99%1%90%10%98%2%20LY20LY20LY20LY20LY2LY2LY2LY0LY0LY0LYAverageLYshere:=10%x20+90%x2=.1x20+.9x2=2.0+1.8=3.8LY

临床决策分析第45页surgerydrugdiseasepresentdiseaseabsentoperativedeathsurvivediseaseabsentdiseasepresentsurviveoperativedeathcurenocurenocurecuresurviveoperativedeathtrycurepalliateReplacethesechancenodeswiththeaverage…10%90%10%90%10%90%90%10%99%1%90%10%98%2%20LY20LY20LY20LY2LY2LY0LY0LY0LYAverageLYshere:=10%x20+90%x2=.1x20+.9x2=2.0+1.8=3.8LY

3.8LY临床决策分析第46页surgerydrugdiseasepresentdiseaseabsentoperativedeathsurvivediseaseabsentdiseasepresentsurviveoperativedeathnocurecuresurviveoperativedeathtrycurepalliateReplacethesechancenodeswiththeaverage…10%90%10%90%90%10%99%1%90%10%98%2%20LY20LY20LY2LY0LY0LY0LYAverageLYshere:=10%x20+90%x2=.1x20+.9x2=2.0+1.8=3.8LY

3.8LY3.8LY临床决策分析第47页surgerydrugdiseasepresentdiseaseabsentoperativedeathsurvivediseaseabsentdiseasepresentsurviveoperativedeathnocurecuresurviveoperativedeathtrycurepalliateReplacenextchancenodewiththeaverage…10%90%10%90%90%10%99%1%90%10%98%2%20LY20LY20LY2LY0LY0LY0LY3.8LY3.8LYAverageLYhere:=10%x3.8+90%x20=.1x3.8+.9x20=.38+18=18.38LY

临床决策分析第48页surgerydrugdiseasepresentdiseaseabsentoperativedeathsurvivesurviveoperativedeathnocurecuresurviveoperativedeathtrycurepalliateReplacenextchancenodewiththeaverage…10%90%90%10%99%1%90%10%98%2%20LY20LY2LY0LY0LY0LY3.8LYAverageLYhere:=10%x3.8+90%x20=.1x3.8+.9x20=.38+18=18.38LY

18.38LY临床决策分析第49页surgerydrugdiseasepresentdiseaseabsentoperativedeathsurvivesurviveoperativedeathnocurecuresurviveoperativedeathtrycurepalliateContinuethisprocess…10%90%90%10%99%1%90%10%98%2%20LY20LY2LY0LY0LY0LY3.8LY18.38LYAverageLYhere:=98%x3.8+2%x0=.98x3.8+.02x0=3.72+0=3.72LY

临床决策分析第50页surgerydrugdiseasepresentdiseaseabsentoperativedeathsurvivenocurecuresurviveoperativedeathtrycurepalliateContinuethisprocess…10%90%90%10%99%1%90%10%20LY20LY2LY0LY0LY18.38LYAverageLYhere:=98%x3.8+2%x0=.98x3.8+.02x0=3.72+0=3.72LY

3.72LY临床决策分析第51页surgerydrugdiseasepresentdiseaseabsentoperativedeathsurvivenocurecuresurviveoperativedeathtrycurepalliateContinuethisprocess…10%90%90%10%99%1%90%10%20LY20LY2LY0LY0LY18.38LY3.72LYAverageLYhere:=90%x20+10%x2=.90x20+.1x2=18+.2=18.2LY

临床决策分析第52页surgerydrugdiseasepresentdiseaseabsentoperativedeathsurvivesurviveoperativedeathtrycurepalliateContinuethisprocess…10%90%99%1%90%10%20LY0LY0LY18.38LY3.72LYAverageLYhere:=90%x20+10%x2=.90x20+.1x2=18+.2=18.2LY

18.2LY临床决策分析第53页surgerydrugdiseasepresentdiseaseabsentoperativedeathsurvivesurviveoperativedeathtrycurepalliateContinuethisprocess…10%90%99%1%90%10%20LY0LY0LY18.38LY3.72LY18.2LYAverageLYhere:=90%x18.2+10%x0=.90x18.2+.1x0=16.38+0=16.38LY

临床决策分析第54页surgerydrugdiseasepresentdiseaseabsentoperativedeathsurvivetrycurepalliateContinuethisprocess…10%90%99%1%20LY0LY18.38LY3.72LYAverageLYhere:=90%x18.2+10%x0=.90x18.2+.1x0=16.38+0=16.38LY

16.38LY临床决策分析第55页surgerydrugdiseasepresentdiseaseabsentoperativedeathsurvivetrycurepalliate10%90%99%1%20LY0LY18.38LY3.72LY16.38LYAtaDecisionNodeyouchoosewhichpathyouwishtotake--noaveraging!Here,wewouldchoosetotryforcure--obviously!临床决策分析第56页surgerydrugdiseasepresentdiseaseabsentoperativedeathsurvivetrycure10%90%99%1%20LY0LY18.38LY16.38LY临床决策分析第57页surgerydrugdiseasepresentdiseaseabsentoperativedeathsurvivetrycure10%90%99%1%20LY0LY18.38LY16.38LYAverageLYhere:=99%x20+1%x0=.99x20+.01x0=19.8+0=19.8LY

Continueworkingfromrighttoleft,averagingoutatChanceNodes,andchoosingbestbranchatDecisionNodes...临床决策分析第58页surgerydrugdiseasepresentdiseaseabsenttrycure10%90%18.38LY16.38LYAverageLYhere:=99%x20+1%x0=.99x20+.01x0=19.8+0=19.8LY

19.8LY临床决策分析第59页surgerydrugdiseasepresentdiseaseabsenttrycure10%90%18.38LY16.38LY19.8LYAverageLYhere:=10%x16.38+90%x19.8=.1x16.38+.9x19.8=1.638+17.82=19.46LY

临床决策分析第60页surgerydrug18.38LYAverageLYhere:=10%x16.38+90%x19.8=.1x16.38+.9x19.8=1.638+17.82=19.46LY

19.46LY临床决策分析第61页surgerydrug18.38LY19.46LYTheoutcomeforeachdecisionismoreapparentnow:Medicalmanagementyieldsanaverageof18.38LYSurgery(intendingcure)producesaverageof19.46LYTheincremental

benefitofSurgeryversusMedicalManagementis19.46-18.38=1.08LY

临床决策分析第62页敏感性分析又称稳定性分析或波动分析，是用以评价决议树分析结果方法，也是决议分析最终一步。敏感性分析就是测量决议分析结果稳定程度，分析当某一状态节点或分枝概率发生一定波动时，决议分析结论稳定性，进而考评分析设计正确合理性。因为每一个状态节点概率值及效用值都不是永恒不变，常会有一定波动，将直接影响期望效用值大小。因而敏感性分析有利于提升分析结果可靠性。(五）敏感性分析(sensitivityanalysis)临床决策分析第63页决议分析中，若决议树结构或状态节点概率及其分枝发生概率中某一个值在一个合理变动范围内发生改变，重新计算期望效用值后，最终决议结论不发生改变或仅仅在概率改变较大时才发生改变，说明该决议分析结论是稳定。若决议分析结果轻易波动，则分析结果不稳定，提醒该预计值对决议影响大，就要再次审查所设定数值是否符合客观实际，并尤其注意该预计值准确程度，以到达选择最正确方案目标。评价敏感性分析临床决策分析第64页假定因为患者症状情况改变，酒精性肝炎概率由0％变为100％，其它状态节点和分枝发生概率值均不变，重新计算三个备选决议方案期望效用值（见表25-1）。结果表明，只有当酒精性肝炎发生概率为0％或100％时，该决议结果才会发生改变，其它都不变，酒精性肝炎发生概率为0％时最正确方案为直接用手术治疗，100％时最正确方案为直接用药品治疗。因而，这一敏感性分析结果提醒：该决议分析结论对于发病概率基线改变稳定性很好，患病概率极难预计时也不轻易影响该决议结果。举例1：临床决策分析第65页临床决策分析第66页如肝组织活检手术存活率波动情况进行敏感性分析。因为技术能力不一样，肝组织活检手术生存率在90％到94％范围波动，重新计算三个备选决议方案期望效用值（见表25-2）。如表25-2所表示，肝组织活检手术存活率改变后，决议结论比较稳定，只有当肝组织活检手术存活率为90％和91％时，该决议分析最正确方案推荐为直接用药品治疗，其它情况仍为肝组织活检手术。举例1：临床决策分析第67页综合上述两个敏感性分析结果，能够认为该决议分析结果稳定可靠，推断肝组织活检这一方案是最正确决议方案临床决策分析第68页

第三节阈值分析法临床决策分析第69页阈值分析法（thresholdanalysis）实际上是决议树分析理论深入延伸和发展，它是分析者经过数学公式确定一个使两种备选方案价值相当（toss-up）时临界水平作为方案选择参考分界点（即阈值），然后将详细患者实际水平与阈值相比较来指导决议一个分析方法。临床决策分析第70页治疗阈值分析法检验阈值及检验-治疗阈值分析法得益治疗数阈值分析法在临床决议中，阈值分析法主要包含以下三种：临床决策分析第71页治疗阈值分析法

在临床医学实践中，医生时不时会碰到这么一个难题：病人在接收了各种检验之后，仍无法确定其是否患有某种疾病。首先，针对该病治疗办法是有效，但可能会带来一定风险；另首先，若患者确实患有该病而不给予治疗办法将可能会造成病情恶化，对患者生命及健康组成严重威胁。此时，医生就不易做出是否给予病人实施治疗办法决定，治疗阈值分析法可帮助医生及患者及时做出科学合理临床决议。临床决策分析第72页治疗阈值分析法概念及基本假设治疗阈值分析法：是指利用临床决议分析基本原理，综合某项治疗办法代价、收益和疾病风险等相关资料建立治疗阈值（therapeuticthreshold）。经过将个体病例患某病概率与治疗阈值相比较，来做出是否给予治疗办法决议分析方法。临床决策分析第73页治疗阈值分析法

在开展治疗阈值分析之前必须符合以下几个基本假设：①病人已接收了各种检验，仍难以确定诊疗，而且已没有其它可供深入诊疗方法。在面临病情诊疗不明情况下，医生必须做出是否给予治疗决定；②只考虑一个疾病，病人患有或不患有该病；③针对该病含有一个有效治疗方法；④确实患有该病患者若不给予治疗，将会失去治疗带来益处；⑤非该病患者若给予了治疗将会承受治疗带来风险；确实患有该病者接收治疗也会承受一样风险，但能够从中取得必定收益。

临床决策分析第74页治疗阈值分析法阈值公式建立⒈依据决议方案、患者情况及可能出现四种结局，绘制决议树：临床决策分析第75页治疗阈值分析法临床决策分析第76页治疗阈值分析法⒉计算治疗收益和代价

最理想决议当然是仅治疗患者而不治疗非患者。然而因为诊疗不确定性存在，会出现该病患者未得到治疗而非该病患者却误给予了治疗情况。这时治疗收益（benefit，B）能够用治疗该病患者结局效用值和不治疗该病患者结局效用值之差来表示；而治疗代价（cost，C）能够用不治疗非该病患者与治疗非该病患者结局效用值之差来表示。净收益：净代价：临床决策分析第77页⒊计算治疗阈值治疗阈值分析法治疗期望值：不治疗期望值：当两种决议方案期望效用值相等时，治疗是否效果相同，在这种情况下医生对决议方案选择立场是保持中立，此时期望患病概率（p）就为治疗阈值。即：临床决策分析第78页解得：若用T表示阈值p，将B和C公式代入，化简得到：治疗阈值分析法临床决策分析第79页治疗阈值分析法

当病人患某病概率大于T时，就大于，此时应给予病人治疗，当病人患某病概率小于T时，就小于，此时就提议不给予治疗。在很多情况下，极难确切预计病人患病概率是多少，但即使是这么，分析者也能够从临床资料和相关经验给出患病概率合理预计范围，然后将此与阈值T作比较；一样，当无法对治疗收益和代价情况给出准确预计值时，也能够把B/C指定在一个范围来得到阈值T预计范围，然后将其与详细患者患病概率比较来做出治疗是否决定。临床决策分析第80页

实例：疑似血栓性肺栓塞患者是否应该抗凝治疗阈值分析：患者女性30岁，因胸膜炎性胸痛伴呼吸困难就诊。一直口服避孕药，几年前曾在一次肾盂造影术中有过造影剂过敏史。体格检验示肺部弥漫性哮鸣音，肺动脉瓣区第二心音增强，无静脉炎体征。X线胸片仅显示肺部过分换气；动脉血气分析结果为PaO260mmHg，PaCO230mmHg，血PH7.50。测定通气－灌注功效肺部扫描检验显示在右肺野有一缺损区。临床决策分析第81页

依据病史、症状、体征和化验检验结果，预计病人患急性血栓性肺栓塞概率为0.4～0.6。因为以前病人曾有过造影剂过敏反应史，所以考虑不宜进行肺血管造影术以明确诊疗。那么现在面临决议为是否应该对患者实施长达6个月抗凝治疗？临床决策分析第82页

肺栓塞病人主要危险是发生二次栓塞并发症，甚至可造成死亡。长久抗凝治疗对该年纪段女性造成死亡风险很低，但能够产生一些较为显著并发症。这里可分别采取死亡和并发症发生资料为依据来计算治疗阈值上限和下限，并据此做出临床决议。临床决策分析第83页依据文件提供信息及经验预计，做出以下假设：⑴急性肺栓塞病人若不治疗发生二次栓塞概率为50％，而发生二次栓塞病人死亡概率也为50％，所以，病人若不治疗，死于二次栓塞概率是25％。⑵长久抗凝治疗未患肺栓塞病人发生较严重并发症（需住院治疗）概率为5％，死亡概率为0.01％。⑶急性肺栓塞病人接收抗凝治疗后发生二次栓塞概率为15％，死于二次栓塞概率为7.5％。⑷抗凝治疗后发生一次较严重并发症对人体造成损害等同于一次非致死性二次栓塞并发症。临床决策分析第84页抗凝治疗非此病患者存活率为99.99％，免于发生并发症概率为95％；患者若不治疗，其存活率为75％，免于发生并发症概率为50％；治疗该病患者，存活率为92.5％（99.99％×92.5％），免于发生二次栓塞或抗凝治疗引发并发症概率为81％（85％×95％）。临床决策分析第85页首先以死亡资料为依据计算得到：

B=92.5%－75%=17.5%；

C=100%－99.99%=0.01%B/C=1750，T=0.00057。深入以并发症资料为依据计算得到：

B=81%－50%=31%

C=100%－95%=5%B/C=6.2，T＝0.139。结论：因为预先预计该病人患病率p在0.4～0.6范围，已超出治疗阈值T上限0.139，所以最正确选择应为给予抗凝治疗。临床决策分析第86页第四节临床决议分析评价临床决策分析第87页伴随循证医学快速发展，临床决议分析亦得到了医学界同行重视并被广泛应用，然而，在将之应用于临床实际情况之前，临床医生应将自己所做或文件汇报临床决议分析结果进行全方面客观评价，这是确保临床决议科学性和合理性主要伎俩。临床决策分析第88页评价临床决议分析结果，主要内容包含以下三个方面：

评价决议分析结果正确有效性

评价决议分析结果临床主要性

评价决议分析结果对临床实践中详细患者适用程度

临床决策分析第89页经过决议分析得到推荐方案对病人来说是否确实为更佳方案，这在很大程度上取决于所用方法是否正确，详细来说应回答以下四个问题：

评价决议分析结果正确有效性临床决策分析第90页（1）构建决议分析模型中是否已包含了全部主要决议方案和结局？（2）在确定事件概率值时，是否采取系统科学方法来甄别、选择和整合相关证据？（3）确定结局效用值是否从可信赖起源取得？（4）是否采取敏感分析法对证据不确定性原因进行了检验？临床决策分析第91页

评价决议分析结果临床主要性，要考虑是经过决议分析后得到推荐方案期望净收益大小及其可信程度。该问题包含三个关键点：

评价决议分析结果临床主要性临床决策分析第92页

（1）在基线分析中，优选决议方案对于患者来说取得收益是否含有临床主要性，假如不是，那么备选方案间等效吗？

一个临床决议分析最少应该包含两个及以上备选方案作相互比较，其中包含分析者本人感兴趣决议方案。那么决议分析可能出现三种结果：A方案优于B方案，或B方案优于A方案，或A、B两方案等效。在大多数情况下，经过基线分析能够得到一个理论上最优决议方案（这里包括基线分析指是按照分析者认为是最靠近临床实际情况来设定各种概率值）。临床决策分析第93页