中国二型糖尿病防治指南要点解读专家讲座

《中国2型糖尿病防治指南》修改关键点解读中国二型糖尿病防治指南要点解读第1页为深入规范糖尿病治疗

指南、申明相继亮相，中国新指南呼之即出.1美国糖尿病学会(ADA)——推出新指南国际糖尿病联盟和(IDF)、世界卫生组织(WHO)——指南修订正在进行中国2型糖尿病防治指南(版)讨论稿——年CDS年会亮相当前新指南正式颁布中国二型糖尿病防治指南要点解读第2页新版指南修改关键点介绍糖尿病患病率－更新糖尿病诊疗标准－延用1999年WHO标准糖尿病控制目标－新改变治疗－有更新中国上市新型降糖药品进入治疗流程图胰岛素起始及强化治疗选择手术治疗糖尿病抗血小板治疗特殊人群血糖控制中国二型糖尿病防治指南要点解读第3页新版指南修改关键点介绍糖尿病患病率－更新糖尿病诊疗标准－延用1999年WHO标准糖尿病控制目标－新改变治疗－有更新中国上市新型降糖药品进入治疗流程图胰岛素起始及强化治疗选择手术治疗糖尿病抗血小板治疗特殊人群血糖控制中国二型糖尿病防治指南要点解读第4页30年回首，糖尿病发病率快速攀升1980年30万全人群兰州标准0.67%1994年21万25－64岁WHO19852.28%年10万≥18岁WHO1999城市4.5%农村1.8%糖尿病患病率中国2型糖尿病防治指南-08年

4.6万≥18岁WHO1999靠近10%中国二型糖尿病防治指南要点解读第5页中国最新流行病学调查显示：

中国可能已成为糖尿病患病人数最多国家YangWY,etal.NEJM;362:1090-101年纪标化20岁以上成年人总糖尿病患病率为9.7%，据此推算，我国9,240万成年人有糖尿病男性5,020万，女性4,220万。糖尿病前期患病率15.5%，约1.48亿。糖尿病患病率糖尿病前期患病率中国二型糖尿病防治指南要点解读第6页中国二型糖尿病防治指南要点解读第7页新指南总结中国糖尿病流行特点中国二型糖尿病防治指南要点解读第8页新版指南修改关键点介绍糖尿病患病率－更新糖尿病诊疗标准糖尿病控制目标－新改变治疗－有更新中国上市新型降糖药品进入治疗流程图胰岛素起始及强化治疗选择手术治疗糖尿病抗血小板治疗特殊人群血糖控制中国二型糖尿病防治指南要点解读第9页中国糖尿病诊疗标准

仍采取WHO（1999年）标准，中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊疗标准中国二型糖尿病防治指南要点解读第10页

版《指南》：

暂不主张将HbA1c作为糖尿病首要诊疗标准！我国缺乏HbA1c与糖尿病视网膜病变发生切点研究当前HbA1c测定标准化程度不够高测定仪器和测定方法质量控制存在着显著地域差异过早地将HbA1c列入糖尿病诊疗标准，势必造成很高误诊率和漏诊率

中国二型糖尿病防治指南要点解读第11页新版指南修改关键点介绍糖尿病患病率－更新糖尿病诊疗标准－延用1999年WHO标准糖尿病控制目标－新改变治疗－有更新中国上市新型降糖药品进入治疗流程图胰岛素起始及强化治疗选择手术治疗糖尿病抗血小板治疗特殊人群血糖控制中国二型糖尿病防治指南要点解读第12页目标值血糖（mmol/L）*

空腹3.9–7.2mmol/l(70–130mg/dl)

非空腹≤10.0mmol/l(180mg/dl)HbA1c（%）<7.0血压（mmHg）<130/80HDL-C（mmol/l）

男性>1.0(40mg/dl）女性>1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）<1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病

<2.6（100mg/dl）

合并冠心病<1.8(（70mg/dl）体重指数（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)

男性

女性尿白蛋白排泄率<2.5（22mg/g）<3.5（31mg/g）<20μg/min（30mg/d）主动有氧活动（分钟/周）≥150中国2型糖尿病控制目标中国二型糖尿病防治指南要点解读第13页糖尿病并发症是致死致残主要原因1FongDS,etal.DiabetesCare;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.DiabetesCare;26(Suppl.1):S94–S98.3

KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病视网膜病变工作年纪成人致盲第一位原因1糖尿病肾病终末期肾病第一位原因2中风心血管死亡和中风增加2到4倍3糖尿病神经病变非创伤性截肢第一位原因5心血管疾病80%糖尿病患者死于心血管事件4中国二型糖尿病防治指南要点解读第14页糖尿病并发症医疗费用花费巨大在医院治疗病友中约每2名糖尿病患者中就有1名伴有并发症！有并发症患者每年住院次数是无并发症患者2.74倍！有并发症患者每年医疗费用上万元，是无并发症10倍！并发症肾脏病变眼病心血管病神经病变骨骼病变外周神经病变无并发症者每年人均直接医疗费用(元)488062425519849126471090255663726陈兴宝等，中国糖尿病杂志年第11卷第4期P238-41中国二型糖尿病防治指南要点解读第15页循证医学证据—强化治疗降低微血管并发症风险Type2UKPDS8

7%17-21%24-33%-HbA1cRetinopathyNephropathyNeuropathyType1DCCT97%76%54%60%Type2Kumamoto97%69%70%-中国二型糖尿病防治指南要点解读第16页ADVANCE研究：

HbA1c降至6.5%对血管并发症影响主要微血管事件：显著降低主要大血管事件：无显著差异ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.;358(24):2560-72基线HbA1c水平（%）终点HbA1c水平（%）标准组强化组7.27.36.5中国二型糖尿病防治指南要点解读第17页ACCORD和VADT研究结果基线HbA1c（%）终点HbA1c（%）重度低血糖发生率（%/年）心血管死亡百分比（%）强化组标准组强化组标准组强化组标准组ACCORD8.16.47.53.11.02.631.83VADT9.46.98.441.62.11.7TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup.NEnglJMed;358:2545-59VADT研究，adaptedfromADA中国二型糖尿病防治指南要点解读第18页HbA1c从10%降低到9%对减低发生并发症风险

影响要大于从7%降低到6%中国二型糖尿病防治指南要点解读第19页新指南中糖尿病血糖控制标准改变HbA1c控制标准定为<7%,

其主要理由是：1.与IDF新指南保持一致2.多个大型循证医学研究（如UKPDS，DCCT，Kumamoto等）证实

HbA1c降至7%，糖尿病微血管并发症及神经并发症就显著降低（ADA新观点—对新诊疗患者远期能够降低大血管病变），HbA1c深入

降低可能对微血管病变有益处，但低血糖甚至死亡风险增加。3.VADT，ADVANCE，ACCORD在强化血糖控制组死亡风险上存在着

显著异质性，从死亡风险考虑取较安全范围ADA新观点—对新诊疗患者远期能够降低大血管病变，同时考虑到糖尿病治疗需要个体化，指南中尤其强调了在糖尿病早期阶段，胰岛功效相对很好，无严重并发症，病程短，预期寿命长，没有心血管病变，使用无显著造成低血糖药品，以及血糖轻易控制糖尿病患者应尽可能把血糖降低到正常，如HbA1c<6%。中国二型糖尿病防治指南要点解读第20页新版指南修改关键点介绍糖尿病患病率－更新糖尿病诊疗标准－延用1999年WHO标准糖尿病控制目标－新改变治疗－有更新中国上市新型降糖药品进入治疗流程图胰岛素起始及强化治疗选择手术治疗糖尿病抗血小板治疗特殊人群血糖控制中国二型糖尿病防治指南要点解读第21页新型降糖药品在中国上市GLP-1受体激动剂DPP-VI抑制剂长期有效胰岛素类似物中国二型糖尿病防治指南要点解读第22页降糖药品选择和治疗流程图国内已经上市各类降糖药品都列入指南药品安全性和费用依然是选择治疗时关键原因。对上市时间长，经过大型临床试验和循证医学证实有良好安全性，疗效好药品放在优先位置上TZDs类药品，近年来观察到了有明确副作用，如水肿，诱发或加重心力衰竭，骨折等。罗格列酮被严格限制使用对于新上市药品需要时间进行安全性观察，以确保糖尿病患者最大利益中国二型糖尿病防治指南要点解读第23页胰岛素促分泌剂或

-糖苷酶抑制剂二甲双胍二线药品治疗三线药品治疗四线药品治疗胰岛素促分泌剂或

-糖苷酶抑制剂GLP-1受体激动剂生活方式干预一线药品治疗基础胰岛素,或预混胰岛素

基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素主要治疗路径备选治疗路径胰岛素促分泌剂或

-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药品或DPP-IV抑制剂

噻唑烷二酮类药品或DPP-IV抑制剂或生活方式干预

如血糖控制不达标(HbA1c>7.0%)，则进入下一步治疗

或《指南》治疗路径：

中国二型糖尿病防治指南要点解读第24页新版指南修改关键点介绍糖尿病患病率－更新糖尿病诊疗标准－延用1999年WHO标准糖尿病控制目标－新改变治疗－有更新中国上市新型降糖药品进入治疗流程图胰岛素起始及强化治疗选择手术治疗糖尿病抗血小板治疗特殊人群血糖控制中国二型糖尿病防治指南要点解读第25页代谢活性血糖–10–5051015202530–10–5051015202530餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素水平β细胞功效糖尿病病程StolarMW.etal.JManagCarePharm.;14(5)(supplS-b):S2-S19微血管并发症大血管并发症2型糖尿病是一个进展性疾病

外源胰岛素补充和替换是一个必定过程中国二型糖尿病防治指南要点解读第26页2型糖尿病患者ß细胞功效会进行性下降外源胰岛素补充和替换是疾病自然需要020406080100

9

8

7

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5

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3

2

10123456年胰岛功效

(%)确诊糖尿病50%25%糖尿病确诊之前10-15年UKPDS研究结果中国二型糖尿病防治指南要点解读第27页研究证实，伴随糖尿病病程延长

需要使用胰岛素患者逐步增加从UKPDS开始年数(接收氯磺丙脲治疗患者)

需要加用胰岛素患者(%)0102030405060123456UKPDS提醒：在确诊6年后，大约50％以上口服磺脲类药品治疗患者需要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到<6.0mmol/LWrightAetal.DiabetesCare;25:330–336.LusignanSetal.BMCFamilyPractice;6:13.中国二型糖尿病防治指南要点解读第28页面对大量T2DM患者，

中国医生需要有针对性胰岛素治疗方案针对不一样发病机制需采取策略？怎样更有效地改进胰岛素分泌？怎样兼顾餐后和空腹血糖？怎样快速、持久控制血糖达标？需要处理中国二型糖尿病防治指南要点解读第29页胰岛素起始治疗适应症（1）1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替换治疗。2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗基础上，假如血糖依然未到达控制目标，即可开始口服药品和胰岛素联合治疗。普通经过较大剂量各种口服药品联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时，就能够考虑开启胰岛素治疗。

版《中国2型糖尿病防治指南》中国二型糖尿病防治指南要点解读第30页胰岛素起始治疗适应症（2）对新发病并与1型糖尿病判别困难消瘦糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药品。在糖尿病病程中（包含新诊疗2型糖尿病患者），出现无显著诱因体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。依据患者详细情况，可选取基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。中国二型糖尿病防治指南要点解读第31页胰岛素起始治疗《中国糖尿病防治指南》：基础胰岛素是口服降糖药失效时实施口服药联合胰岛素治疗首选取药患者血糖较高时可选取预混胰岛素起始治疗《中国糖尿病防治指南》（讨论稿）：胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌模式，包含基础胰岛素

和餐时胰岛素两部分补充。两种口服药联合治疗控制血糖不达标者可加用每日一次基础胰岛素

或每日1-2次预混胰岛素。中国二型糖尿病防治指南要点解读第32页从到，新《指南》推荐预混胰岛素起始治疗理由我国多数患者合并餐后高血糖，严格控制HbA1c达标，应同时针对空腹和餐后血糖中国二型糖尿病防治指南要点解读第33页Monnier研究：

空腹及餐时血糖共同决定了HbA1c

水平MonnierLetal.DiabetesCare;26:881-885.50%线70%50%45%40%30%30%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%<7.37.3-8.48.5-9.29.3-10.2>10.2HbA1c

范围对HbA1c

贡献(%)空腹血糖餐后血糖中国二型糖尿病防治指南要点解读第34页改进基础高血糖无法降低餐后血糖增幅adaptedfromMonnierLetal.DiabetesCare;26:881-885.100200300正常A1C5%血浆葡萄糖(mg/dL)0800120018000800TimeofDay降低基础血糖:A1C7%治疗前:A1C9%基础+餐时:A1C6%中国二型糖尿病防治指南要点解读第35页WoerleHJ,etal.DiabetesResClinPract.同时控制空腹与餐后血糖

可有更多患者HbA1c

达标到达HbA1c<7%患者百分比（％）单纯控制空腹血糖达标（<5.6mmol/l）同时控制餐后血糖达标（<7.8mmol/l）中国二型糖尿病防治指南要点解读第36页从到，

新《指南》推荐预混胰岛素起始治疗理由预混胰岛素作为起始胰岛素治疗-—有据可循中国二型糖尿病防治指南要点解读第37页中国糖代谢异常以餐后高血糖为主单纯空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖单纯餐后高血糖JWP.Diabetologia,Feb;50(2):286.年~年间随访2666例年纪在20~94岁上海市居民中国二型糖尿病防治指南要点解读第38页口服药不达标患者起始预混胰岛素治疗比继续强化口服药降低HbA1c更显著RaskinP,etal.DiabetesObesMetab;11:27–326.6%7.7%8.58.07.57.06.56.05.55.008.1%7.9%P<0.0001HbA(%)1C基线终点门冬胰岛素30+口服药继续口服药中国二型糖尿病防治指南要点解读第39页与基础胰岛素相比，

预混胰岛素对HbA1c改进更显著0.35P=0.015KalraS,etal.DiabetesResClinPract;88(3):282-8中国二型糖尿病防治指南要点解读第40页预混胰岛素带来更加好血糖控制同时并未显著增加低血糖发生率KalraS,etal.DiabetesResClinPract;88(3):282-8预混胰岛素组

vs基础胰岛素组：低血糖发生风险相同低血糖发生率(次/人/年)P=0.15024686.24.5

预混胰岛素

基础胰岛素中国二型糖尿病防治指南要点解读第41页小结：胰岛素起始治疗口服药不能有效控制血糖时需要尽早起始胰岛素治疗预混胰岛素与基础胰岛素重度低血糖发生风险相同，但总体血糖控制更加好，且不显著增加患者体重在模拟生理性胰岛素分泌和降低低血糖发生危险性方面，胰岛素类似物优于人胰岛素中国二型糖尿病防治指南要点解读第42页胰岛素强化治疗屡次皮下注射在上述胰岛素起始治疗基础上，经过充分剂量调整，如患者血糖水平仍未达标或出现重复低血糖，需深入优化治疗方案。能够采用餐时+基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。连续皮下胰岛素输注（CSII）是胰岛素强化治疗一个形式，更靠近生理性胰岛素分泌模式，在控制血糖方面优于屡次皮下注射且低血糖发生风险小。需要胰岛素泵来实施治疗版《中国2型糖尿病防治指南》中国二型糖尿病防治指南要点解读第43页HeiseTetal.DiabetesCare.;32:1431-33时间（h）诺和锐®30每日三次注射甘精胰岛素QN+谷赖胰岛素TID葡萄糖输注率（mg/kg/min）诺和锐®30每日三次注射与基础-餐时方案有类似药效学作用曲线中国二型糖尿病防治指南要点解读第44页李焱等.中华内分泌代谢杂志.;24:620-622诺和锐®30每日三次注射与

基础-餐时方案有效性和安全性相同中国二型糖尿病防治指南要点解读第45页诺和锐®30每日三次注射更加好降低HbA1c水平HbA1c(%)时间

(weeks)基线Tid:9.6%Bid:9.5%终点

Bid:7.0%Tid:6.7%TidHbA1c改变:2.82%BidHbA1c改变:2.52%诺和锐®30每日二次注射诺和锐®30每日三次注射Yangwenyingetal.DiabetesCare;31:852-856中国二型糖尿病防治指南要点解读第46页诺和锐®30随注射次数增多，

血糖达标率逐步提升Garberetal.DiabetesObesMetab;8:58–66YoshiokaN.etal.Diab.Res.Clin.Pract.EpubbeforeprintYangwenying,etal.DiabetesCare;31:852-856HbA1c＜7%达标率（%）77.0%39.4%0%20%40%60%80%100%70.0%48.5%中国2针3针41.0%21.2%美国1-2-3日本1-2-351.3%65.8%每日一次每日二次每日三次预混胰岛素类似物每日三次注射并不增加低血糖发生风险中国二型糖尿病防治指南要点解读第47页诺和锐®30每日三次注射

并不增加低血糖发生风险

门冬胰岛素

30Bid

N(%)Event门冬胰岛素30TidN(%)Event暴露患者人数160161

重度1(1%)13(2%)5

轻度37(23%)9130(19%)65*不一样治疗方案低血糖危险没有显著性差异Yangwenyingetal.DiabetesCare;31:852-856中国二型糖尿病防治指南要点解读第48页小结：胰岛素强化治疗基础-餐时屡次注射及胰岛素泵是传统有效胰岛素强化治疗方案循证医学证据显示，预混胰岛素类似物每日三次注射其疗效及安全性与基础-餐时屡次注射相同诺和锐®30每日三次注射可有效降低HbA1c

水平，同时并未增加低血糖风险，是一个简单胰岛素强化治疗方案中国二型糖尿病防治指南要点解读第49页特殊情况下胰岛素应用

■初诊糖尿病患者高血糖：对于血糖较高（HbA1c≥9%）初发2型糖尿病患者，因为口服药品极难使血糖得到满意控制，而高血糖毒性快速缓解能够部分减轻胰岛素抵抗和逆转β细胞功效，故新诊疗2型糖尿病伴有显著高血糖时能够使用胰岛素强化治疗。方案能够选择各种胰岛素强化治疗方案，如屡次皮下注射、胰岛素泵注射等。应注意加强血糖监测，及时调整胰岛素剂量，使各点血糖在最短时间靠近正常，同时尽可能降低低血糖发生。

中国二型糖尿病防治指南要点解读第50页新版指南修改关键点介绍糖尿病患病率－更新糖尿病诊疗标准－延用1999年WHO标准糖尿病控制目标－新改变治疗－有更新中国上市新型降糖药品进入治疗流程图胰岛素起始及强化治疗选择手术治疗糖尿病抗血小板治疗特殊人群血糖控制中国二型糖尿病防治指南要点解读第51页2型糖尿病手术治疗中国二型糖尿病防治指南要点解读第52页手术治疗对肥胖2型糖尿病手术治疗含有良好疗效，甚至超出了各种药品当前我国也已经开展这方面治疗，增加这一章节主要目标是在选择手术治疗时要考虑问题，权衡利弊，掌握好适应症，防止手术扩大化中国二型糖尿病防治指南要点解读第53页新版指南修改关键点介绍糖尿病患病率－更新糖尿病诊疗标准－延用1999年WHO标准糖尿病控制目标－新改变治疗－有更新中国上市新型降糖药品进入治疗流程图胰岛素起始及强化治疗选择手术治疗糖尿病抗血小板治疗特殊人群血糖控制中国二型糖尿病防治指南要点解读第54页整体心血管评定是选择阿司匹林基础中国二型糖尿病防治指南要点解读第55页新版指南修改关键点介绍糖尿病患病率－更新糖尿病诊疗标准－延用1999年WHO标准糖尿病控制目标－新改变治疗－有更新中国上市新型降糖药品进入治疗流程图胰岛素起始及强化治疗选择手术治疗糖尿病抗血小板治疗特殊人群血糖控制中国二型糖尿病防治指南要点解读第56页妊娠糖尿病血糖控制中国二型糖尿病防治指南要点解读第57页儿童及青