合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导建议建议意见解放军医专家讲座

合理应用抗菌药品预防手术部位感染指导意见

解放军304医院

黎沾良合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导建议建议意见解放军医第1页外科医生迷惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导建议建议意见解放军医第2页我国过去没有一个正确应用抗菌药品防治外科感染规范中华医学会外科学分会危重病与感染学组、全军普通外科专业委员会危重病学组、中华外科杂志编辑部和中国实用外科杂志编辑部共同发起，于.4成立《应用抗菌药品防治外科感染指导意见》编写委员会，着手制订并从年第6期起在两杂志连载发表合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导建议建议意见解放军医第3页声誉主任委员盛志勇顾问王爱霞何三光张延龄黄莚庭陈民均主任委员黎沾良委员黎沾良林洪远刘大为安友仲汤耀卿谭毓铨李宁任建安田伏洲董家鸿窦科峰郑树森方强邹声泉王春友陈规划梁力建管向东杨广顺秦新裕何礼贤刘永锋张一楚孙永华葛绳德赵继宗邱贵兴那彦群张宝仁4学术资源合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导建议建议意见解放军医第4页其中第二部分《手术部位感染预防》已发表于中华外科杂志和中国实用外科杂志年第7期欢迎提出批评提议合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导建议建议意见解放军医第5页★围手术期使用抗菌药品目标是预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，即发生在切口或手术深部器官或腔隙感染SSI约占全部医院感染15%约占外科病人医院感染35%

40%6学术资源合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导建议建议意见解放军医第6页SSI诊疗标准合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导建议建议意见解放军医第7页切口浅部感染

术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织感染，并至少具备下述情况之一者：1．切口浅层有脓性分泌物2．切口浅层分泌物培养出细菌3．含有以下症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）4．由外科医师诊疗为切口浅部SSI缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导建议建议意见解放军医第8页切口深部感染术后30天内（如有些人工植入物＊则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层感染，并最少具备下述情况之一者：1.从切口深部流出脓液2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备以下症状体征之一：①体温>38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊疗发觉切口深部有脓肿4.外科医师诊疗为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导建议建议意见解放军医第9页

器官／腔隙感染术后30天内（如有些人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾包括部位器官或腔隙感染，经过手术打开或其它手术处理，并最少具备以下情况之一者：1.放置于器官/腔隙引流管有脓性引流物2.器官/腔隙液体或组织培养有致病菌3.经手术或病理组织学或影像学诊疗器官/腔隙有脓肿4.外科医师诊疗为器官/腔隙感染＊人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导建议建议意见解放军医第10页不一样种类手术部位器官/腔隙感染头颅、脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染，鞘套感染血管：静脉或动脉感染合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导建议建议意见解放军医第11页在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，77%与感染相关其中90%是器官/腔隙严重感染[InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280]合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导建议建议意见解放军医第12页SSI发生率1986年

1996年美国593344例手术，发生SSI15523次，占2.62%1997.10

.9,英国152所医院汇报了74734例手术3151例SSI（占4.22%），按手术类别和SSI类别进行了分析合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导建议建议意见解放军医第13页不一样种类手术SSI发生率手术类别手术数SSI数感染率(%)冠状a架桥术109364564.2血管手术40563187.8胃手术2642911.0肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导建议建议意见解放军医第14页小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4骨折开放复位29781234.1截肢术128419014.8人工髋关节267818303.1人工膝关节133522591.9合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导建议建议意见解放军医第15页不一样种类手术SSI类别手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙冠状a架桥术45668.425.85.8血管手术31878.316.94.8胃手术2971.421.47.1肝、胆管、胰手术1553.313.333.3胆囊切除术2100.000合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导建议建议意见解放军医第16页小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1截肢术19069.028.92.1人工髋关节83073.616.99.5人工膝关节25977.914.27.9合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导建议建议意见解放军医第17页需要进行抗生素预防指征*易感原因多*手术创伤大，时间长*术中污染重合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导建议建议意见解放军医第18页轻易造成手术部位感染危险原因（1）病人原因高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其它部位有感染灶、已经有细菌定植、免疫低下、低氧血症合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导建议建议意见解放军医第19页术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生情况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防轻易造成手术部位感染危险原因（2）合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导建议建议意见解放军医第20页手术情况手术时间长、术中发生显著污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底轻易造成手术部位感染危险原因（3）合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导建议建议意见解放军医第21页SSI危险指数

（美国国家医院感染监测系统制订）★病人术前已经有≥3种危险原因★污染或污秽手术切口★手术连续时间超出该类手术特定时间（T）（或普通手术>2h)合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导建议建议意见解放军医第22页★“手术特定时间”因手术种类而异★一个手术“特定时间”，是指在大量同种手术中处于第75百分位手术连续时间。即75%手术连续时间短于T，而25%手术时间长于T★超出T越多，SSI机会越大合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导建议建议意见解放军医第23页大肠手术SSI发生率危险指数合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导建议建议意见解放军医第24页长骨骨折开放性复位术危险指数SSI发生率12013合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导建议建议意见解放军医第25页

手术切口分类

类别标准Ⅰ类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者Ⅱ类（清洁-污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口无显著污染，比如无感染且顺利完成胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术

合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导建议建议意见解放军医第26页Ⅲ类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有显著溢出污染；术中无菌技术有显著缺点(如开胸心脏按压）者Ⅳ类（污秽-感染）有失活组织陈旧创伤手术；切口已经有临床感染或脏器穿孔手术合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导建议建议意见解放军医第27页★不一样类别切口感染率有显著不一样，据Cruse统计清洁切口—1%清洁-污染切口—7%污染切口—20%污秽-感染切口—40%★切口分类是决定是否需要进行抗生素预防主要依据合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导建议建议意见解放军医第28页预防性应用抗生素适应证★Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）★使用人工材料或人工装置手术★清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）★病人有感染高危原因（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）Ⅳ类切口及严重污染Ⅲ类切口，应治疗性使用抗菌药品，不属于预防合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导建议建议意见解放军医第29页全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导建议建议意见解放军医第30页全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导建议建议意见解放军医第31页

预防用抗生素选择★选择相对广谱（能覆盖大多数SSI病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉药品★头孢菌素列为首选★心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢★进入消化道、呼吸道、女性生殖道手术—多用二代头孢，个别用三代头孢合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导建议建议意见解放军医第32页★头孢2代（头孢呋辛）对G+球菌和G-杆菌都含有强杀菌活性（“平衡型”），尤其适合用于清洁-污染手术预防★氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意★普通不用喹诺酮类药品，但可用于泌尿系手术合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导建议建议意见解放军医第33页各类手术最易引发SSI病原菌及预防用药选择手术最可能病原菌预防用药选择心脏手术金黄色葡萄球菌孢唑啉或头孢拉定或头孢呋辛

凝固酶阴性葡萄球菌

神经外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或拉定，头孢曲松

凝固酶阴性葡萄球菌

血管外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定

凝固酶阴性葡萄球菌乳房手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定

凝固酶阴性葡萄球菌头颈外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定

凝固酶阴性葡萄球菌34学术资源合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导建议建议意见解放军医第34页经口咽部粘膜切金黄色葡萄球菌，链球菌头孢唑啉（或头孢拉定）口大手术口咽部厌氧菌（如消化链球菌）＋甲硝唑腹外疝外科金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定

凝固酶阴性葡萄球菌

应用植入物或假金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定体手术凝固酶阴性葡萄球菌

头孢呋辛矫形外科手术金黄色葡萄球菌头孢拉定或头孢唑啉；(包含用螺钉、凝固酶阴性葡萄球菌

头孢呋辛钢板、金属关革兰阴性杆菌节置换)胸外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；头孢（食管、肺）呋辛凝固酶阴性葡萄球菌头孢曲松肺炎链球菌，革兰阴性杆菌

35学术资源合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导建议建议意见解放军医第35页胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌

头孢呋辛；头孢美他醇

口咽部厌氧菌(如消化链球菌)胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌

头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌

头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌

头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引发36学术资源合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导建议建议意见解放军医第36页用药时机：SSI发生过程★细菌（内源性，外源性）污染：早期轻易去除→★定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易快速去除

机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上磷壁酸；细菌表面糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面多糖丝状体→★感染：细菌大量繁殖引发炎症合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导建议建议意见解放军医第37页预防用药时机★用药时机极为关键

★应赶在污染发生之前，“严阵以待”★过早给药无益，属无放矢★应在手术开始前20

30min开始给药，确保在发生污染前血清及组织中药品已到达有效浓度（>MIC90）★在手术室给药而不是在病房应召给药合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导建议建议意见解放军医第38页应用方法

★应静脉给药，20

30min滴完★肌注、口服存在吸收上个体差异，不能确保血和组织药品浓度，不宜采取★惯用-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超出３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次★结直肠手术前用抗菌药品准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导建议建议意见解放军医第39页

Scher观察801例清洁-污染手术，发觉若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长抗生素能够显著降低感染发生率（AmSurg,1997,63:59）

手术时间长短与用药对SSI影响合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导建议建议意见解放军医第40页★择期手术后普通无须继续使用抗生素★大量对比研究证实，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率★Kager比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用3次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多趋势★若病人有显著感染高危原因或使用人工植入物，可再用1次或数次41学术资源合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导建议建议意见解放军医第41页北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药1天者，感染率为0.84%（3/358）用药3天者，感染率为2.68%（10/373）[杨志英等，年]合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导建议建议意见解放军医第42页248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用药5天并不比单次用药好抗生素用药期限感染发生率头孢尼西单次14