骨科腰椎管狭窄症诊疗指南

骨科腰椎管狭窄症诊疗指南

骨科腰椎管狭窄症诊疗指南腰椎管狭窄症是指腰椎管因骨性或纤维性增生或移位导致一个或多个平面管腔压迫脊髓或神经根而而产生的临床症状。病因其病因主要分为四类：一.发育性椎管狭窄。1.先天性小椎管。患者先天性短椎弓根内聚以致椎管矢状径（椎管前后的宽度）及横径（椎管左右的宽度）变小，但年幼的时候没有症状，随着发育过程椎管和其内容物逐渐不相适应，才会出现腰椎管狭窄的症状。2.先天性椎弓峡部不连及滑脱。由于椎体间不同程度的滑移使椎管在平面上变窄，同时存在的椎弓峡部软骨和纤维组织增生压迫神经根，一般均在发育后期或中年后合并脊椎退行性变时才出现针状。3.先天性脊柱裂。脊柱裂处瘢痕组织增生及粘连造成对硬膜囊和神经根的牵拉，刺激和压迫。二.骨病和创伤：畸形性骨炎及脊柱结核以及化脓性感染肿瘤/腰间盘突出/创伤等均可引起椎管狭窄，但这类疾病本身是明确的独立性疾病，椎管狭窄只是其病理表现的一部分。三.退行性变椎管狭窄：退行性变椎管狭窄是椎管狭窄最常见的原因。人到中年以后，脊柱逐渐发生退行性变，退行性变发生的迟早和程度与个体的体质/职业/劳动强度创伤有关。退行性变一般发生于椎间盘，表现为髓核组织的含水量减少，椎间隙变窄，其原有的弹性减退，不能将其承受的压力均匀地向四周传播。椎间隙狭窄和生物力学改变可引起椎小关节的紊乱，从而续发椎管及纤维结构的肥大/增生性退行性变，引起椎管狭窄。四.医源性椎管狭窄：包括：手术创伤及出血引起的椎管内瘢痕组织增生及粘连：手术破坏了脊柱的稳定性，引起脊椎滑移：手术破坏了脊柱的生物力学，从而引起创伤性骨/纤维结构的改变：临床上还可以见到经过反复推拿治疗的患者，椎管内有明显的粘连及骨与纤维增生，导致椎管狭窄的患者。临床表现1.间歇性跛行：病人直立或行走时，下肢发生逐渐加重的疼痛、麻木、沉重感、乏力等不同的感觉，以致于不得不改变姿势或停止行走，蹲下或休息片刻后症状可减轻或消失，继续站立或行走，症状再次出现而被迫再次休息。因反复行走与休息，其行走的距离则逐渐缩短。在爬山、骑自行车时，可不出现间歇性跛行。2.下腰痛：大多数腰椎管狭窄症患者都有下腰痛的病史或伴有下腰痛。疼痛一般比较轻微，卧床休息则减轻或消失，腰前屈不受限制，后伸活动往往受限。3.神经根受压或刺激引起的症状和体征包括间歇性跛行和持续性放射性神经根症状，如酸痛、麻痛、胀痛和窜痛。疼痛的程度因人而异，症状部位与受压的神经根有关。相应的神经根性分布区可能出现针刺觉减弱、痛觉异常、肌肉力量减弱和腱反射异常。4.腰椎管狭窄症可能导致马尾神经受压，出现马鞍区症状和体征以及括约肌症状。严重情况下，可能出现大小便和性生活障碍症状。辅助检查】1.X线平片：发育性或混合性椎管狭窄者主要表现为椎管矢状径小，椎板、关节突和椎弓根异常肥厚，两侧小关节移向中线，椎板间隙窄。退变者有明显的骨增生。侧位片可测量椎管矢状径（见图2），14mm以下为椎管狭窄，14～16mm为相对狭窄，在附加因素下可出现症状。也可用椎管与椎体的比值来判定是否狭窄。2.CT和MRI检查：CT检查可显示椎管和根管断面形态，但不易了解狭窄全貌。CTM除了可以了解骨性结构外，还可以明确硬膜囊受压情况。MRI检查更能显示腰椎椎管的全貌，目前大多数骨科医师已将其作为常规检查。3.椎管造影：常在腰2、3椎间隙穿刺注药造影，此时可出现尖形中断、梳状中断和蜂腰状改变。基本上可以了解狭窄全貌（见图3）。由于本检查属于侵入式，目前已少用。诊断】根据病史、临床表现和辅助检查，可以明确诊断。鉴别诊断】1.血管源性跛行：患者症状不受姿势影响，甚至无法耐受行走或骑车。通常一侧下肢的症状更加严重，有时会伴有一侧下肢发凉的症状。体格检查会发现股动脉血管杂音或者外周动脉搏动减弱。血管超声或其他血管检查可以发现异常。有时两种疾病的鉴别很困难，特别是二者并存的时候需要请血管外科医生会诊。2.脊柱结核、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等也会引起腰腿痛。如果发现症状不是典型的腰椎管狭窄症状，需要进一步的影像学检查甚至抽血化验来鉴别。3.肿瘤性病变。肿瘤可能在早期没有任何症状。当肿瘤突破椎体并侵犯临近的软组织、神经和脊髓，或者导致椎体病理性骨折和脊柱不稳定时，就会出现以腰背痛和腿痛为主的症状。肿瘤引起的腰痛通常异常剧烈，难以忍受，卧床休息和改变体位常常不能缓解，逐步加重，尤其在夜间更加疼痛，难以入睡。肿瘤还可能伴随全身消瘦、体重短期内明显下降、食欲差、疲乏等全身表现。通过X线、CT、MRI、同位素骨扫描等检查，多数患者可以明确诊断。脊柱骨折病史或近期外伤史的患者，特别是绝经后女性，轻微的外伤就可能导致骨折，出现腰腿痛需要警惕。出现骨折后遗症或新鲜骨折也需要引起重视。治疗方面，腰椎椎管狭窄症的非手术疗法包括腰背肌锻炼、腰部保护、理疗、药物外敷等。药物疗法目前尚无特效药物，大多选用具有活血化淤功能的丹参类药物，如复方丹参注射液等。手术疗法适用于非手术疗法无效、经常发作者、根性症状较明显者。术式选择包括黄韧带切除术、椎管扩大减压术、侧隐窝狭窄者的扩大开窗或半椎板入路、单纯小关节变异、肥大者的切除、合并椎间盘突(脱)出症者的摘除、硬膜囊增厚、纤维变、搏动消失甚至变形者的切开检查和行松解术，以及伴有椎节不稳定者的椎体间融合术或椎弓根固定术。手术适应证包括发育性腰椎椎管狭窄症和继发性腰椎椎管狭窄症。对于腰椎椎管狭窄症患者和腰椎椎管内肿瘤患者等，可以同时进行手术。麻醉方式可以采用全身麻醉、局部麻醉或其他麻醉方式。手术体位方便的是俯卧位，但也有患者惯于侧卧位。手术步骤包括：切口、暴露椎板、暴露椎管和后路减压。切口一般位于腰4～骶1段，因此切口范围多取该段正中纵形切口。暴露椎板和常规相同。椎管狭窄症(发育性)者的椎管与一般椎管不同，易出现某些情况，因此在操作时应注意以下特点：黄韧带较厚，内陷，且内壁多与硬膜囊相贴在一起，或有粘连。因此，在切开及切除时应小心，切勿过深而伤及硬膜囊或马尾神经。椎板不仅较厚，而且两侧椎板之间所构成的夹角较小。因此，应采用头部较狭的长柄咬骨钳，在操作时尽量与椎板保持垂直状。对于突至椎管内的小关节部分应将其切除，其余部分则应尽量保留。严重发育性狭窄者的管径仅为正常人的1/2或2/5，不仅硬膜外脂肪消失，且硬膜囊可被束成细条状，并于小关节处形成蜂腰状外观。因此，作者主张采取保留小关节完整的椎管扩大减压术。手术完毕后，应冲洗创口，彻底止血，裸露的硬膜囊及神经根可取薄片脂肪覆盖，并置负压引流管，以减少粘连。术后处理包括：冲洗创口，彻底止血，裸露的硬膜囊及神经根可取薄片脂肪覆盖，并置负压引流管，以减少粘连。在恢复期中，应加强腰背肌及腹肌锻炼，并防止外伤。一般情况下不建议进行椎板切除处的植骨融合术，因为这可能会导致继发性椎管狭窄症，其后果比原发性更为复杂，应尽量避免。对于严重且多节段狭窄的患者，有人尝试将几节椎板自狭窄部整块切下，将内板切除后再盖上，从理论上讲，这既可以扩大椎管完成减压，又可以保留椎板及保护硬膜囊，并可减少瘢痕压迫。但是，这种手术技术要求较高，需要临床实践丰富者操作，否则反而会形成压迫。椎管狭窄症患者的椎板厚度可能达到1cm或更多，硬膜囊与椎板间无保留间隙，甚至有粘连，切除不易。不允许将椎板咬骨钳插至椎板下方，此时操作务必小心，手术应绝对保证硬膜囊及神经不受损伤。并发症及处理】1.感染：是较为严重的合并症，尤其是椎间隙感染给病人带来的痛苦很大，恢复时间长。一般感染率为14%左右，主要表现是原有的神经痛和腰腿痛症状消失5～14天后发生剧烈的腰痛，伴臀部或下腹部抽痛和肌肉痉挛，不能翻身，痛苦很大。2.血管损伤：椎管狭窄手术时，血管损伤主要发生在经后路手术摘除椎间盘时造成。若经前路腹膜内或腹膜外摘取椎间盘时，由于暴露腹主动脉和下腔静脉或髂总动静脉，反而不易误伤这些大血管。血管损伤的原因多系用垂体钳过深地向前方摘除椎间盘组织，结果组织钳穿过前侧纤维环，钳夹大血管后造成血管撕裂伤。3.神经损伤：椎管狭窄时受压神经根本身即因椎间盘组织的压迫髓核物质的化学而充血、水肿、粘连等呈不同程度的神经损伤。因此，在手术后可能会有神经症状较前加重的可能。有的则是因手术操作而引起的神经损伤。神经损伤可分为：硬膜外单根或多根神经损伤、硬膜内马尾神经或神经根损伤、麻醉药物损伤。4.脏器损伤：腰椎间盘摘除时，单纯脏器损伤较少见，几乎均是血管损伤时伴有其他脏器损伤，如输尿管、膀胱、回肠、阑尾等。5.腰椎不稳：在进行椎管狭窄术后，一部分病人中坐骨神经痛消失，而腰痛持续存在。其中一些原因是由于腰椎不稳，表现在腰椎前屈时出现异常活动。因此，对于腰痛症状严重的，在功能性运动腰椎摄片时有明显脊柱异常活动的患者，应进行脊柱融合术解决脊柱不稳定所致的腰痛。脑脊液瘘或脊膜假性囊肿，通常是由于硬膜内手术时硬膜缝合不严或切口处未缝合，而用明胶海绵覆盖硬膜切口处导致的。脑脊液瘘通常在手术后3-4天发生，除了应用大剂量抗菌素和保持切口敷料干净外，还需要进行加压包扎措施，即在更换敷料后，用宽胶布加压固定切口周围和中央约2-3天，然后停止。脊膜假性囊肿通常在手术后几个月内出现腰腿痛，手术部位或腰骶部会出现球形囊样物与硬膜粘连肿物。囊壁薄而发亮，呈粉红色，肿物边缘增厚，有微孔，与椎管由硬膜下腔相通。压迫囊样肿物可能引起坐骨神经痛。如果发现脊膜囊样肿物，应防止破裂引起蛛网膜下腔感染，并进行硬膜修补术。术后需要卧床头低足高位7-8天，等待硬膜修补处愈合，手术效果良好。入院标准包括影像学检查显示腰椎侧凸、椎间隙变窄或其他异常以及椎间盘突出压迫硬膜囊或神经根并产生临床症状或体征。手术指征明确，包括下肢疼痛、无力或伴有马尾神经损害，以及经过严格保守治疗无明显效果或症状逐渐加重，影响日常生活质量。特殊危重指征包括疼痛剧烈，VAS评分大于7分，夜间不能入眠，下肢肌力减弱，影响行走。会诊标准包括营养风险正式筛查得分大于3分，需要营养师会诊；barthel指数评分小于70分，需要康复科医师会诊。在谈话中，需要介绍诊断及其依据、保守治疗和手术治疗的选择、各种手术方法的适应症和选择根据、围手术期宣教、各种治疗方案的效果以及不遵从治疗方案可能导致的后果、疼痛管理、手术并发症（包括6项）、术后注意事项以及根据不同术式强调卧床时间的必要性、术后康复锻炼的方法。出院标准包括体温正常、下肢感觉及肌力较术前改善或症状未进展加重、腰腿痛症状改善、手术切口无红肿热痛以及分泌物等异常表现，